急性百草枯中毒的診治

急性百草枯中毒匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)急性百草枯中毒概述百草枯（paraquat，PQ）又名克蕪蹤（gramoxone），為聯(lián)吡啶雜環(huán)化合物，是一種全球使用的高效能非選擇性接觸型除草劑，于1882年合成，1962年生產(chǎn)用作農(nóng)業(yè)除草劑，1984年進(jìn)入中國。PQ噴灑后迅速起效，進(jìn)入土壤迅速失活，對(duì)人、畜有很強(qiáng)毒性作用。急性PQ中毒（acuteparaquatpoisoning）是指口服后突出表現(xiàn)為進(jìn)行性彌漫性肺纖維化，最終死于呼吸衰竭和/或MODS，病死率高達(dá)90%～100%。急性百草枯中毒概述PQ有二氯化物和二硫酸甲酯鹽兩種，純品呈白色結(jié)晶，易溶于水，在酸或中性溶液中穩(wěn)定。我國市售的多為20%的藍(lán)色溶液。該品無特效解毒藥，歐美等20多個(gè)國家已禁止或嚴(yán)格限制使用百草枯。2012年4月，我國農(nóng)業(yè)部等頒布第1745號(hào)公告，自2014年7月1日起，撤銷PQ水劑登記和生產(chǎn)許可，2016年7月1日起全面停止PQ水劑在國內(nèi)的銷售和使用。近年來，百草枯中毒患者數(shù)量明顯減少。由于存在敵草快、草甘膦等除草劑與百草枯混配和被百草枯替換等現(xiàn)象，仍時(shí)有百草枯中毒病例出現(xiàn)。因此，百草枯中毒診治仍不能忽視。急性百草枯中毒病因和發(fā)病機(jī)制常為口服自殺或誤服中毒。成年人口服致死量為2～6g。也可經(jīng)皮膚、呼吸道吸收及靜脈注射中毒?？诜Q，接觸部位會(huì)出現(xiàn)腐蝕性損傷，吸收后迅速分布到全身組織器官，0.5～4小時(shí)血濃度達(dá)高峰，很少與血漿蛋白結(jié)合。肺組織（含量為血液的10倍或數(shù)十倍）及骨骼肌濃度最高。急性百草枯中毒病因和發(fā)病機(jī)制PQ在人體內(nèi)很少降解，24小時(shí)后50%～70%以原形經(jīng)腎排出，約30%隨糞便排出，也可經(jīng)乳汁排出。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，靜脈注射PQ6小時(shí)后，80%～90%經(jīng)腎排出，24小時(shí)后幾乎完全排出。PQ還可透過血腦屏障引起腦損傷。PQ中毒機(jī)制尚不完全清楚，主要參與體內(nèi)細(xì)胞氧化還原反應(yīng)，形成大量氧自由基及過氧化物，引起組織細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致MODS或死亡。過氧化物損傷Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，肺泡表面活性物質(zhì)生成減少。由于肺組織對(duì)PQ的主動(dòng)攝取和蓄積特性，故肺損傷破壞嚴(yán)重，服毒者4～15天漸進(jìn)性出現(xiàn)不可逆性肺纖維化和呼吸衰竭，最終死于頑固性低氧血癥。有人稱為PQ肺（paraquatlung）。急性百草枯中毒病理PQ肺基本病變?yōu)樵鲋承约?xì)支氣管炎和肺泡炎。1周內(nèi)死亡者，肺泡細(xì)胞充血、腫脹、變性和壞死，肺泡間隔斷裂及融合，出現(xiàn)肺水腫、透明膜形成，肺重量增加；1周以上死亡者，肺間質(zhì)細(xì)胞增生、肺間質(zhì)增厚和肺纖維化。肺纖維化多發(fā)生在中毒后5～9天，2～3周達(dá)高峰。也可見腎小管、肝小葉中央細(xì)胞壞死、心肌炎性變及腎上腺皮質(zhì)壞死等。急性百草枯中毒臨床表現(xiàn)中毒患者表現(xiàn)與毒物攝入途徑、量、速度及身體基礎(chǔ)健康狀態(tài)有關(guān)。（一）?局部損傷接觸部位皮膚遲發(fā)出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛、潰瘍和壞死?？诜卸菊?，口腔、食管黏膜灼傷及潰爛。毒物污染眼部時(shí)，可灼傷結(jié)膜或角膜。吸入者可出現(xiàn)鼻出血。急性百草枯中毒臨床表現(xiàn)（二）?系統(tǒng)損傷1.呼吸系統(tǒng)吞入PQ后主要損傷肺，2～4天逐漸出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促（可因代謝性酸中毒、誤吸或急性肺泡炎所致）及肺水腫，也可發(fā)生縱隔氣腫和氣胸。肺損傷者多于2～3周死于彌漫性肺纖維化所致的呼吸衰竭。大量口服者24小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺水腫、肺出血，數(shù)天內(nèi)死于ARDS。中毒后迅速出現(xiàn)發(fā)紺和昏迷者，死亡較快。急性百草枯中毒臨床表現(xiàn)（二）?系統(tǒng)損傷2.消化系統(tǒng)服毒后胸骨后燒灼感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胃腸道穿孔和出血。1～3天出現(xiàn)肝損傷和肝壞死。急性百草枯中毒臨床表現(xiàn)（二）?系統(tǒng)損傷3.其他還可出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、中毒性心肌炎癥狀；頭暈、頭痛、抽搐或昏迷；PQ吸收后24小時(shí)發(fā)生腎損害，表現(xiàn)血尿、蛋白尿或急性腎衰竭；也可出現(xiàn)溶血性貧血或DIC、休克。MODS者常于數(shù)天內(nèi)死亡。急性百草枯中毒臨床表現(xiàn)（三）?臨床分型

根據(jù)服毒量分型如下。1.輕型攝入量＜20mg/kg，除胃腸道癥狀，其他癥狀不明顯，多數(shù)患者能完全恢復(fù)。2.中-重型攝入量20～40mg/kg，除胃腸道癥狀可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，1～4天出現(xiàn)腎、肝損傷，數(shù)日至2周出現(xiàn)肺損傷，多在2～3周死于呼吸衰竭。3.暴發(fā)型攝入量＞40mg/kg，有嚴(yán)重胃腸道癥狀，1～4天死于多器官功能衰竭（MOF）。急性百草枯中毒實(shí)驗(yàn)室檢查1.毒物測(cè)定疑為PQ中毒時(shí)，取患者胃液或血標(biāo)本檢測(cè)PQ。血PQ濃度≥30mg/L，預(yù)后不良。服毒6小時(shí)后，尿液可測(cè)出PQ。急性百草枯中毒實(shí)驗(yàn)室檢查2.影像學(xué)檢查肺X線或CT檢查可協(xié)助診斷。早期呈下肺野散在細(xì)斑點(diǎn)狀陰影，可迅速發(fā)展為肺水腫樣改變。急性百草枯中毒診斷根據(jù)患者毒物接觸史、肺損傷的突出表現(xiàn)及毒物測(cè)定診斷急性百草枯中毒治療目前，對(duì)PQ中毒患者尚無特效解毒藥。（一）?復(fù)蘇（二）?減少毒物吸收（三）?增加毒物排出（四）?其他治療急性百草枯中毒治療（一）?復(fù)蘇1.保持氣道通暢監(jiān)測(cè)血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)?。輕、中度低氧血癥不宜常規(guī)供氧，吸氧會(huì)加速氧自由基形成，增強(qiáng)PQ毒性，提高病死率。PaO2＜40mmHg或出現(xiàn)ARDS時(shí)，可吸氧（吸入氣氧濃度＞21%），維持PaO2≥70mmHg。嚴(yán)重呼吸衰竭患者，機(jī)械通氣治療效果也不理想。急性百草枯中毒治療（一）?復(fù)蘇2.低血壓常為血容量不足所致，應(yīng)快速靜脈補(bǔ)液恢復(fù)有效血容量。急性百草枯中毒治療（一）?復(fù)蘇3.器官功能支持上消化道出血者，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制藥，如奧美拉唑（omeprazole）、蘭索拉唑（lansoprazole）或泮托拉唑（pantoprazole）；出現(xiàn)癥狀性急性腎衰竭者，可考慮血液透析。急性百草枯中毒治療（二）?減少毒物吸收1.清除毒物污染即刻脫去PQ污染的衣物，用肥皂水沖洗污染皮膚；口服者，用復(fù)方硼砂漱口液或氯己定漱口；眼污染者，用2%～4%碳酸氫鈉溶液沖洗15分鐘，繼而生理鹽水沖洗。急性百草枯中毒治療（二）?減少毒物吸收2.催吐、洗胃、吸附口服中毒者，立即刺激咽喉部催吐；用溫清水或堿性液體（如肥皂水），每次＜300ml低壓反復(fù)洗胃，直至洗出液無色無味。洗胃最好在服毒1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。胃排空障礙或攝入量大者，超過6小時(shí)也可以洗胃；洗胃后可給予胃動(dòng)力藥（多潘立酮、莫沙必利）促進(jìn)排泄。急性百草枯中毒治療（二）?減少毒物吸收3.吸附與導(dǎo)瀉洗胃后，及時(shí)給予吸附和導(dǎo)瀉。15%的白陶土溶液（成人1000ml，兒童15ml/kg）或活性炭（成人100g，兒童2g/kg）口服吸附。也可用蒙脫石散6g用50ml水混勻口服，每2～3小時(shí)一次。每次服用蒙脫石散30～60分鐘后序貫口服20%甘露醇100～250ml導(dǎo)瀉，反復(fù)多次。導(dǎo)瀉藥除20%甘露醇，還有硫酸鎂、硫酸鈉、番瀉葉（10～15g加200ml開水浸泡后涼服）和大黃。急性百草枯中毒治療（三）?增加毒物排出1.強(qiáng)化利尿積極充分靜脈補(bǔ)液后，應(yīng)用呋塞米維持尿量在200ml/h。2.血液凈化應(yīng)盡早（2～4小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行，首先選用血液灌流，其PQ清除率為血液透析的5～7倍。急性百草枯中毒治療（四）?其他治療1.免疫抑制藥早期靜脈應(yīng)用大劑量甲潑尼龍、地塞米松和/或環(huán)磷酰胺。急性百草枯中毒治療（四）?其他治療2.抗氧化劑（antioxidant）如應(yīng)用大劑量維生素C或維生素E、超氧化物歧化酶（superoxidedismutase，SOD）、乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）、還原型谷胱甘肽、烏司他丁（ulilnastatin）或依達(dá)拉奉（edaravone）等。大劑量氨溴索也能直接清除體內(nèi)自由基，減輕百草枯急性肺損傷作用，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成。急性百草枯中毒治療（四）?其他治療3.抗纖維化藥吡非尼酮（pirfenidone）抑制成纖維細(xì)胞生物活性和膠原合成，防止、逆轉(zhuǎn)纖維化及瘢痕形成。4.PQ競爭劑普萘洛爾（10～20mg，口服，3次/日）可促使與肺組織結(jié)合的PQ釋放。小劑量左旋多巴能競爭性抑制PQ通過血腦屏障。急性百草枯中毒治療（五）?中藥治療貫葉連翹提取物有抗脂質(zhì)過氧化作用。當(dāng)歸、川芎提