E.3-施工常用表格

PAGE6E.3。2監(jiān)理機(jī)構(gòu)用表目錄序號(hào)表格名稱表格類型表格編號(hào)1進(jìn)場(chǎng)通知JL01監(jiān)理［]進(jìn)場(chǎng)號(hào)2合同項(xiàng)目開(kāi)工令JL02監(jiān)理［］合開(kāi)工號(hào)3分部工程開(kāi)工通知JL03監(jiān)理[]分開(kāi)工號(hào)4工程預(yù)付款付款證書(shū)JL04監(jiān)理［］工預(yù)付號(hào)5批復(fù)表JL05監(jiān)理[]批復(fù)號(hào)6監(jiān)理通知JL06監(jiān)理[］通知號(hào)7監(jiān)理報(bào)告JL07監(jiān)理［]報(bào)告號(hào)8計(jì)日工工作通知JL08監(jiān)理［］計(jì)通號(hào)9工地現(xiàn)場(chǎng)書(shū)面指示JL09監(jiān)理[]現(xiàn)指號(hào)10警告通知JL10監(jiān)理[]警告號(hào)11整改通知JL11監(jiān)理[］整改號(hào)12新增或緊急工程通知JL12監(jiān)理［]工通號(hào)13變更指示JL13監(jiān)理［］變指號(hào)14變更通知JL14監(jiān)理[］變通號(hào)15暫停施工通知JL15監(jiān)理［]停工號(hào)16復(fù)工通知JL16監(jiān)理[]復(fù)工號(hào)17費(fèi)用索賠簽證單JL17監(jiān)理［]索賠號(hào)18工程價(jià)款月付款證書(shū)JL18監(jiān)理[]月付號(hào)19月支付審核匯總表JL18附表1監(jiān)理［］月總號(hào)20合同解除后付款證書(shū)JL19監(jiān)理[］解付號(hào)21完工/最終付款證書(shū)JL20監(jiān)理［]付證號(hào)22工程移交通知JL21監(jiān)理[］移交號(hào)23工程移交證書(shū)JL22監(jiān)理［］移證號(hào)24保留金付款證書(shū)JL23監(jiān)理［］保付號(hào)25保修責(zé)任終止證書(shū)JL24監(jiān)理[］責(zé)終號(hào)26設(shè)計(jì)文件簽收表JL25監(jiān)理［］設(shè)收號(hào)27施工設(shè)計(jì)圖紙核查意見(jiàn)單JL26監(jiān)理［]圖核號(hào)28施工設(shè)計(jì)圖紙簽發(fā)表JL27監(jiān)理[］圖發(fā)號(hào)29工程項(xiàng)目劃分報(bào)審表JL28監(jiān)理[］項(xiàng)分號(hào)30監(jiān)理月報(bào)JL29監(jiān)理［]月報(bào)號(hào)31完成工程量月統(tǒng)計(jì)表JL29附表1監(jiān)理[］量統(tǒng)月號(hào)32工程質(zhì)量檢驗(yàn)月報(bào)表JL29附表2監(jiān)理[］質(zhì)檢月號(hào)33監(jiān)理抽驗(yàn)結(jié)果月匯總表JL29附表3監(jiān)理［]抽驗(yàn)月號(hào)34工程變更月報(bào)表JL29附表4監(jiān)理［]變報(bào)月號(hào)35監(jiān)理抽驗(yàn)取樣樣品登記表JL30監(jiān)理［］樣品號(hào)36監(jiān)理抽驗(yàn)試驗(yàn)登記表JL31監(jiān)理［］試記號(hào)37監(jiān)理檢驗(yàn)試驗(yàn)報(bào)告單JL32監(jiān)理[]驗(yàn)報(bào)號(hào)38旁站監(jiān)理值班記錄JL33監(jiān)理［］旁站號(hào)39監(jiān)理巡視記錄JL34監(jiān)理[]巡視號(hào)40監(jiān)理日記JL35監(jiān)理[］日記號(hào)41監(jiān)理日志JL36監(jiān)理[]日志號(hào)42監(jiān)理機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)簽單JL37監(jiān)理[］內(nèi)簽號(hào)43監(jiān)理發(fā)文登記表JL38監(jiān)理［］監(jiān)發(fā)號(hào)44監(jiān)理收文登記表JL39監(jiān)理［]監(jiān)收號(hào)45會(huì)議紀(jì)要JL40監(jiān)理［］紀(jì)要號(hào)46監(jiān)理機(jī)構(gòu)聯(lián)系單JL41監(jiān)理[］聯(lián)系號(hào)47監(jiān)理機(jī)構(gòu)備忘錄JL42監(jiān)理［]備忘號(hào)JL01進(jìn)場(chǎng)通知（監(jiān)理［2006]進(jìn)場(chǎng)00號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：致：根據(jù)施工合同約定，現(xiàn)簽發(fā)觀音壩堤工程進(jìn)場(chǎng)通知。你方在接到該通知后，應(yīng)及時(shí)調(diào)遣人員和施工設(shè)備、材料進(jìn)場(chǎng)，完成各項(xiàng)施工準(zhǔn)備工作。之后，盡快提交《合同項(xiàng)目開(kāi)工申請(qǐng)表》該工程的開(kāi)工日期為200年月日。視施工合同雙方的施工準(zhǔn)備情況，監(jiān)理機(jī)構(gòu)另行簽發(fā)工程開(kāi)工令。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司觀音壩監(jiān)理部總監(jiān)理工程師:日期:200年月日今已收到南充精良工程監(jiān)理有限責(zé)任公司觀音壩工程監(jiān)理部簽發(fā)的進(jìn)場(chǎng)通知。承包人:簽收人：日期:年月日說(shuō)明:本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、設(shè)計(jì)代表各1份。

JL02合同項(xiàng)目開(kāi)工令（監(jiān)理［2007]合開(kāi)工01號(hào)）合同名稱:蓬溪縣蓬發(fā)湖水庫(kù)樞紐工程施工監(jiān)理合同編號(hào)：［］年監(jiān)字(）號(hào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：四川寶梵蓬發(fā)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展有限公司你方于2007年月日?qǐng)?bào)送的溪縣蓬發(fā)湖水庫(kù)樞紐工程項(xiàng)目開(kāi)工申請(qǐng)（承包［2007］合開(kāi)工號(hào))，通過(guò)審核，目前⑴、你方仍缺施工組織設(shè)計(jì);⑵你方所報(bào)1+580-2+290原始地面測(cè)量成果因該段原始地面已破壞，無(wú)法對(duì)你方所報(bào)測(cè)量成果進(jìn)行復(fù)核；你方可從即日起，安排開(kāi)工，但所缺的資料必須盡快提交監(jiān)理。本開(kāi)工令確定此合同的實(shí)際開(kāi)工日期為2006年3月19日。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日今已收到合同項(xiàng)目的開(kāi)工令.承包人：(全稱及蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名）日期：年月日今已收到合同項(xiàng)目的開(kāi)工令。發(fā)包人：(全稱及蓋章）負(fù)責(zé)人：（簽名）日期：年月日說(shuō)明：本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、設(shè)計(jì)代表各1份.JL03分部工程開(kāi)工通知（監(jiān)理［2009]分開(kāi)工02號(hào)）合同名稱:合同編號(hào)：致：重慶市萬(wàn)州水電建筑工程有限公司你方2009年10月5日?qǐng)?bào)送的左壩肩防滲分部工程（編碼為：)開(kāi)工申請(qǐng)表（承包［2009］分開(kāi)工02號(hào)）已經(jīng)通過(guò)審查。此開(kāi)工通知確定該分部工程的開(kāi)工日期為2009年10月9日.附注：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：日期：年月日今已收到分部工程（編碼為：）的開(kāi)工通知。承包人：項(xiàng)目經(jīng)理:日期:年月日說(shuō)明:本表一式3份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、設(shè)計(jì)代表各1份。

JL04工程預(yù)付款支付證書(shū)（監(jiān)理[］工預(yù)付號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu):致：(發(fā)包人)經(jīng)審查,承包人提供的預(yù)付款擔(dān)保符合合同約定，并已獲得你方認(rèn)可，具備預(yù)付款支付條件。根據(jù)施工合同，你方應(yīng)向承包人支付第次(大寫(xiě)）萬(wàn)元(小寫(xiě)萬(wàn)元）的工程預(yù)付款。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：(簽名)日期:年月日發(fā)包人審批意見(jiàn)：發(fā)包人：（全稱及蓋章)負(fù)責(zé)人：(簽名）日期：年月日說(shuō)明：本證書(shū)一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，經(jīng)審批后承包人2份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。

JL05批復(fù)表（監(jiān)理［]批復(fù)號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：承包人報(bào)送文號(hào)：報(bào)送時(shí)間:年月日.報(bào)送內(nèi)容:致:（承包人)你方于年月日?qǐng)?bào)送的（文號(hào)）,經(jīng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核，批復(fù)意見(jiàn)如下：附件:監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：（簽名)日期:年月日今已收到關(guān)于(文號(hào)）的批復(fù)。承包人：（全稱及蓋章）簽收人：（簽名）日期：年月日說(shuō)明：1、本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě),承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。2、一般事件，由監(jiān)理工程師辦理，重要通知由總監(jiān)理工程師簽發(fā)。3、本通知單可用于對(duì)承包人的申請(qǐng)、報(bào)告的批示。

JL06監(jiān)理通知（監(jiān)理[]通知號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致:事由：下發(fā)通知內(nèi)容：要求在工程實(shí)施中嚴(yán)防執(zhí)行該工程監(jiān)理實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。特此通知。附件：監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：(簽名）日期：年月日承包人：（全稱及蓋章）簽收人：(簽名)日期：年月日說(shuō)明:1、本通知一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份.2、一般通知，由監(jiān)理工程師辦理，重要通知由總監(jiān)理工程師簽發(fā).3、本通知單可用于對(duì)承包人的申請(qǐng)、報(bào)告的批示、指示.

JL07監(jiān)理報(bào)告(監(jiān)理[］報(bào)告號(hào)）合同名稱:合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：（發(fā)包人）報(bào)告內(nèi)容：監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日致:南充精良工程監(jiān)理有限責(zé)任公司本報(bào)告內(nèi)容經(jīng)我方研究后，答復(fù)如下：□同意監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)□不同意監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（原因詳見(jiàn)附件）指令（見(jiàn)附件）附件:1、不同意原因及建議2、指令意見(jiàn)發(fā)包人：（全稱及蓋章）負(fù)責(zé)人:(簽名)日期:年月日說(shuō)明：1、本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，發(fā)包人批復(fù)后留1份，退回監(jiān)理機(jī)構(gòu)2份。2、本表可用于監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)為需報(bào)請(qǐng)發(fā)包人批示的各項(xiàng)事宜。

JL08計(jì)日工工作通知（監(jiān)理[]計(jì)通號(hào))合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：(承包人）現(xiàn)決定對(duì)下列工作按計(jì)日工予以安排，請(qǐng)據(jù)以執(zhí)行。序號(hào)工作項(xiàng)目或內(nèi)容計(jì)劃工作時(shí)間計(jì)價(jià)及付款方式備注附件：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日我方將按通知執(zhí)行。承包人:（全稱及蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名）日期：年月日說(shuō)明:1、本表一式份,由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，承包人2份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。2、計(jì)價(jià)及付款方式包括：按合同計(jì)日工單價(jià)支付；另行報(bào)價(jià)，經(jīng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核并報(bào)請(qǐng)發(fā)包人核準(zhǔn)后執(zhí)行;按總價(jià)另行申報(bào)支付或其他方式。

JL09工程現(xiàn)場(chǎng)書(shū)面指示（監(jiān)理[]現(xiàn)指號(hào)）合同名稱：合同編號(hào):監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司：致：（承包人）請(qǐng)你方執(zhí)行本指示內(nèi)容。若你方不提出確認(rèn)，本指示單簽收后立即生效。發(fā)布指示依據(jù)：□工程施工合同條款第條□工程施工合同條款第條□工程施工合同條款第條□指示內(nèi)容與要求監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)理工程師：（簽名)日期:年月日今已收到貴方現(xiàn)場(chǎng)書(shū)面指示，我方將:□將按指示要求執(zhí)行□申請(qǐng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)確認(rèn)承包人：(全稱及蓋章）現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：（簽名）日期：年月日說(shuō)明:本表一式份,由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě),承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各1份。

JL10警告通知(監(jiān)理[]警告號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：(承包人）年月日時(shí)，你方在工程施工時(shí)，存在本通知所述的違規(guī)（章）作業(yè)情況。為確保工程質(zhì)量和作業(yè)安全,要求你方立即進(jìn)行糾正，并避免類似情況的再次發(fā)生。違規(guī)情況描述：法規(guī)或合同條款的相關(guān)規(guī)定：監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)理工程師：（簽名)日期:年月日承包人:（全稱及蓋章）簽收人：（簽名）日期：年月日說(shuō)明:本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě),承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。

JL11整改通知（監(jiān)理[]整改號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：(承包人）由于本通知所述原因,通知你方對(duì)工程項(xiàng)目應(yīng)按下述要求進(jìn)行整改，并于年月日前提交整改措施報(bào)告，確保整改的質(zhì)量達(dá)到要求。整改原因□施工質(zhì)量經(jīng)檢驗(yàn)不合格□材料、設(shè)備不符合要求□未按設(shè)計(jì)文件要求施工□工程變更□整改要求□拆除□返工□更換、增加材料、設(shè)備□修補(bǔ)缺陷□調(diào)整施工人員□□整改所發(fā)生費(fèi)用由承包人承擔(dān)□整改所發(fā)生費(fèi)用可另行申報(bào)□監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師:(簽名）日期:年月日現(xiàn)已收到整改通知,我方將根據(jù)通知要求進(jìn)行整改,并按要求提交整改措施報(bào)告。承包人:（全稱及蓋章)項(xiàng)目經(jīng)理:(簽名）日期：年月日說(shuō)明：本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。

JL12新增或緊急工程通知(監(jiān)理［]工通號(hào)）合同名稱:合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致:（承包人）今委托你方進(jìn)行下列不包括在施工合同內(nèi)額外/緊急工程的施工,并于年月日前提交該工程的施工計(jì)劃.正式變更指示另行簽發(fā)。工程內(nèi)容簡(jiǎn)介:費(fèi)用及支付方式:監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：(簽名)日期:年月日現(xiàn)已收到額外/緊急工程通知,我方將按要求提交該工程的施工計(jì)劃.費(fèi)用及工期要求將□同時(shí)/□另行提交。承包人：(全稱及蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名）日期:年月日說(shuō)明：本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě),承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、設(shè)計(jì)代表各1份。

JL13變更指示（監(jiān)理［］變指號(hào)）合同名稱:合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：(承包人)現(xiàn)決定對(duì)本合同項(xiàng)目作如下變更或調(diào)整，應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行，并根據(jù)本指示于年月日前提交相應(yīng)的方案、進(jìn)度計(jì)劃和報(bào)價(jià)。變更項(xiàng)目名稱變更內(nèi)容簡(jiǎn)述變更工程量變更技術(shù)要求其他內(nèi)容附件：變更文件、施工圖紙監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：(簽名）日期：年月日接受變更指示.并按要求提交施工方案、進(jìn)度計(jì)劃和報(bào)價(jià)。承包人：（全稱及蓋章)項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名)日期:年月日說(shuō)明：1、本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、設(shè)計(jì)代表各1份。2、此表針對(duì)重大變更采用的分次發(fā)布中，設(shè)計(jì)變更通知后的第二次通知,因?yàn)橹卮笞兏视弥噶钚问健?/p>

JL14變更通知(監(jiān)理［］變通號(hào)）合同名稱:合同編號(hào):監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：（承包人)根據(jù),你方與發(fā)包人協(xié)商一致，按本通知調(diào)整價(jià)款和工期。項(xiàng)目號(hào)變更項(xiàng)目?jī)?nèi)容單位數(shù)量（增或減）單價(jià)增加金額（元)減少金額（元）合計(jì)合同金額的增減:（1）原合同金額(2)以往變更指令的累計(jì)總額(3)本變更指令涉及的變更金額（+或-）(4）現(xiàn)合同金額(5)變更比率（現(xiàn)合同金額/原合同金額）合同工期日數(shù)的增加:(1）原合同工期(日歷天）（2)本變更指令延長(zhǎng)工期日數(shù)(3)迄今延長(zhǎng)合同工期總的變更日數(shù)（4)現(xiàn)合同工期(日歷天）變更或額外/緊急工程描述及其他說(shuō)明:監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：日期：年月日承包人：（全稱及蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名）日期:年月日說(shuō)明:本表一式份,由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，承包人2份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。JL15暫停施工通知（監(jiān)理［]停工號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：（承包人）由于本通知所述原因，現(xiàn)通知你方于年月日時(shí)對(duì)工程項(xiàng)目暫停施工。工程暫停施工原因引用合同條款或法規(guī)依據(jù)停工期間要求合同責(zé)任監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日承包人：(全稱及蓋章)項(xiàng)目經(jīng)理:（簽名)日期：年月日說(shuō)明：本表一式份,由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě),承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、設(shè)計(jì)代表各1份。

JL16復(fù)工通知（監(jiān)理［]復(fù)工號(hào)）合同名稱:合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：（承包人）鑒于監(jiān)理[］停工號(hào)暫停施工通知所述原因已經(jīng)消除，你方可于年月日時(shí)起對(duì)工程項(xiàng)目恢復(fù)施工。附注：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師:(簽名)日期：年月日承包人:（全稱及蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理:（簽名）日期：年月日說(shuō)明：本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、設(shè)計(jì)代表各1份。

JL17費(fèi)用索賠簽證單(監(jiān)理[]索賠號(hào)）合同名稱：合同編號(hào):監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：（承包人)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和施工合同約定，你方提出的索賠申請(qǐng)報(bào)告（承包[］賠報(bào)號(hào))，索賠金額（大寫(xiě))萬(wàn)元(小寫(xiě)萬(wàn)元），經(jīng)我方審核：□不同意此項(xiàng)索賠□同意此項(xiàng)索賠，索賠金額為（大寫(xiě))萬(wàn)元（小寫(xiě)萬(wàn)元)。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人審定意見(jiàn):發(fā)包人：(全稱及蓋章)負(fù)責(zé)人：（簽名)日期：年月日說(shuō)明:本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，審定后承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。

JL18工程價(jià)款月付款證書(shū)（監(jiān)理［]月付號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：（發(fā)包人）根據(jù)施工合同，經(jīng)審核承包人的工程價(jià)款月支付申請(qǐng)書(shū)(承包[］月付號(hào))，本月應(yīng)支付給承包人的工程價(jià)款金額共計(jì)為（大寫(xiě)）萬(wàn)元（小寫(xiě)萬(wàn)元)。根據(jù)施工合同約定，請(qǐng)貴方在收到此證書(shū)后的天之內(nèi)完成審批,將上述工程價(jià)款支付給承包人。附件：1、月支付審核匯總表.2、其他監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師:(簽名)日期:年月日說(shuō)明：本證書(shū)一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，發(fā)包人及監(jiān)理機(jī)構(gòu)各1份,承包人2份。辦理結(jié)算時(shí)使用.

JL18附表1月支付審核匯總表（監(jiān)理[]月總號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司工程或費(fèi)用名稱本月前累計(jì)完成額(元)本月承包人申請(qǐng)金額（元）本月監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核金額(元）本月發(fā)包人審定金額（元）備注應(yīng)支付金額合同單價(jià)項(xiàng)目合同合價(jià)項(xiàng)目合同新增項(xiàng)目計(jì)日工項(xiàng)目材料預(yù)付款索賠項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整金額發(fā)包人遲付款利息其他應(yīng)支付金額合計(jì)扣除金額工程預(yù)付款材料預(yù)付款保留金違約賠償其他扣除金額合計(jì)月應(yīng)支付總金額:佰拾萬(wàn)千佰拾元監(jiān)理工程師（簽名)日期年月日經(jīng)審核，年月承包人應(yīng)得到的支付金額共計(jì)為（大寫(xiě))元（小寫(xiě)）監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人審定意見(jiàn):發(fā)包人:(全稱及蓋章)負(fù)責(zé)人：（簽名）日期：年月日說(shuō)明：本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，審定后發(fā)包人1份，承包人2份,監(jiān)理機(jī)構(gòu)3份作為月報(bào)及工程價(jià)款月支付證書(shū)的附件。

JL19合同解除后付款證書(shū)（監(jiān)理[]解付號(hào)）合同名稱:合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司合同解除的原因工程或費(fèi)用名稱本月前累計(jì)完成額（元)本月承包人完成金額（元）監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核金額（元)本月發(fā)包人審定金額（元)備注應(yīng)支付金額合同單價(jià)項(xiàng)目合同合價(jià)項(xiàng)目合同新增項(xiàng)目計(jì)日工項(xiàng)目材料預(yù)付款索賠項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整金額發(fā)包人遲付款利息材料、構(gòu)配件其他應(yīng)支付金額合計(jì)扣除金額工程預(yù)付款材料預(yù)付款保留金違約賠償其他扣除金額合計(jì)應(yīng)支付總金額：佰拾萬(wàn)千佰拾元監(jiān)理工程師（簽名）日期年月日經(jīng)審核，合同解除后截止年日承包人應(yīng)得到的工程價(jià)款金額共計(jì)為（大寫(xiě)）萬(wàn)元(小寫(xiě)萬(wàn)元）人民幣。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人審定意見(jiàn)：發(fā)包人：(全稱及蓋章）負(fù)責(zé)人：（簽名）日期：年月日說(shuō)明：本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě),審定后發(fā)包人1份，承包人2份,監(jiān)理機(jī)構(gòu)2份作為支付證書(shū)的附件。JL20完工/最終付款證書(shū)(監(jiān)理［]付證號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致:（發(fā)包人)根據(jù)施工合同，經(jīng)審核承包人的□完工付款申請(qǐng)/□最終付款申請(qǐng)，應(yīng)支付給承包人的金額共計(jì)為(大寫(xiě)）萬(wàn)元（小寫(xiě)萬(wàn)元）。根據(jù)合同約定，請(qǐng)貴方在收到□完工付款證書(shū)/□最終付款證書(shū)后的天之內(nèi)完成審批,將上述工程金額支付給承包人。附件：1、完工/最終付款申請(qǐng)書(shū).2、計(jì)算資料3、證明文件4、其他監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：(簽名）日期：年月日發(fā)包人審定意見(jiàn)：發(fā)包人：（全稱及蓋章）負(fù)責(zé)人：(簽名）日期:年月日說(shuō)明：本證書(shū)一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)及發(fā)包人各1份，承包人2份.辦理結(jié)算時(shí)使用。

JL21工程移交通知（監(jiān)理[]移交號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致（承包人）：鑒于工程已于年月日通過(guò)□單位工程驗(yàn)收竣工驗(yàn)收可按本通知的要求，辦理移交手續(xù)。特此通知。工程移交日期□請(qǐng)于年月日辦妥移交手續(xù)□請(qǐng)及時(shí)按發(fā)包人要求辦理移交證書(shū)□保修期起算日期□本工程保修期，自該工程的移交證書(shū)中寫(xiě)明的實(shí)際完工之日起算，保修期為個(gè)月。辦理移交手續(xù)前應(yīng)完成的工作項(xiàng)目：1、2、3、4、監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：(簽名）日期：年月日承包人：（全稱并蓋章)項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名）日期:年月日說(shuō)明:本通知一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份.

JL22工程移交證書(shū)（監(jiān)理［]移證號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：(承包人）工程已按施工合同和監(jiān)理機(jī)構(gòu)的指示完成(該證書(shū)中注明的工程缺陷和未完工程除外)，并于年月日經(jīng)過(guò)□完工驗(yàn)收/□單位工程驗(yàn)收/□分部工程驗(yàn)。根據(jù)有關(guān)規(guī)定和合同約定,監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽發(fā)此工程移交證書(shū)。從本移交證書(shū)頒發(fā)之日開(kāi)始，正式移交給發(fā)包人。本工程的實(shí)際完工之日為年月日，并從此日開(kāi)始,該工程進(jìn)入保修期階段。附件：工程缺陷及未完工程內(nèi)容清單監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日說(shuō)明:本證書(shū)一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)及發(fā)包人各1份，承包人2份。

JL23保留金付款證書(shū)（監(jiān)理［]保付號(hào)）合同名稱:合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司支付保留金已具備的條件□于年月日簽發(fā)工程移交證書(shū)□于年月日簽發(fā)保修責(zé)任終止證書(shū)保留金支付金額保留金總金額佰拾萬(wàn)千佰拾元已支付金額佰拾萬(wàn)千佰拾元尚應(yīng)扣留的金額佰拾萬(wàn)千佰拾元扣留的原因：□施工合同約定□未完工程或缺陷□應(yīng)支付金額佰拾萬(wàn)千佰拾元致:（發(fā)包人）根據(jù)施工合同約定，并經(jīng)審核，應(yīng)支付給承包人的保留金金額共計(jì)為（大寫(xiě)）萬(wàn)元（小寫(xiě)萬(wàn)元).根據(jù)合同約定,請(qǐng)貴方在收到該保留金付款證書(shū)后的天之內(nèi)完成審批，將上述工程金額支付給承包人。附件：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師:（簽名）日期:年月日發(fā)包人審定意見(jiàn)：發(fā)包人：（全稱及蓋章)負(fù)責(zé)人：（簽名)日期：年月日說(shuō)明：本證書(shū)一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)及發(fā)包人各1份，承包人2份。辦理結(jié)算時(shí)使用。

JL24保修責(zé)任終止證書(shū)（監(jiān)理［］責(zé)終號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致:（承包人）鑒于工程移交證書(shū)(監(jiān)理[］移證號(hào)）中列出的未完工程尾工和保修期內(nèi)因施工質(zhì)量造成的缺陷,已經(jīng)于年月日以前完工和處理完畢，并由監(jiān)理機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合施工合同的約定。依據(jù)合同和上述工程移交證書(shū)規(guī)定，本項(xiàng)工程保修責(zé)任期個(gè)月已于年月日期滿，特此通知。監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總理工程師：（簽名）日期:年月日說(shuō)明：本證書(shū)一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，承包人2份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)及發(fā)包人各1份。

JL25設(shè)計(jì)文件簽收表監(jiān)理[]設(shè)收號(hào)合同名稱:合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：(監(jiān)理機(jī)構(gòu)）本批報(bào)送圖紙件,文字報(bào)告和說(shuō)明件，見(jiàn)下表。報(bào)送單位：(全稱及蓋章）負(fù)責(zé)人:（簽名）日期:年月日序號(hào)設(shè)計(jì)文件名稱文圖號(hào)報(bào)送份數(shù)監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽審意見(jiàn)12345678910監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司簽收人:（簽名）日期：年月日說(shuō)明：一式份，由報(bào)送單位填寫(xiě)，完成審簽收后監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、報(bào)送單位各1份。

JL26施工設(shè)計(jì)圖紙核查意見(jiàn)單（監(jiān)理[］圖核號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司施工圖紙名稱圖號(hào)預(yù)核意見(jiàn)監(jiān)理工程師：(簽名)日期：年月日核查意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：(簽名)日期：年月日注：1、本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，發(fā)包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、設(shè)計(jì)圖紙單位各1份。2、各圖號(hào)可以是單張?zhí)柣蜻B續(xù)號(hào)或區(qū)間號(hào)。

JL27施工設(shè)計(jì)圖紙簽發(fā)表監(jiān)理[］圖發(fā)號(hào)合同名稱：合同編號(hào):監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：四川港創(chuàng)建設(shè)工程有限本批審簽圖紙件，文字報(bào)告和說(shuō)明件，見(jiàn)下表。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：（簽名)日期:年月日序號(hào)施工設(shè)計(jì)圖紙名稱文圖號(hào)發(fā)送份數(shù)監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽審意見(jiàn)12345678今已收到經(jīng)監(jiān)理審簽圖紙件，文字報(bào)告和說(shuō)明件承包人：（全稱及蓋章）簽收人:（簽名）日期：年月日說(shuō)明：一式份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、承包人、設(shè)計(jì)單位各1份。

JL28工程項(xiàng)目劃分報(bào)審表(監(jiān)理［]項(xiàng)分號(hào)）合同名稱：合同編號(hào):監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司致：（發(fā)包人）根據(jù)工程設(shè)計(jì)圖紙和規(guī)定,經(jīng)與相關(guān)單位研究，建議該工程項(xiàng)目劃分為個(gè)單位工程，個(gè)分部工程，個(gè)單元工程。請(qǐng)審定。附件：工程項(xiàng)目劃分及編碼一覽表監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：（簽名）日期:年月日說(shuō)明：本表一式份,由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包人各1份,發(fā)包人2份。

JL29監(jiān)理月報(bào)＿＿＿＿年第＿＿期年月日至年月日工程名稱：發(fā)包人：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師：日期：年月日目錄1．綜述2．監(jiān)理機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況3．承包人現(xiàn)場(chǎng)情況4．工程質(zhì)量控制情況評(píng)析5．工程進(jìn)度控制情況評(píng)析6．工程投資控制情況評(píng)析7．施工安全及文明工地創(chuàng)建情況8．合同管理情況9．監(jiān)理工作小結(jié)10．存在問(wèn)題及有關(guān)建議11．下月工作安排12．工程大事記13．附表

JL29附表1完成工程量月統(tǒng)計(jì)表（監(jiān)理［］量統(tǒng)月號(hào))合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司序號(hào)分部工程名稱單元工程名稱單元工程編碼單位工程量本月完成工程量至本月已累計(jì)完成工程量監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)理工程師:(簽名)總監(jiān)理工程師（簽名）日期:年月日說(shuō)明：說(shuō)明：本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě),作為監(jiān)理存檔及月報(bào)時(shí)使用。

JL29附表2工程質(zhì)量檢驗(yàn)月報(bào)表（監(jiān)理[]質(zhì)檢月號(hào))合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司序號(hào)項(xiàng)目名稱檢驗(yàn)日期質(zhì)量等級(jí)備注單位工程分部工程單元工程單元工程編碼123456789101112131415監(jiān)理機(jī)構(gòu)(全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師（簽名）日期年月日說(shuō)明：本表一式份,由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，作為監(jiān)理機(jī)構(gòu)存檔和月報(bào)時(shí)使用.

JL29附表3監(jiān)理抽檢情況月匯總表（監(jiān)理［］抽驗(yàn)月號(hào)）合同名稱:合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司序號(hào)單元工程名稱單元工程編碼抽檢日期抽檢內(nèi)容及方法抽檢結(jié)果專業(yè)監(jiān)理工程師監(jiān)理機(jī)構(gòu)（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師（簽名）日期年月日說(shuō)明：本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，作為監(jiān)理機(jī)構(gòu)存檔和月報(bào)時(shí)使用。JL29附表4工程變更月報(bào)表（監(jiān)理［］變報(bào)月號(hào)）合同名稱:合同編號(hào):監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司序號(hào)變更工程名稱(編號(hào))變更文件文、圖號(hào)工程變更內(nèi)容備注123456789監(jiān)理機(jī)構(gòu)(全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師（簽名）日期年月日說(shuō)明：本表一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě),作為監(jiān)理機(jī)構(gòu)存檔和月報(bào)時(shí)使用。JL30監(jiān)理抽檢取樣樣品月登記表(年月）（監(jiān)理［]樣品號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司樣品編號(hào)來(lái)源地點(diǎn)部位說(shuō)明容器編號(hào)取樣日期試驗(yàn)地點(diǎn)評(píng)論備注123456789101112專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名）填報(bào)日期年月日說(shuō)明：本表供監(jiān)理試驗(yàn)室取樣簽證使用.

JL31監(jiān)理抽檢試驗(yàn)登記表（監(jiān)理［］試記號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司序號(hào)試驗(yàn)項(xiàng)目名稱試驗(yàn)單元工程名稱試驗(yàn)記錄編號(hào)試驗(yàn)完成日期實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人遺漏的試驗(yàn)項(xiàng)目名稱采取的措施備注12345678910試驗(yàn)室主任專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）填報(bào)日期年月日說(shuō)明：監(jiān)理機(jī)構(gòu)試驗(yàn)實(shí)用表。JL32監(jiān)理檢驗(yàn)試驗(yàn)報(bào)告單(監(jiān)理[］驗(yàn)報(bào)號(hào))合同名稱:合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu):廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程編碼試驗(yàn)說(shuō)明試驗(yàn)?zāi)康脑囼?yàn)項(xiàng)目試驗(yàn)方法試驗(yàn)時(shí)間取樣部位結(jié)論與意見(jiàn)□成果質(zhì)量合格□成果質(zhì)量不合格□附件相應(yīng)試驗(yàn)單據(jù)總監(jiān)理工程師：根據(jù)國(guó)家規(guī)范和設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，我于工地對(duì)單元工程項(xiàng)目進(jìn)行取樣抽檢，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告于您，請(qǐng)?jiān)诤炇仗?？簽名收到。專業(yè)監(jiān)理工程師：(簽名）日期：年月日說(shuō)明：本表一式二份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)試驗(yàn)工程師填寫(xiě)，報(bào)總監(jiān)理工程師及存檔各一份.

旁站監(jiān)理值班記錄(監(jiān)理［］旁站號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司日期單元工程名稱單元工程編碼班次天氣溫度人員情況現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人單位：重慶萬(wàn)州水電建筑工程有限公司姓名：現(xiàn)場(chǎng)人員數(shù)量及分類人員數(shù)量人員個(gè)人員個(gè)人員個(gè)人員個(gè)人員個(gè)人員個(gè)人員個(gè)其他人員個(gè)人員個(gè)合計(jì)個(gè)主要施工機(jī)械名稱及運(yùn)轉(zhuǎn)情況主要材料進(jìn)場(chǎng)與使用情況完成主要工程量承包人提出的問(wèn)題曾對(duì)承包人下達(dá)的指令或答復(fù)當(dāng)班監(jiān)理員：現(xiàn)場(chǎng)承包人代表：說(shuō)明：本表單獨(dú)匯編成冊(cè).

JL34監(jiān)理巡視記錄（監(jiān)理［]巡視號(hào))合同名稱:合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司巡視范圍巡視對(duì)象發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及處理意見(jiàn)巡視人：（簽名）日期：年月日說(shuō)明：本表由總監(jiān)理工程師監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，按月裝訂成冊(cè).

JL35監(jiān)理日記（監(jiān)理[］日記號(hào)）合同名稱：合同編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：廣安市渠江水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司氣候：氣溫：風(fēng)力：風(fēng)向：人員、材料、施工設(shè)備動(dòng)態(tài)主要施工內(nèi)容存在的問(wèn)題承包人處理意見(jiàn)及處理措施、處理效果監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)記錄人：（簽名）日期：年月日責(zé)任監(jiān)理工程師：（簽名)日期：年月日說(shuō)明:本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，按月裝訂成冊(cè)。

(20年月）工程名稱：岳池縣回龍水庫(kù)除險(xiǎn)加固工程合同編碼:發(fā)包人：岳池縣重點(diǎn)水利工程建設(shè)管理站承包人：廣安星河水電建筑工程有限公司(一標(biāo)段）重慶市萬(wàn)州水電建筑