臨床新生兒術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防和護(hù)理要點(diǎn)

臨床新生兒術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防和護(hù)理要點(diǎn)術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperativeacquiredpressureinjury，IAPI）是指在術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)、與手術(shù)時(shí)局部持續(xù)受壓相關(guān)的任何組織損傷，常發(fā)生于骨隆突處皮膚及呼吸道、胃腸道等黏膜處。新生兒因皮膚角質(zhì)層薄弱、發(fā)育不完善等原因，是發(fā)生壓力性損傷的高危人群。另外，受麻醉狀態(tài)、被動(dòng)體位、使用多種儀器設(shè)備、圍手術(shù)期低體溫等因素的影響，新生兒發(fā)生IAPI的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增高。研究顯示，嬰幼兒IAPI發(fā)生率為19.68%，且年齡越小，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。IAPI可導(dǎo)致新生兒疼痛、感染、住院時(shí)間延長、治療費(fèi)用增加，甚至死亡，其發(fā)生率是重要的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。指南強(qiáng)調(diào)，需重視壓力性損傷對新生兒的影響，并為其制訂個(gè)性化的預(yù)防和護(hù)理措施。二、總結(jié)1.危險(xiǎn)因素1.1與疾病及治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素1.1.1術(shù)前危險(xiǎn)因素：急診手術(shù)、早產(chǎn)兒、男性、營養(yǎng)不良或低蛋白血癥、水腫、肢體活動(dòng)受限、既往或現(xiàn)存壓力性損傷、糖代謝異常、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級較高、體溫升高或降低、皮膚潮濕（出汗、滲血滲液、大小便污染）。1.1.2術(shù)中危險(xiǎn)因素：麻醉狀態(tài)、手術(shù)時(shí)長>4h、血氧飽和度<85%、大出血、組織灌注不足、低體溫（＜36℃）、體外循環(huán)時(shí)間＞60min、使用神經(jīng)肌肉阻滯和血管收縮藥物。1.2與醫(yī)療器械相關(guān)的危險(xiǎn)因素1.2.1留置鼻胃管、使用輔助呼吸設(shè)備、安置血氧飽和度探頭、使用氣管切開套管、留置血管通路裝置。2、風(fēng)險(xiǎn)評估2.1評估人員。指定1名或多名接受過相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)理人員參與新生兒術(shù)中獲得性壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估。2.2評估原則。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，使用結(jié)構(gòu)化的評估方法并聯(lián)合壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估工具，全面地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。2.3評估工具。新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評估量表（NeonatalSkinRiskAssessmentScale，NSRAS）、BradenQD量表、BradenQ+P量表、BradenQ量表（年齡＞21d）、Glamorgan量表。2.4評估內(nèi)容。病史、皮膚和黏膜的顏色、有無水腫和紅斑、溫濕度和完整性等。注意醫(yī)療器械留置處、骨隆突及枕部皮膚情況，觀察到任何異常均應(yīng)立即記錄。2.5評估時(shí)機(jī)及頻率。術(shù)前評估：擇期手術(shù)為術(shù)前1d或進(jìn)入手術(shù)間時(shí)評估；急診手術(shù)為進(jìn)入手術(shù)間時(shí)評估。術(shù)中評估：常規(guī)每2h評估1次，生命體征改變、調(diào)整手術(shù)體位時(shí)應(yīng)再次評估。3.預(yù)防措施3.1皮膚護(hù)理3.1.1保持皮膚清潔、干燥，術(shù)前避免使用熱水和堿性清潔劑清潔皮膚，在非手術(shù)區(qū)域和不干擾設(shè)備功能的前提下，使用潤膚霜滋潤鱗屑形成處皮膚，使用液體敷料保護(hù)潮濕皮膚。3.1.2推薦使用填充了聚氨酯海綿、凝膠或其他流體的床墊，且厚度適宜，避免局部受壓。3.1.3對于預(yù)期手術(shù)時(shí)間＞2h的新生兒，推薦使用保護(hù)性敷料，敷料的覆蓋范圍應(yīng)超過壓力性損傷高危區(qū)域邊緣2cm。3.1.4避免用力摩擦有壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。3.2醫(yī)療器械的管理3.2.1根據(jù)新生兒情況和醫(yī)療器械說明書選擇大小合適的醫(yī)療器械，減少不必要醫(yī)療器械的使用。3.2.2在不干擾設(shè)備功能的前提下，妥善固定醫(yī)療器械，避開有皮膚損傷的部位，同時(shí)避免增加額外的壓力，使用過程中應(yīng)定期監(jiān)測局部皮膚的緊張程度。3.2.3在不干擾設(shè)備功能的前提下，推薦在醫(yī)療器械下使用預(yù)防性敷料或軟墊，包括水膠體敷料、軟硅膠泡沫敷料、棉質(zhì)紗布或紗墊、凝膠墊等，以減少局部的摩擦系數(shù)。3.2.4推薦在肌肉松弛藥充分發(fā)揮作用，且在纖維光導(dǎo)喉鏡或支氣管鏡的可視化引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管；選擇帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，氣囊壓力應(yīng)＜20cmH2O，同時(shí)固定氣管導(dǎo)管并為其提供支撐，避免牽拉；術(shù)中應(yīng)動(dòng)態(tài)評估氣管導(dǎo)管的位置和氣囊壓力。3.2.5在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，設(shè)置的二氧化碳壓力≤6mmHg，在進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)時(shí)，設(shè)置的二氧化碳壓力≤3mmHg；術(shù)中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，使其維持在45～60mmHg。3.2.6術(shù)中及時(shí)收回暫時(shí)不需要的手術(shù)器械。3.3體位管理3.3.1保持床單元清潔、平整、干燥，使用體位輔助用具和體位墊安置手術(shù)體位時(shí)，需保持新生兒肢體、軀干處于功能位，避免過度牽拉。（2d）

3.3.2仰臥位和需要機(jī)械通氣支持時(shí)，在新生兒頭部下方墊枕頭或凝膠墊。（5b）3.3.3仰臥位時(shí)，推薦在新生兒足跟部、骶尾部或其他與手術(shù)床接觸的骨隆突處使用多層軟硅膠泡沫敷料，或在小腿下方使用枕頭、泡沫墊、凝膠墊抬高足跟部。3.3.4俯臥位時(shí)，推薦使用軟枕和多層軟硅膠泡沫敷料保護(hù)顏面部，避免眼部受壓。3.3.5在手術(shù)允許的情況下，嚴(yán)格實(shí)施體位微調(diào)整策略，至少每2h調(diào)整1次。策略包括：調(diào)整手術(shù)床角度（≤30°）；變換頭面部受壓部位；局部使用體位墊或小范圍移動(dòng)體位墊；更換醫(yī)療器械監(jiān)測部位或?yàn)槠涮峁┲巍?.3.6在體位調(diào)整后，注意對受壓部位實(shí)施減壓和保護(hù)措施。3.4體溫管理3.4.1監(jiān)測術(shù)中體溫，并采用綜合保溫措施，包括使用加溫床墊、輸注加溫液體或血液制品、使用蓋被包裹肢體、對沖洗液加溫、調(diào)節(jié)環(huán)境溫度、使用加溫加濕氣腹機(jī)等。4.觀察及處理措施4.1鑒別分期4.1.1

推薦使用指壓法或透明壓板法鑒別發(fā)紅部位，受壓后局部不變白且皮膚完整、無水皰即為Ⅰ期。4.2

處理方法4.2.1及時(shí)去除損傷部位的危險(xiǎn)因素，可選擇透明薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料、液體敷料對損傷部位進(jìn)行保護(hù)，不可按摩受損部位。4.2.2皮膚破損時(shí)，應(yīng)保持損傷部位及其周圍皮膚清潔，根據(jù)濕性愈合原則，使用濕潤的紗布保持傷口濕潤，并用透明薄膜敷料固定。4.3記錄和上報(bào)4.3.1發(fā)生壓力性損傷后，應(yīng)記錄損傷部位、面積、深度、分期以及受壓時(shí)間，推薦采集照片以便監(jiān)測和追蹤，并正確、及