臨床抗凝劑皮下注射專家共識(shí)與實(shí)踐指南區(qū)別

抗凝劑皮下注射專家共識(shí)與實(shí)踐指南區(qū)別發(fā)布時(shí)間與目的共識(shí)：于2019年發(fā)布，旨在基于護(hù)理循證實(shí)踐、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者感受，建立規(guī)范的抗凝劑皮下注射操作流程，以降低注射局部不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者用藥依從性，保證抗凝治療效果，促進(jìn)醫(yī)療安全。指南：2024年發(fā)布，是在共識(shí)基礎(chǔ)上，通過(guò)系統(tǒng)檢索近10年國(guó)內(nèi)外皮下注射相關(guān)最佳臨床證據(jù)，聚焦抗凝劑皮下注射操作步驟和細(xì)節(jié)，綜合專家函詢結(jié)果形成，為臨床護(hù)理人員提供更全面、詳細(xì)且具時(shí)效性的科學(xué)決策依據(jù)，進(jìn)一步規(guī)范操作流程，保障注射安全，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)共識(shí)：更側(cè)重于從宏觀角度闡述抗凝劑皮下注射的整體規(guī)范，包括常用皮下注射抗凝劑劑型等信息、注射工具選擇、適應(yīng)證和禁忌證、知情同意等內(nèi)容，為臨床實(shí)踐提供一般性指導(dǎo)原則。指南：在共識(shí)基礎(chǔ)上，更深入細(xì)致地聚焦于注射流程各環(huán)節(jié)，如注射前評(píng)估、準(zhǔn)備、部位及體位選擇、皮下注射操作、在院及居家注射管理等方面，形成了具體且詳細(xì)的推薦意見(jiàn)；同時(shí)針對(duì)皮下出血、疼痛、滲（漏）液、過(guò)敏反應(yīng)、彎針與斷針等不良反應(yīng)，不僅明確了處理對(duì)策，還依據(jù)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度給出了相應(yīng)的推薦意見(jiàn)，內(nèi)容更具操作性和針對(duì)性。對(duì)特殊情況的考慮共識(shí)：對(duì)特殊人群（如兒童、妊娠晚期患者）的注射部位選擇有所提及，但相對(duì)簡(jiǎn)單，未深入探討特殊患者在整個(gè)注射流程中的其他特殊注意事項(xiàng)及處理方法。指南：更全面地考慮了特殊情況，如針對(duì)體重指數(shù)低于正?；蚨嗵ト焉锏忍厥饣颊?，提出可在影像技術(shù)指導(dǎo)下制訂個(gè)性化注射部位輪換方案；在不良反應(yīng)處理方面，對(duì)特殊人群（如兒童患者）的疼痛處理給出了專門建議（如倡導(dǎo)1-2名家長(zhǎng)陪同，引導(dǎo)患兒注意力轉(zhuǎn)移等）；對(duì)于居家注射管理，考慮到患者及家屬非專業(yè)背景，詳細(xì)規(guī)定了從物品準(zhǔn)備、方法指導(dǎo)到健康宣教、復(fù)診安排及醫(yī)療廢物處理等各個(gè)環(huán)節(jié)的內(nèi)容，以確保居家注射的安全和有效。預(yù)灌抗凝劑取用及凍干粉抗凝劑配置共識(shí)：未明確提及預(yù)灌抗凝劑取用前視檢評(píng)估的具體內(nèi)容及凍干粉抗凝劑配置方法。指南：詳細(xì)闡述了預(yù)灌抗凝劑取用前的視檢評(píng)估步驟，如

2支裝內(nèi)置預(yù)灌抗凝劑分離時(shí)應(yīng)沿連接處緩慢分離、視檢泡罩密閉性和氣密性、正確取出針筒的方法以及視檢針筒和藥液質(zhì)量等，并強(qiáng)調(diào)其重要性（中級(jí)，強(qiáng)推薦，ⅠA）；同時(shí)，針對(duì)凍干粉抗凝劑的配置，明確了醫(yī)用消毒劑消毒西林瓶口、抽吸滅菌注射用水的劑量（推薦0.4ml，盡量避免超過(guò)1ml）、安裝合適針頭及預(yù)留空氣等具體操作流程（高級(jí)，強(qiáng)推薦，ⅠA等），以確保藥物質(zhì)量和注射安全，減少因配置不當(dāng)導(dǎo)致的不良反應(yīng)。注射部位選擇共識(shí)：雖指出腹壁是皮下注射首選部位，但對(duì)于成人腹壁注射部位的范圍描述相對(duì)模糊；對(duì)于兒童患者，僅提及腹部區(qū)域皮下組織層較薄，注射部位最好選擇臀部或大腿，未進(jìn)一步細(xì)化不同年齡段兒童的注射部位選擇原則；對(duì)于妊娠晚期患者，僅說(shuō)明經(jīng)B超測(cè)定特定腹部區(qū)域皮下組織厚度后左右腹部輪換注射，但缺乏更具體的區(qū)域劃分和操作指導(dǎo)。指南：精準(zhǔn)界定了成人患者腹壁注射部位，上起自左右肋緣下1cm，下至恥骨聯(lián)合上1cm，左右至臍周10cm，避開(kāi)臍周2cm以內(nèi)（高級(jí)，強(qiáng)推薦，ⅠA）；根據(jù)兒童年齡和性別綜合考慮注射部位，重視注射前捏起并保持皮膚皺褶厚度不變，以降低肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)（高級(jí)，強(qiáng)推薦，ⅠB）；針對(duì)妊娠早期和中晚期患者，分別明確了不同的首優(yōu)注射部位及注意事項(xiàng)，如妊娠中晚期應(yīng)避開(kāi)成人患者腹壁注射區(qū)域，選擇左/右側(cè)腹壁（距臍10cm處與腋前線或腋中線之間區(qū)域），并避免選擇髂前上棘、最外側(cè)區(qū)域（高級(jí)，強(qiáng)推薦，ⅠA），同時(shí)對(duì)體重指數(shù)低于正?；蚨嗵ト焉锏忍厥饣颊咛岢隽藗€(gè)性化注射部位輪換方案（中級(jí)，強(qiáng)推薦，ⅠA），使注射部位選擇更具科學(xué)性和針對(duì)性。注射部位輪回共識(shí)：主要介紹了不同注射部位間輪換（將腹部分為4個(gè)區(qū)域，加上雙側(cè)上臂、大腿、臀部各為1個(gè)區(qū)域，按順時(shí)針?lè)较蜉啌Q）和同一注射部位內(nèi)的表盤式輪換、十字分時(shí)分區(qū)輪換方法，但未對(duì)各方法的推薦程度進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分。指南：在保留上述輪換方法的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確了腹部輪換優(yōu)先選擇參照并使用腹定位卡（中級(jí)，強(qiáng)推薦，ⅠB），同時(shí)對(duì)其他輪換方法（如表盤式輪換、十字分時(shí)分區(qū)、對(duì)角線輪換注射點(diǎn)）的證據(jù)等級(jí)進(jìn)行了標(biāo)注，分別為低級(jí)別證據(jù)（低，弱推薦，ⅡB或ⅡC），為臨床護(hù)理人員在選擇輪換方法時(shí)提供了參考依據(jù)，使其能根據(jù)實(shí)際情況做出更合理的決策。注射操作細(xì)節(jié)共識(shí)：對(duì)于注射前是否排氣，未強(qiáng)調(diào)預(yù)灌式抗凝針劑注射前不排氣的優(yōu)勢(shì)及具體操作方法；在注射角度方面，雖提及垂直皺褶注射法的優(yōu)點(diǎn)，但未詳細(xì)說(shuō)明進(jìn)針時(shí)左手提捏皮膚的具體要求；對(duì)于注射前是否抽回血，未充分闡述不抽回血的原因及依據(jù)；在注射速度與拔針?lè)矫妫m建議注射過(guò)程采用推注時(shí)間為10s、停留10s的方法，但對(duì)推注速度的描述不夠精準(zhǔn)；對(duì)于注射后是否按壓，僅指出按壓不當(dāng)易引起出血，未詳細(xì)說(shuō)明不同情況下的按壓方式及時(shí)間。指南：明確推薦采用預(yù)灌式抗凝針劑且注射前不排氣，針尖朝下將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方（中級(jí)，強(qiáng)推薦，ⅠA）；詳細(xì)規(guī)定了進(jìn)針時(shí)左手拇指、食指相距5-6cm提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢(shì)于皺褶最高點(diǎn)垂直穿刺進(jìn)針（中級(jí)，強(qiáng)推薦，ⅠA）；基于皮下組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，解釋了注射前不抽回血的合理性（中級(jí)，強(qiáng)推薦，ⅠB）；強(qiáng)調(diào)左手保持皮膚皺褶高度不變，右手拇指按壓活塞，緩慢、勻速推注藥液10s（中級(jí)，強(qiáng)推薦，ⅠA）；針對(duì)拔針后按壓，明確提出通常無(wú)需按壓，如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點(diǎn)為中心垂直向下按壓3-5min，深度以皮膚下陷1cm為宜（中級(jí)，強(qiáng)推薦，ⅠB），使注射操作流程更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，減少因操作差異導(dǎo)致的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)處理共識(shí)：在不良反應(yīng)處理方面，雖提及了皮下出血、疼痛、滲（漏）液、過(guò)敏反應(yīng)、彎針與斷針等常見(jiàn)不良反應(yīng)及相應(yīng)處理對(duì)策，但處理方法相對(duì)簡(jiǎn)單，且未對(duì)處理措施的推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)。指南：對(duì)每種不良反應(yīng)的處理對(duì)策進(jìn)行了更詳細(xì)的闡述，并依據(jù)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度給出了相應(yīng)的推薦意見(jiàn)。例如，對(duì)于皮下出血，除了標(biāo)記范圍、嚴(yán)密觀察記錄外，還根據(jù)證據(jù)推薦了多種可選擇的干預(yù)藥物及使用方法（中級(jí)，強(qiáng)推薦，ⅠC）；對(duì)于疼痛處理，除了選擇合適針頭、避開(kāi)毛囊根部等常規(guī)措施外，還針對(duì)兒童患者提出了特殊的心理護(hù)理措施（如倡導(dǎo)家長(zhǎng)陪同引導(dǎo)注意力轉(zhuǎn)移）（中，強(qiáng)推薦，ⅠB）；對(duì)于彎針、斷針情況，根據(jù)斷針外露程度詳細(xì)說(shuō)明了不同的處理方法（中，強(qiáng)推薦，ⅠA等），使護(hù)理人員在面對(duì)不良反應(yīng)時(shí)能更有針對(duì)性地采取措施，提高處理效果。居家注射管理共識(shí)：未涉及居家注射管理方面的內(nèi)容，未考慮到部分患者需要居家自行注射抗凝劑的情況及相關(guān)需求。指南：新增了居家注射管理部分，涵蓋了物品準(zhǔn)備（核對(duì)藥物信息、準(zhǔn)備相關(guān)物品及利器盒）、方法指導(dǎo)（