小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理課件

小兒心臟術(shù)后的

監(jiān)測和處理心臟中心ICU楊小慧小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理目錄一、循環(huán)系統(tǒng)

⒈主要監(jiān)測項(xiàng)目⒉主要并發(fā)癥及處理⑴低心排綜合征⑵心律失常二、肺動脈高壓⒈診斷⒊術(shù)后肺高壓的表現(xiàn)和監(jiān)測⒉產(chǎn)生機(jī)制⒋術(shù)后肺高壓的防治三、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)和管理

⒈嬰幼兒呼吸生理及機(jī)械通氣對氣管功能的影響⒉呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測⒌機(jī)械通氣撤離的指征⒊術(shù)后機(jī)械通氣的應(yīng)用⒍機(jī)械通氣患兒的鎮(zhèn)靜⒋機(jī)械通氣的參數(shù)調(diào)整⒎機(jī)械通氣并發(fā)癥及防治四、術(shù)后液體、營養(yǎng)與電解質(zhì)平衡⒈術(shù)后容量補(bǔ)充⒊電解質(zhì)的平衡⒉術(shù)后營養(yǎng)調(diào)整五、術(shù)后其他主要并發(fā)癥的防治⒈急性腎功能衰竭⒊術(shù)后感染⒉神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理一、循環(huán)系統(tǒng)⒈主要監(jiān)測項(xiàng)目

⑴無創(chuàng)手段床邊多極心電監(jiān)測通過體表電極記錄心電活動（心律、心率和S-T段狀態(tài)），可同時(shí)測量脈搏、血壓、持續(xù)脈沖氧飽和度、呼氣末CO2。

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表1各年齡段兒童正常心率年齡清醒時(shí)心率安睡時(shí)心率（次/分）（次/分）新生兒100－18080－160嬰兒100－16075－160幼兒80－11060－90學(xué)齡前兒童70－11060－90學(xué)齡期兒童65－11060－90青少年60－9050－90

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表2各年齡段兒童正常血壓

年齡收縮壓舒張壓（mmhg）（mmhg）新生兒60－9020－60嬰兒87－10553－66幼兒95－10553－66學(xué)齡期兒童97－11257－71青少年112－12866－80

（以上兩表引自BackerCL,BadenHP,CostelloJM,etal，Perioperativecare.In：MavroudisC，BackerCL，PediatricCardiacSurgery，2003：111－131）

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⑵有創(chuàng)監(jiān)測

LAP、RAP、CVP、AP，以及PAP、PCWP，從而計(jì)算CO、CI和一些體、肺的阻力參數(shù)。有創(chuàng)壓力的監(jiān)測需留置各種測壓管，其主要的并發(fā)癥一是出血，以左房管多見，嚴(yán)重者可致心包壓塞；二是心內(nèi)測壓管移位到心包腔引起藥物、液體輸入心包的并發(fā)癥，注意護(hù)理！⑶其他監(jiān)測項(xiàng)目①末梢灌注、尿量、血酸堿度及正性肌力藥物劑量等均可間接反映心肌功能和心排狀態(tài)；小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

②術(shù)后早期血清乳酸水平持續(xù)升高＞0.75mml/L·h示預(yù)後差③混合靜脈氧飽和度SvO2和動靜脈氧飽和度差SaO2－S-O2（上腔靜脈氧飽和度可估測S-O2），可評估心排和氧輸送量（S-O2小于30％或SaO2－S-O2大于40％，提示心排降低，體循環(huán)血流減少和組織氧輸送不足，氧攝取率OER＝（SaO2－S-O2）/SaO2反映氧輸送和氧需求的關(guān)系，大于0.5與氧輸送不足和死亡率增高相關(guān)。④近遠(yuǎn)紅外光譜儀（NIRS)持續(xù)測定混合腦氧飽和度ScO2可用于評估腦氧輸送和消耗之間的平衡以助于評估心排，尤適用于深低溫停循環(huán)手術(shù)監(jiān)測。

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理⒉主要并發(fā)癥及處理⑴低心排綜合征LCOS

定義：術(shù)后早期心排血量暫時(shí)性下降（CI﹤2.0L/min.㎡

）+周圍血管收縮反應(yīng)和

組織灌注不良

病因：心肌收縮和舒張功能受損，心律失常，心室負(fù)荷改變，手術(shù)致體、肺血管阻力增高，崎型糾正不徹底，心臟壓塞，氣、血胸，CPB介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和組織損傷、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂，容量嚴(yán)重不足等

㎡小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

治療策略：①優(yōu)化前、后負(fù)荷（提高左室充盈壓－前負(fù)荷，降低阻力－降低后負(fù)荷）②應(yīng)用改善心肌收縮功能的藥物③盡快診斷和糾正殘余缺損④預(yù)防低氧血癥、貧血、容量不足、酸中毒、電解質(zhì)失衡小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

治療措施：

①

調(diào)整前負(fù)荷，先心術(shù)后患兒常存在前負(fù)荷不足，原因：出血，超濾過度，復(fù)溫后血管擴(kuò)張，CPB后心肌水腫或心臟壓塞影響了搏出量等一般要求LAP12mmHg±，CVP10mmHg±,

HCT0.35或以上（視病種定）

降低后負(fù)荷，術(shù)后需用較大量兒茶酚胺藥物者可同時(shí)使用血管擴(kuò)張藥，可選SNP0.5-5ug/kg/min低排高阻者首選，或PDE抑制藥如米力農(nóng)0.25-1

ug/kg/min小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

②應(yīng)用改善心肌收縮功能的藥物:常用藥物有Dopamin2-10ug/kg/min用量大時(shí)血管收縮，心率上升Dobutamin.2-20ug/kg/min致心動過速小于Dopamin，用于心肌病尤擴(kuò)心，肺血流過多容量超負(fù)荷患兒Adrenaline0.02-0.2ug/kg/min興奮心?。?和B1

受體，血壓↑，常與擴(kuò)張藥合用減弱其ａ1腎上腺素能作用Isoprenaline0.02-0.2ug/kg/min降肺及外周阻力，增加心率，增加心肌耗氧，提高應(yīng)激性，誘發(fā)室性心律失常

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米力農(nóng)－磷酸二酯酶（PED）抑制藥負(fù)荷量50ug/kg，維持量0.25-1ug/kg/min阻斷細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸cAMP的下調(diào)，增加鈣離子內(nèi)流，提高心肌收縮力，同時(shí)提高舒張功能，降低體肺血管阻力補(bǔ)充鈣CaCL25-20mg/kg/hCPB后常有缺鈣，維持細(xì)胞外鈣水平對患兒心肌收縮功能極為重要Aramine1-10ug/kg/min對腎血管影響較小洋地黃按需給量，注意：低K+、低O2時(shí)易中毒激素低劑量糖皮質(zhì)激素可助改善低排，氫化可的松50mg/㎡/d地塞米松0.2-0.5mg/kg/d小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理③盡快診斷和糾正殘余缺損

低排患兒要根據(jù)術(shù)前診斷和術(shù)后血流動力學(xué)盡快診斷是否有殘余缺損，以決定保守或外科治療，可采取心導(dǎo)管或心臟彩超檢查

④其他治療措施

包括減低氧耗－降溫，治療LCOS時(shí)的中樞高熱，或末梢保溫，治療右心衰、心律失常、肺高壓（見后）維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)，機(jī)械支持呼吸和循環(huán)，必要時(shí)予體外膜式氧合（ECMO）或心室輔助循環(huán)（VADS）

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理⑵心律失常

cardiacarrhythmia

小兒心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)特點(diǎn)：新生兒心臟神經(jīng)保持胎兒特點(diǎn)，交感神經(jīng)占優(yōu)勢，迷走神經(jīng)發(fā)育未完善，興奮性低幼兒延髓迷走神經(jīng)中樞緊張度低，對心臟頻率及強(qiáng)度抑制弱，故心率快

5歲以上心臟神經(jīng)結(jié)構(gòu)漸具特征10歲以后心臟神經(jīng)發(fā)育基本成熟小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

心律失常原因：術(shù)前壓力或容量超負(fù)荷造成心肌受損是術(shù)后心律失常的主因，術(shù)中CPB致代謝紊亂、電解質(zhì)失衡以及藥物因素、損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌損傷，術(shù)后血流動力學(xué)的改變均可誘發(fā)術(shù)后早期心律失常。其發(fā)生率可達(dá)48％，以心房和房間隔的手術(shù)為高發(fā)

高危因素：低體重、年齡小、復(fù)雜手術(shù)、CPB時(shí)間長、殘余解剖問題臨床分類：心動過緩心動過速室上性心動過速

房性心動過速交界性異位心動過速室性心動過速

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理兒科心臟重癥監(jiān)護(hù)室中常見的心律失常⒈心動過速自律性

⑴高發(fā)病率多源性房性心動過速室上性心動過速R-R間期規(guī)則R-R間期規(guī)則折返性自律性房室折返性心動過速交界性異位心動過速房室結(jié)折返性心動過速心房異位心動過速②室性心動過速R-R間期不規(guī)則③心室顫動折返性⒉心動過緩

心房內(nèi)折返性心動過速結(jié)性心律心房撲動手術(shù)造成的完全性Ａ-ＶＢ

⑵低發(fā)生率手術(shù)造成的Ⅱ°Ａ-ＶＢ①室上性心動過速房室結(jié)功能障礙伴房室R-R間期不規(guī)則傳導(dǎo)差異折返性（引自；徐志偉：小兒心臟手術(shù)心房顫動學(xué)，2005：143）

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理①心動過緩

竇房結(jié)功能障礙：包括竇緩、竇停、竇房阻滯、快慢綜合征，多發(fā)生于心房和在竇房結(jié)周圍操作的手術(shù)完全性Ａ-ＶＢ：多發(fā)生于在房室結(jié)周圍的手術(shù)，以解除左室流出道梗阻手術(shù)多見，次為VSD、TOF、L-TGA。據(jù)上海統(tǒng)計(jì)97％在術(shù)后9天恢復(fù)竇律

②心動過速

房性心動過速：常見房撲AF、房內(nèi)折返性心動過速IART（心電監(jiān)護(hù)示心動過速突然發(fā)作）、心房異位心動過速AET（表現(xiàn)為心率逐步上升和下降，無折返，超速抑制無效）。據(jù)上海統(tǒng)計(jì)，Senning和Mustard術(shù)后74％為AF/IART，F(xiàn)ontan術(shù)后亦常見，為17-50％，與竇房結(jié)功能障礙有關(guān)，不同方式Fontan術(shù)發(fā)病率有異

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高危因素：早期為肺高壓，體循環(huán)心室功能障礙，術(shù)前結(jié)性心律；遠(yuǎn)期為術(shù)后早期房速，4歲后的Fontan手術(shù)以及Fontan術(shù)類型

治療：

AET/IART對直流電復(fù)律有反應(yīng)，少數(shù)對腺苷有效。AF/IART治療較棘手，可用胺碘酮或索他洛爾，胺碘酮負(fù)荷量3-5mg/ｋg60min，維持量5-25ug/kg.min注意心動過緩！需置臨時(shí)起搏和補(bǔ)鈣。消融治療效好，必要時(shí)手術(shù)改道小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

交界性異位心動過速JET：在房室結(jié)和希氏束周圍的手術(shù)多發(fā)，術(shù)后2-8小時(shí)出現(xiàn)為多，危及生命，易發(fā)于RVOT梗阻松解術(shù)。高危因素：術(shù)后鎂離子不足，CPB時(shí)溫度高

治療：胺碘酮為一線藥物，用法用量見上普魯卡因胺5-15mg／kgiv15-30min，維持用20-60mg/kg.min，達(dá)到血清濃度4-10mg/ml艾司洛爾負(fù)荷量0.5-2mg／kg，可重復(fù)，可用靜脈維持，注意心肌抑制！腺苷0.1-0.3mg／kg10min后可重復(fù)一次用于房室或房室結(jié)折返性心動過速高于JET的房室順序起搏中心降溫控制體溫在33-35℃去除惡化因素如B-腎上腺素能興奮劑等

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室性心動過速VT：術(shù)后早期良性的單個(gè)室早不須急于處理，注意血鉀；持續(xù)VT則要警惕心肌缺血和梗死，須急處理；遠(yuǎn)期的VT多為心肌瘢痕所致，對癥治療要鑒別SVT＋RBBB與VTTOF術(shù)后多發(fā)室性心律失常，上海報(bào)道糾正或改善PI可減少室性心律失常及繼發(fā)于此的猝死治療：胺碘酮對難治性和無脈性VT有效，為VT併心室功能降低的首選藥物，用法見上普魯卡因胺和利多卡因?qū)φ鄯敌訴T有效利多卡因負(fù)荷量1mg／kg10min后可重復(fù)維持量20-40mg／kg.min同步電復(fù)律1-2J/KG

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理二、肺動脈高壓PH

pulmonaryhypertension肺高壓是先心病患兒常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致右心功能和呼吸功能不同程度的損害，Ｌ-Ｒ分流和瓣膜病兒約69％和74％合并肺高壓，術(shù)后肺高壓直接影響手術(shù)轉(zhuǎn)歸，重度肺高壓治療困難，死亡率高⒈診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)肺動脈收縮壓SPA平均壓MPA靜息狀態(tài)﹥30mmhg﹥20-25mmhg運(yùn)動狀態(tài)﹥25-30mmhg小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理⒉產(chǎn)生機(jī)制

⑴肺血管阻力增高嬰兒出生后肺動脈壁漸擴(kuò)張向成人型轉(zhuǎn)變，肺動脈壓在24小時(shí)即降至主動脈壓的一半，3-4周肺血管阻力降至體血管阻力的20％，出生后6周形成低壓低阻、高血流量的肺血管床，肺血管的正常變化受阻礙就形成肺高壓。主要因素：①缺氧肺泡低氧－肺血管平滑肌收縮，PVR升高②血PH值酸中毒時(shí)PH低，肺血管收縮，PVR↑

③CPB的影響CPB產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)、肺血管內(nèi)皮損傷、微血栓、白細(xì)胞聚集、血栓環(huán)素生成過多均導(dǎo)致PVR升高。繼發(fā)于肺血管內(nèi)皮功能障礙的內(nèi)源性NO合成下降是嬰兒轉(zhuǎn)流后即刻并發(fā)PH的主因。

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

內(nèi)皮功能對肺內(nèi)生成或術(shù)后使用的血管活性物質(zhì)對血管平滑肌的張力影響有重要意義，從而影響肺動脈壓力和阻力④神經(jīng)調(diào)控肺血管平滑肌同時(shí)受交感和副交感神經(jīng)支配，靜息時(shí)自主神經(jīng)對PVR幾無影響，受刺激時(shí)因交感神經(jīng)的介導(dǎo)引起肺血管收縮，術(shù)后最常見的刺激是吸痰⑤肺和胸腔疾病肺炎、ARDS、限制性氣道疾病，氣胸、胸積液、胸壁疾病等均可致PVR升高⑥輔助呼吸術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)肺膨脹不足或過度膨脹、PEEP過高可致PVR升高

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理肺血管阻力增高的病理分級根據(jù)Heath和Edwards

Ⅰ級：肺小動脈中層平滑肌增厚；

Ⅱ級：內(nèi)膜細(xì)胞增生；

Ⅲ級：內(nèi)膜增厚和纖維化，有時(shí)伴早期廣泛血管擴(kuò)張；

Ⅳ級：廣泛性血管擴(kuò)張及局部區(qū)域的叢樣改變；

Ⅴ級：內(nèi)膜中層廣泛纖維化，血管瘤樣改變；

Ⅵ級：壞死性動脈炎。

Ⅲ-Ⅵ級為不可逆病變，即肺血管梗阻性病變PVOD

定量分級：A級：平滑肌細(xì)胞外周化，伴或不伴中膜增厚；

B級：平滑肌遠(yuǎn)端擴(kuò)張以及中膜較正常增厚1.5-2倍輕度），較正常增厚≥2倍（重度）；

C級：外周肺血管相對肺泡密度下降﹤50％（輕度），下降≥50％（重度）。小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

根據(jù)公式肺血管阻力（PVR）＝〔肺動脈平均壓（PAP）－左房平均壓（LAP）〕/肺循環(huán)血流量（Qp）

肺高壓的機(jī)制除了肺血管阻力增高外，尚有以下原因：

⑵肺血流量增加，肺血管阻力正常；⑶肺血流量和肺血管阻力均增加；⑷肺靜脈壓力增高嬰幼兒見于肺靜脈梗阻性疾病如梗阻型完全性肺靜脈異位引流，單心室/二尖瓣閉鎖/房隔完整；大齡兒見于左心梗阻性疾病如二尖瓣狹窄小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理小兒心臟術(shù)后肺血管阻力增高的危險(xiǎn)因素

①出生24小時(shí)手術(shù)；②合并PVR增高的患兒，生后數(shù)月可發(fā)展為PVOD，如TGA伴VSD、永存動脈干、完全性房室通道、單心室不伴肺血流梗阻、大VSD、大PDA等③導(dǎo)管提示有器質(zhì)性肺高壓可能的患兒，上海新華醫(yī)院50例L-R分流重度PH（Pp/Ps≥0.8）患兒分析：年齡﹥2歲、肺小動脈阻力﹥9wood、肺小動脈楔壓﹤12ｍｍｈｇ、肺循環(huán)/體循環(huán)血流量（Qp/Qs）＜2、SaO２＜

95％五項(xiàng)指標(biāo)中三項(xiàng)或以上提示器質(zhì)性肺高壓可能④機(jī)械性梗阻，見于術(shù)后殘余分流、肺動脈分支梗阻、肺靜脈狹窄、肺栓塞⑤不明原因的PVR，如2個(gè)月VSD患兒PVR/SVR＝1，可能為原發(fā)性PH⑥伴肺靜脈高壓的患兒⑦其他：肺實(shí)質(zhì)病變，左房壓高，血粘度高等小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⒊先心術(shù)后肺高壓的表現(xiàn)和監(jiān)測

⑴臨床表現(xiàn)：①反應(yīng)性肺高壓多見于術(shù)后24-48小時(shí)患兒煩燥，肺壓升高，持續(xù)時(shí)間短，常在吸痰時(shí)出現(xiàn)②肺高壓危象肺動脈收縮壓迅速上升，體動脈收縮壓不變或下降則為肺高壓危象，可導(dǎo)致右心超負(fù)荷而心衰、左心充盈減少致低心排，缺氧、代酸、高碳酸血癥、煩燥均為誘因，尤多發(fā)于有危險(xiǎn)因素患兒，如不及時(shí)救治死亡率高小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⑵監(jiān)測：

①ECG表現(xiàn)為右心室肥厚或勞損②Ｘ線肺充血，肺動脈段凸出③二維心臟彩超通過測平均右房壓/三尖瓣射血流速峰值估測肺壓④有創(chuàng)監(jiān)測術(shù)中經(jīng)RVOT放置肺動脈測壓管，術(shù)后須以Ｘ線判斷測壓管位置正確與否

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⒋先心術(shù)后肺高壓的防治

防治術(shù)后肺高壓的原則：及時(shí)舒張肺血管平滑肌以降肺壓和肺血管阻力，改善右心功能措施：

⑴鎮(zhèn)靜：特別是術(shù)后72小時(shí)內(nèi)要注意鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，尤注意吸痰等治療時(shí)的鎮(zhèn)靜。藥物常用芬太尼負(fù)荷量5ug／kgiv後1-1.5ug／kg／h注意藥物依賴性，可合用肌松劑

⑵擴(kuò)血管藥物：降肺動脈壓力的藥物大多可從肺測壓管入藥①腺苷adenosine是ATP代謝的中間產(chǎn)物，選擇性舒張肺血管，與其代謝快、半衰期短（小于10秒）有關(guān)。用量50ug／kg／miniv15min監(jiān)測體、肺壓力和阻力

⑴小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

②前列腺素類依前列醇PGI2前列地爾PGE1–常用可降肺動脈壓和肺血管阻力，改善右心功能。用量PGE15-30ncg/kg/min靜脈維持近年有其脂微球載體制劑及吸入制劑投入臨床使用③磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)可降肺動脈壓力及肺血管阻力，增加心排而不增加心肌耗氧，改善心室舒張功能。負(fù)荷量50ug/kg15min後可予維持量0.5-1ug/kg/min注意低血壓，心律失常及血小板減少療程一周④á受體阻滯劑妥拉唑林tolezoline非選擇性á受體阻滯劑先予1mg/kg靜注，有效可0.5-1mg/kg/h維持注意血壓小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⑤吸入NO為血管內(nèi)皮衍生的血管舒張因子，維持體、肺循環(huán)的血管張力且不引起低血壓、不增加肺內(nèi)分流，優(yōu)于靜脈藥物，故在近十來年用于治療難治性肺高壓和肺高壓危象。吸入NO劑量的個(gè)體差異性大，一般5-20ppm，以不超過80ppm為宜⑥口服降肺壓藥物西地那非/萬艾可Sildenafil為目前唯一推薦的口服選擇性肺血管擴(kuò)張藥，是環(huán)磷酸鳥苷cGMP特異的磷酸二酯酶5（PDE5）選擇性抑制劑，作用強(qiáng)，半衰期4小時(shí)，降肺動脈平均壓及pawp優(yōu)于NO且價(jià)錢較便宜，更適于左室功能障礙患兒長期維持，與NO聯(lián)合應(yīng)用或撤NO時(shí)使用效果好劑量0.25-0.5mg/kgq4-8h不良反應(yīng)有面部潮紅、頭痛、消化不良等，禁與硝酸酯同用！小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⑦肺高壓危象的處理絕對鎮(zhèn)靜：可用芬太尼加肌松劑如萬可松，維持超過24小時(shí)；過度通氣：要求Pco228-30mmHg，F(xiàn)IO2100%mmHg，癥狀控制穩(wěn)定方可漸減氧濃度及允許Pco235mmHg；吸入NO；選用選擇性肺血管擴(kuò)張藥，盡量減少兒茶酚胺藥。

⑶機(jī)械通氣的要求肺高壓患兒術(shù)后機(jī)械通氣的時(shí)間通常會稍長，術(shù)后48-72小時(shí)病情穩(wěn)定可停機(jī)拔管，F(xiàn)IO2宜取40-60％，PEEP小嬰兒2-4mmHg，幼兒3-5mmHg以避免肺不張、維持肺泡合適的FRC和控制PVR，如有肺水腫或肺實(shí)質(zhì)性病變則PEEP要按需調(diào)高。

⑷保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定術(shù)后48小時(shí)內(nèi)血?dú)鈖H要求7.5-7.55以舒張肺血管，并要注意調(diào)整水電解質(zhì)平衡小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理三、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)和管理⒈嬰幼兒的呼吸生理及機(jī)械通氣對器官功能的影響

嬰幼兒呼吸道的解剖特點(diǎn)：鼻咽腔短，鼻道窄，氣管柔軟，支氣管腔小，環(huán)狀軟骨處氣管最窄，肺彈性纖維發(fā)育不良，纖毛清除能力差，分泌物多易阻塞呼吸道致感染或水腫；肺泡數(shù)目少，間質(zhì)多，致肺血多氣少，易間質(zhì)性肺炎或肺不張；胸腔小，呼吸肌未發(fā)育，顯著的腹式呼吸。代謝率高，需增快呼吸頻率來滿足氧供，但呼吸中樞未發(fā)育成熟，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊；氣道內(nèi)徑小，使氣道阻力增高為成人的10-20倍，尤要注意呼吸道通暢。

機(jī)械通氣對肺功能的影響：可通過增加肺泡通氣量〔肺泡通氣量＝（潮氣量－無效腔量）×呼吸頻率〕改善通氣；可減輕肺水腫，改善通氣/血流和氣體的瀰散，但由于氣、血分布在肺上、中、下部不均又影響了V/Q，需合理調(diào)整呼吸機(jī)；機(jī)械通氣可改善換氣功能，主要通過PEEP和CPAP的作用。小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

機(jī)械通氣對循環(huán)功能的影響：肺容積增加，一是肺泡和胸腔內(nèi)壓增高，回心血量減少－心臟前負(fù)荷減少，心排下降；二是肺泡擴(kuò)張，肺血管受壓－PVR增加；可致右心后負(fù)荷增加－右心心排降低，前向性血流減少，PI及TI加重－右心功能受損；機(jī)械通氣可降低胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使左室后負(fù)荷降低－改善左室功能

對腦血流的影響：可通過調(diào)整PaCO2增加或減少腦血流量，且因胸腔內(nèi)壓升高可致顱內(nèi)壓升高

對腹部臟器的影響；可引起胃脹氣－腸脹氣，胃腸道淤血，肝淤血；機(jī)械通氣本身可抑制腎功能，腎動脈缺血和靜脈淤血，但低氧血癥和酸中毒的糾正又可改善腎功能

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理⒉呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測⑴一般監(jiān)測

床邊觀察的體征包括呼吸頻率、節(jié)律，胸廓運(yùn)動，神志，咳嗽反射，唇、甲顏色，呼吸音；床邊胸片了解插管位置，各種測壓管和引流管情況，液氣胸，肺不張，間質(zhì)水腫或炎癥等

不同年齡患兒呼吸頻率

年齡呼吸次數(shù)/分呼吸：脈率

新生兒40-501：3-1歲30-401：3-4-3歲25-301：3-4-7歲20-251：4-14歲18-201：4

（引自：徐志偉：小兒心臟手術(shù)學(xué)，2005：159）

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⑵監(jiān)測氧合功能常用指標(biāo)是動脈血氧分壓PaO2和動脈血氧飽和度SaO2，術(shù)后存在房水平R-L分流、右室順應(yīng)性差之患兒、TOF術(shù)后、改良Fontan術(shù)、體肺分流術(shù)后早期SaO2可在75-85％范圍（PaO2

35-45mmHg）動脈血氧的無創(chuàng)監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓PtcO2尤適用于新生兒和嬰幼兒；無創(chuàng)脈搏血氧飽和度SpO2與SaO2相關(guān)性好（SaO2低于

65％時(shí)有誤差）；混合靜脈血氧分壓PvO2（正常值35-40mmHg）和氧飽和度SvO2（正常值75-80％）取肺動脈血測定，如無心內(nèi)分流則是了解氧合、循環(huán)及組織耗氧的綜合指標(biāo)。SvO2下降見于心排下降、組織灌注不足、缺氧、攝氧增加；SvO2異常升高可因FIO2高、心排增加、氧耗降低、心內(nèi)左-右分流等小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理不同年齡患兒動脈血?dú)夥治稣Ｖ?/p>

新生兒-2歲2歲-成人成人pH值7.30-7.407.30-7.407.35-7.457.35-7.45

PaCO230-3530-3535-4535-45（mmHg）PaO260-9080-10080-10080-100（mmHg）SB20-2220-2222-2422-27（mmol/L）BE-6~2-6~2-4~2-3~2（mmol/L）SaO2（％）90.0-96.595.0-97.795.0-97.795.0-97.7

（引自：徐志偉：小兒心臟手術(shù)學(xué)，2005：160）

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⑶監(jiān)測換氣功能

可測定肺泡動脈血氧分壓差

A-aDO2其增大示換氣功能障礙。正常值吸空氣時(shí)6mmHg，吸純氧15分鐘22-75mmHg（小于100mmHg）影響因素為通氣/血流、瀰散功能、心內(nèi)或肺內(nèi)分流公式：A-aDO2=PAO2-PaO2

PAO2=（PB-PH2O）×FiO2-PACO2/R（PB-大氣壓，海平面時(shí)760mmHg；PH2O-飽和水蒸氣壓力，37℃時(shí)為47.3mmHg；PACO2=PaCO2，R呼吸商，數(shù)值0.8）氧合指數(shù)OIPaO2/FiO2正常值430-560mmHg，為氧交換的常用指標(biāo)，小于200mmHg時(shí)提示肺損傷動脈血氧分壓/肺泡氣氧分壓PaO2/PAO2正常值0.90-0.93，下降示換氣功能下降或肺內(nèi)分流增加

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

肺內(nèi)分流Qs/Qt未經(jīng)氧合進(jìn)入左心的血流量和心排量的比值，正常值小于5％，如10-19％有病理性肺內(nèi)分流，大于20％示肺功能損害嚴(yán)重公式：Qs/Qt=〔（700-PaO2

）/100〕x5%

⑷監(jiān)測通氣功能主要指標(biāo)為動脈血二氧化碳分壓PaCO2可直接反映肺泡通氣狀態(tài)。無創(chuàng)監(jiān)測經(jīng)皮二氧化碳分壓PtcCO2

臨床少用；呼氣末二氧化碳分壓PetCO2因與PaCO2相關(guān)性高（高于后者2-5mmHg），可減少抽血檢查，但呼吸頻率快或氣道阻塞時(shí)影響準(zhǔn)確度小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理⑸呼吸力學(xué)監(jiān)測臨床上常用的呼吸力學(xué)參數(shù)主要有：

順應(yīng)性胸廓和肺擴(kuò)張程度的指標(biāo)公式：胸肺順應(yīng)性＝潮氣量/平臺壓力（ml/KPa）術(shù)后肺順應(yīng)性下降原因：長時(shí)間CBP、長時(shí)間機(jī)械通氣、高Td、FiO2、PEEP，肺實(shí)質(zhì)性病變，殘余左-右分流或瓣漏，ARDS等

氣道壓力正常為10-20mmHg，由潮氣量、氣道阻力、吸入氣流速決定，順應(yīng)性差、阻力高時(shí)所需壓力大

氣道阻力反映單位時(shí)間的流量引起壓力的變化，其大小取決于氣道管徑、氣流形態(tài)、流速等機(jī)械通氣時(shí)常應(yīng)用壓力-容積曲線進(jìn)行呼吸監(jiān)測和呼吸參數(shù)調(diào)整小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理⒊術(shù)后機(jī)械通氣的應(yīng)用大多數(shù)患兒術(shù)后3-24小時(shí)可撤機(jī)，新生兒和重癥復(fù)雜先心患兒需穩(wěn)定後才撤機(jī)，有時(shí)超過72小時(shí)對呼吸機(jī)的基本要求：有SIMV和PS或PSV功能，流量觸發(fā)，同步性能靈敏和良好的PEEP功能調(diào)機(jī)時(shí)宜用壓力限制、時(shí)間撤換、持續(xù)恒流模式，或混合型模式如壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣、容量保障壓力支持通氣等模式，氣流形態(tài)多選方波

臨床常用的通氣模式：

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⑴定容型通氣模式輔助-控制通氣assist-controlledventilationA/C可保證患兒通氣安全，自主呼吸弱或需較長時(shí)間通氣可選用

同步間歇指令通氣synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV患兒可控制頻率和潮氣量，呼吸機(jī)定期間歇輸送指令性通氣，由患兒觸發(fā)同步或觸發(fā)期結(jié)束後自動輸送預(yù)定的潮氣量，以保證通氣。小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

嬰幼兒自主呼吸不穩(wěn)定，臨床常用術(shù)后即調(diào)SIMV至拔管的方法：一般參數(shù)TV10-17ml/kg，RR40次/min，SIMVRR20-30/min，IT0.75s，PEEP2-4cmH2O，觸發(fā)靈敏度0.5-2L/min。待術(shù)后患兒清醒、呼吸功能漸恢復(fù)時(shí)可逐步減參數(shù)至停機(jī)

適應(yīng)性支持通氣adaptivesupportventilationASV是容量和壓力結(jié)合的全自動通氣模式，輸入體重、分鐘通氣量百分比數(shù)、氣道壓上限，呼吸機(jī)可通過連續(xù)5次測定最佳TV和RR，以SIMV+PS方式通氣，此模式適用于大幼兒

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理⑵定壓型通氣模式

壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣pressureregulatedvolumecontrolledventilationPRVC是一種將壓力控制PCV和容量控制VCV結(jié)合的智能通氣模式，原理與適應(yīng)性壓力通氣APV相似

⑶自主通氣模式

持續(xù)氣道正壓通氣continuouspositiveairwaypressureCPAP患兒通過持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)自主呼吸，靈敏的氣道測壓和調(diào)節(jié)裝置可吸、呼氣相氣道壓高于大氣壓而維持在CPAP水平

壓力支持通氣pressuresupportventilationPSV呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)的氣道正壓，吸氣流速降至最高流速的25％時(shí)停止送氣，患兒完全用自主呼吸調(diào)整呼吸參數(shù)小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理⒋術(shù)后機(jī)械通氣的參數(shù)

⑴臨床常規(guī)的參數(shù)

潮氣量TV一般設(shè)8-13ml/kg呼吸頻率RR16-35次/分吸呼比I:E1：1.5-2嬰幼兒一般吸氣時(shí)間不宜小于0.6秒，不宜超過1秒氣道峰壓PIP20cmH2O，一般在25cmH2O內(nèi)吸入氧濃度FiO２35-50％，有右-左分流的姑息術(shù)PaO２可低些，肺高壓PaO２要求高些呼氣末正壓PEEP一般2-5cmH２O，可至8cmH２O觸發(fā)靈敏度Sens流量觸發(fā)取0.5-2L／min小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⑵幾種先心術(shù)后呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)要求①FontanFontan術(shù)后腔靜脈血回流入肺循環(huán)是依靠腔-肺之間的壓力階差，術(shù)后早期以抬高床頭及下肢促使靜脈回流，宜早期停機(jī)拔管以減少對腔靜脈回流的影響，對PEEP的要求較嚴(yán)格，選取合適的PEEP（保持功能殘氣量防止肺不張和缺氧性肺血管收縮，降低PVR）對血流動力學(xué)有利。因PVR增高的低氧血癥、低排或上腔靜脈梗阻，可予NO吸入②肺高壓術(shù)后呼吸機(jī)要求見肺高壓節(jié)③新生兒用減速流量波送氣可降PVR以防右室擴(kuò)大，PVR高可吸NO，左心發(fā)育不良綜合征一期手術(shù)後肺灌注過多需增加PVR改善體灌注可吸CO2，呼吸監(jiān)測以無創(chuàng)為主小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理⒌機(jī)械通氣的撤離指征⑴血流動力學(xué)穩(wěn)定心率、血壓穩(wěn)定，無嚴(yán)重的心律失常，血管活性藥物減至中低劑量，各種血流動力學(xué)參數(shù)正常范圍，末梢循環(huán)好⑵神清合作，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥⑶自主呼吸恢復(fù)穩(wěn)定，呼吸時(shí)胸腹運(yùn)動協(xié)調(diào)，可自咳痰，氣道分泌物少⑷Ｘ線示無明顯的肺部并發(fā)癥⑸呼吸參數(shù)調(diào)整滿意：FiO2﹤50％，

PIP﹤16

cmH2O，PEEP﹤5

cmH2O，

PS﹤8

cmH2O，SIMVRR﹤8次/min時(shí)血?dú)鉂M意小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⒍機(jī)械通氣患兒的鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣期間常用藥物維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，協(xié)調(diào)機(jī)械通氣。常用藥物有：

⑴苯二氮卓類地西潘diazepam（安定）0.05-0.1mg/kgiv可與嗎啡同用或撤嗎啡時(shí)用咪達(dá)唑侖midazolam（力月西）0.05-0.1mg/kgiv可靜脈維持用，可用至0.2mg/kg注意低血壓和呼吸抑制

⑵阿片類嗎啡morphy0.05-0.1mg/kgiv靜脈維持量0.02-0.1mg/kg/h合成類阿片芬太尼fentanyl、舒芬太尼（噻哌苯胺）sufentanil優(yōu)于嗎啡處為不釋放組胺，負(fù)荷量5-10ug/kgiv維持量1-5ug/kg/h大劑量可引起胸、腹壁肌肉僵硬、心動過緩

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理⑶水合氯醛chloralhydrate常用量10％溶液0.3-0.6ml/kg/次口服或灌腸小公斤體重患兒慎用⑷巴比妥類苯巴比妥（魯米那luminal）鎮(zhèn)靜量2-3mg/kgiv⑸小兒常用的麻醉藥氯胺酮ketamine常用量：基礎(chǔ)麻醉4-8mg/kgiv鎮(zhèn)靜2-3mg/kgiv可致心率、血壓升高，主窄、顱內(nèi)高壓禁用！異丙酚propofol靜脈維持可用0.5-1mg/kg/h小兒不主張長時(shí)間用藥⑹常用的肌松藥維庫溴銨vecuronium（仙林）常用量0.05-0.1mg/kgiv哌庫溴銨pipecuromiun（阿端）常用量0.08-0.1mg/kgiv腎功能不全半量以下，不引起心率加快小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理⒎機(jī)械通氣的并發(fā)癥及其防治

⑴與氣管插管相關(guān)的并發(fā)癥

①損傷包括唇、鼻孔和插管行徑的氣道損傷，聲門、聲門下和喉水腫常見，多發(fā)于一天內(nèi)。防治：插管時(shí)動作輕柔、氣管固定好，藥物：地塞米松0.5-1mg/kg.div2-3d，局部噴藥可用普米克或消旋腎上腺素噴霧，必要時(shí)重插管或氣管切開②插管脫落插管要固定好以防滑脫③管道堵塞插管腔細(xì)或分泌物多且粘稠

⑵機(jī)械通氣相關(guān)的肺損傷（VALI）和肺炎（VAP）①肺損傷VALI氣壓傷過高的氣道壓容量傷肺容量過度增加引起肺組織過度擴(kuò)張生物傷細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)引起，尤肺功能差者易患

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

癥狀表現(xiàn)為系統(tǒng)性氣體外溢所致瀰漫性肺損傷，可有肺間質(zhì)氣腫、縱膈氣腫、心包枳氣、皮下氣腫、氣胸氣腹和系統(tǒng)性氣栓等。VALI主要在于預(yù)防，一旦出現(xiàn)須緊急對癥處理

②機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎VAP發(fā)生機(jī)制人工氣道削弱了呼吸道的生理功能，使呼吸道與全身防御機(jī)制受損，口咽部定植菌吸入或胃腸道定植菌逆行和移位，尤在內(nèi)環(huán)境受破壞如胃液pH提高時(shí)易發(fā)生；插管或濕化器污染；醫(yī)療操作消毒不嚴(yán)格；病人間交叉感染等小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

VAP分早發(fā)和遲發(fā)型，以機(jī)械通氣5天內(nèi)或5天後發(fā)生為界，后者多為G-所致診斷臨床表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定、疲乏、周圍循環(huán)差、消化不良、呼吸促等實(shí)驗(yàn)室檢查可有白細(xì)胞增或減、血小板減少，血糖不穩(wěn)定，酸中毒；細(xì)菌學(xué)檢查可作痰培養(yǎng)和涂片Ｘ線表現(xiàn)為漸進(jìn)的肺部浸潤，病灶可分散或片狀，可有肺不張或液胸治療預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療器械用品的無菌消毒和醫(yī)護(hù)人員洗手。一旦VAP發(fā)生，按肺部感染處理，盡早停呼吸機(jī)，抗生素療程7-10天，重癥可用至3周

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理四、術(shù)后液體、營養(yǎng)與電解質(zhì)平衡⒈術(shù)后容量的補(bǔ)充

⑴術(shù)后液體需要量（ml/kg/h）

直視手術(shù)閉式手術(shù)

術(shù)當(dāng)日23-4術(shù)次日*44（第一個(gè)10kg）4-（第二個(gè)10kg）2-

*心衰、用呼吸機(jī)者3ml/kg/h，體溫升高1℃液體增加10％，置開放暖箱液體增加10-15％

如患兒能進(jìn)食，需適當(dāng)減靜脈補(bǔ)液量

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⑵液體種類可用10％葡萄糖或1/4-1/5張含鉀葡萄糖為維持液（10％葡萄糖500ml＋10％NaCL10ml+10%KCL15ml）。

HCT﹥30%可補(bǔ)血漿和液體，﹤30%需輸紅細(xì)胞或全血，5-10ml/kg/次

⑶輸液時(shí)的壓力監(jiān)測術(shù)后一般右房壓8-15mmHg、左房壓6-12mmHg即可維持正常心排.有些特殊手術(shù)對壓力有特殊要求，如TOF、Fontan術(shù)后需較高的右房壓以維持肺的灌注，F(xiàn)ontan術(shù)后要求為15-20mmHg，相反，肺高壓術(shù)后右房壓不宜過高以影響肺壓，能維持心排即可；TAPVC矯治術(shù)、TGA/IVS術(shù)后左房壓要求在低水平以避免左心前負(fù)荷過重，一般6-10mmHg即可小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理⒉術(shù)后營養(yǎng)的調(diào)整

術(shù)前心功能不全的患兒尤要注意術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充以使機(jī)體盡快恢復(fù)。術(shù)后患兒的熱量需求：新生兒100-120cal/kg/d嬰兒80-100cal/kg/d幼兒70-80cal/kg/d

⑴胃腸道營養(yǎng)為保護(hù)胃腸道的防御機(jī)制，術(shù)后患兒應(yīng)盡早開始胃腸營養(yǎng)，胃腸道功能未恢復(fù)時(shí)可予靜脈營養(yǎng)和腸道營養(yǎng)結(jié)合。新生兒和嬰兒可用胃管少量多餐鼻飼，喂奶或高營養(yǎng)流質(zhì)，幼兒可予半流和營養(yǎng)素液、果汁等，同時(shí)可予益生菌如雙歧桿菌和谷氨酰胺。小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⑵靜脈營養(yǎng)術(shù)后第二天開始補(bǔ)充營養(yǎng)液體種類：小兒氨基酸、葡萄糖液、20％中長鏈脂肪酸、維生素液，可混合或分管靜脈輸入用量：脂肪酸1g／d，可增至2g/d，速度：10％脂肪酸1-1.5ml/kg/h氨基酸10ml/kg/d葡萄糖宜用13-15％濃度靜脈營養(yǎng)宜在中心靜脈管或深靜脈管輸入，有脂血、血小板下降、發(fā)熱時(shí)不宜用小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理⒊電解質(zhì)的平衡

⑴鉀的補(bǔ)充因素：麻醉、體外循環(huán)、低溫、過度通氣等，術(shù)后心律失常多伴低鉀。補(bǔ)鉀要求：心臟直視手術(shù)后鉀的需要量為2mmol/kg/d血鉀﹤3.5mmol/L可快速補(bǔ)鉀:氯化鉀0.2-0.3mmol/kg（10％氯化鉀1ml＝1.35mmol）加入10-30ml液體中1h注完，30分鐘復(fù)查常規(guī)補(bǔ)鉀予0.3％含鉀液靜脈輸入，宜于中心靜脈管輸入，10kg以下不常規(guī)補(bǔ)鉀。尿少時(shí)要注意！血鉀﹥5mmol/L時(shí)停止補(bǔ)鉀并予利尿，繼續(xù)上升時(shí)要緊急降鉀以免心律失常。方法：葡萄糖＋胰島素（1：3-4）轉(zhuǎn)移鉀至細(xì)胞內(nèi)補(bǔ)鈣10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10mg/kg/次靜脈注入陽離子交換樹脂保留灌腸（1g/kg/d）

如血鉀不降，需緊急透析！小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⑵鈉的補(bǔ)充多見于慢性心衰的病兒心臟直視手術(shù)后鈉的需要量為1-2mmol/kg/d血鈉﹥125mmol/L時(shí)不須特別處理，常規(guī)補(bǔ)充即可，血鈉低于120mmol/L時(shí)可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需靜脈補(bǔ)充。公式：氯化鈉（mmol）＝體重kg×0.6×（130－血清鈉）可先補(bǔ)一半，以10％氯化鈉稀釋後靜脈輸入術(shù)后高鈉可予輸入5-10％葡萄糖或多喂水以糾正

⑶鈣的補(bǔ)充因素：CBP后、輸血、堿中毒、腎功能不全補(bǔ)鈣要求：嬰兒用10％葡萄糖酸鈣10mg/kg/次兒童用5％氯化鈣0.2ml/kg，加入GS中10-20ml中ivd慢！輸血補(bǔ)鈣輸入100ml庫血補(bǔ)5％氯化鈣1ml鈣不能和洋地黃同用！高鈣少見，一般可予利尿小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⑷鎂的補(bǔ)充術(shù)前強(qiáng)心利尿、體外循環(huán)、術(shù)后兒茶酚胺類和利尿藥的應(yīng)用等均可致低鎂，低鎂易致心律失常血清鎂低于0.75mmol/L時(shí)需補(bǔ)鎂方法：硫酸鎂0.1-0.3mmol/kg（25％硫酸鎂0.2-0.3ml/kg）加入液體緩慢靜脈注入或用門冬胺酸鉀鎂（每10ml含鎂1.39mmol）5-10ml加入液體100-250ml中慢滴血鎂過高（﹥1.2mmol/L）可用鈣劑拮抗之小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理五、術(shù)后其他主要并發(fā)癥的防治⒈急性腎功能衰竭ARF

小兒腎小球、小管功能未成熟，低排時(shí)易并發(fā)急性腎衰

⑴病因和發(fā)病機(jī)制體外循環(huán)長時(shí)間轉(zhuǎn)流可發(fā)生溶血及微栓低心排腎灌注的減少和兒茶酚胺藥物的應(yīng)用腔肺吻合術(shù)術(shù)后靜脈血回流受阻致腎淤血阻斷主動脈的手術(shù)導(dǎo)致腎缺血術(shù)前心衰、腎功能不全的患兒術(shù)后易發(fā)腎衰腎灌注壓＜40mmHg時(shí)腎小球停止濾過－鈉回收障礙－腎素釋放－加重腎血管收縮－濾過和重吸收功能失代償－少尿、高鉀、高氮質(zhì)血癥

小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⑵診斷參照上海交大兒童醫(yī)學(xué)中心的參考指標(biāo)為：①血清鉀≥6.5mmol/L；②血尿素氮≥18mmol/L（新生兒＞5.4mmol/L）；③血肌酐≥176umol/L（新生兒＞62umol/L）；④尿量＜1ml/kg/h；⑤尿、血滲透壓之比＜1.1（尿鈉＞20mmol/L，尿比重＜1.014）；⑥尿液中存在脫落顆粒和腎小管上皮細(xì)胞。臨床第一癥狀是少尿，水儲留伴難以糾正的高鉀和酸中毒，急性腎衰基本可診斷小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

⑶治療

①少尿期

A.控制液體：每日液量＝前一天尿量＋額外丟失量＋隱性失水量－內(nèi)生水量（＜3歲隱性失水量1100ml/㎡/d，＞3歲為800-900ml/㎡/d。內(nèi)生水約350ml/㎡/d）B.利尿：速尿1mg/kgiv或0.1-0.5mg/kg/h持續(xù)泵入，2小時(shí)不改善可增大速尿?yàn)?-4mg/kgiv，可同時(shí)予少量多巴胺增加心排和腎血流量；如不效可考慮腹膜透析C.治療高血鉀:血鉀＞5mmol/L，停補(bǔ)鉀，利尿；血鉀＞6mmol/L，葡萄糖胰島素療法（25％GS2ml/kg/次，胰島素按1u/3-4g糖，1小時(shí)泵入）；以鈣離子拮抗鉀，10％葡萄糖酸鈣10mg/kg/次（0.1ml/kg/次）iv；陽離子交換樹脂保留灌腸，1g/kg/d（1g可置換鉀1mmol），血鉀達(dá)7mmol/L馬上透析！小兒心臟術(shù)后的監(jiān)測和處理

D.糾正代酸：補(bǔ)堿按動脈血?dú)獾氖Ｓ鄩ABE計(jì)算：補(bǔ)堿mEq＝（BE－3）×0.3×體重kg以5％碳酸氫鈉分次補(bǔ)給（1mEq＝5％碳酸氫鈉1.7ml），同時(shí)應(yīng)補(bǔ)鈣；鈉過高可用不含鈉的堿性溶液氨丁三醇（三羥甲基氨基甲烷THAM）2-3ml/kg/次，等量GS稀釋後ivE.避免使用損腎藥物，調(diào)整藥物劑量。

②多尿期病情可繼續(xù)惡化，注意水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)液原則為前一天尿量的1/3-2/3；尿素氮仍高時(shí)需間歇腹透

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③腹膜透析

A.優(yōu)點(diǎn)：按體重算嬰幼兒腹膜面積比成人大兩倍，有較好的彌漫和過濾作用；腹透對循環(huán)和呼吸影響小；可達(dá)到改善液體平衡、去除炎癥介質(zhì)、減輕臟器水腫的作用B.缺點(diǎn)：增加蛋白丟失C.適應(yīng)癥：血鉀≥6.5mmol/L連續(xù)3-4h少尿或無尿血尿素氮≥28mmol/L難以糾正的代酸，容量超負(fù)荷D.方法：置入硅膠透析管，頭端進(jìn)盆腔達(dá)迴盲部，尾端接三通開關(guān)作輸入和排出液體用；透析液配制透析早期用4.25％GS，可快速透出水分；穩(wěn)定後可用1.5％與4.25％液交替。1000ml液體加肝素4mg（500u）

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