腸梗阻護理查房

腸梗阻護理查房1疾病相關(guān)知識2病情介紹3護理問題及措施4健康教育目錄CONTENTS01CHAPTER疾病相關(guān)知識定義及分類臨床表現(xiàn)輔助檢查處理原則定義及分類1.單純性腸梗阻2.絞窄性腸梗阻1.完全性腸梗阻2.不完全性腸梗阻1.高位腸梗阻2.低位腸梗阻1.機械性腸梗阻2.動力性腸梗阻3.血運性腸梗阻分類基本病因程度部位腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運行，順利通過腸道，是常見的外科急腹癥之一。定義血運障礙解剖結(jié)構(gòu)臨床表現(xiàn)癥狀腹痛單純性：陣發(fā)性腹部絞痛；麻痹性：全腹持續(xù)脹痛或不適；腸扭轉(zhuǎn)：突發(fā)腹部持續(xù)性絞痛，并陣發(fā)性加?。唤g窄型：持續(xù)性劇烈腹痛；腸蛔蟲：不完全性腸梗阻，以陣發(fā)性臍周腹痛為主。嘔吐高位腸梗阻嘔吐發(fā)生較早，且頻繁嘔吐物主要為胃及12指腸內(nèi)容物；低位腸梗阻嘔吐較晚，嘔吐物初期為胃內(nèi)容物，后期可為糞樣；麻痹性腸梗阻時嘔吐呈溢出性；絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體。

腹脹發(fā)生時間較腹痛，嘔吐晚發(fā)生時間較腹痛，嘔吐晚。高位腸梗阻腹脹較輕；低位腸梗阻腹脹明顯；閉袢性腸梗阻病人腹脹多不對稱；麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為均勻性全腹脹。停止排便排氣完全性腸梗阻多不再排便排氣；不完全性腸梗阻，可有多次少量排便排氣；絞窄型腸梗阻可排出血性粘液應(yīng)變。臨床表現(xiàn)體征腹部視診：機械性腸梗阻可見腸形和蠕動波。觸診：單純性腸梗阻有輕度壓痛，無腹膜刺激征；絞窄性腸梗阻有固定壓痛和腹膜刺激征；蛔蟲性腸梗阻在腹中觸及條索樣條索狀團塊團塊；腸套疊時可捫及臘腸樣腫塊。叩診：絞窄型腸梗阻，腹腔有滲液，移動性濁音陽性。聽診：機械性腸梗阻，有腸鳴音亢進，氣過水音；麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失全身腸梗阻初期，病人全身情況可無明顯變化。腸梗阻晚期或絞窄性腸梗阻，病人可出現(xiàn)唇干舌燥、眼窩凹陷、皮膚彈性消失、尿少或無尿等明顯脫水體征，還可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)冷等全身中毒和休克征象輔助檢查處理原則實驗室檢查：血常規(guī)（白細胞計數(shù)，血紅蛋白，血清離子等）尿常規(guī)糞常規(guī)影像學(xué)檢查：X線腹部立位片

CT糾正腸梗阻引起的全身生理紊亂和解除腸梗阻。1.基礎(chǔ)治療：禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，防治感染和中毒，給予生長抑素，減少胃腸液的分泌量以減輕胃腸道膨脹，酌情應(yīng)用解痙劑，鎮(zhèn)靜劑等。2.解除腸梗阻：非手術(shù)治療

手術(shù)治療02CHAPTER病情介紹既往史治療過程6年前診斷“急性心肌梗死”，行“冠脈支架植入術(shù)”術(shù)后一直服用“阿司匹林、美托洛爾、阿托伐他汀片”；置入“義齒”1年。腹部略膨隆，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，全腹輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，未捫及包塊，全腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲。腹部立位平片：腹部腸管擴張、積氣，并多發(fā)氣-液平面。全腹部CT增強：乙狀結(jié)腸（距肛門2約22cm處）官腔狹窄，管壁不規(guī)則增厚，伴近段結(jié)腸及部分小腸擴張積液、積氣。電子結(jié)腸鏡檢查：乙狀結(jié)腸見一巨大隆起性腫物堵腸腔，表面凹凸不平，充血糜爛覆污穢苔，見少許滲液，壁僵硬，蠕動差，質(zhì)硬。主訴間斷性腹脹50天，加重伴肛門停止排氣排便3天，伴惡心、打嗝、心慌、氣短，無嘔吐、咳嗽；患者自發(fā)病以來，無發(fā)熱、乏力、干咳，患者飲食差，夜間休息差，小便正常。12床樊XX現(xiàn)病史既往史體格檢查輔助檢查病情介紹病情介紹入院診斷：腸梗阻治療：1.給予一級護理、禁食水、胃腸減壓；2.積極完善各項檢查，暫給予抑酸、補液等支持治療輔助診斷：電子結(jié)腸鏡治療過程項目/日期2月162月202月233月23月5護理級別一級護理一級護理（報病重)一級護理（停病重）二級護理二級護理營養(yǎng)支持氨基酸/脂肪乳氨基酸/脂肪乳氨基酸/脂肪乳/抗感染/抗休克維生素/電解質(zhì)/能量合劑維生素/電解質(zhì)/能量合劑飲食禁食水禁食水少（無）渣飲食流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食一般專項護理口腔護理口腔護理/會陰護理/引流管引流引流管引流引流管引流引流液監(jiān)測日期2月202月212月222月232月242月25引流管盆腔左結(jié)腸旁盆腔左結(jié)腸旁盆腔左結(jié)腸旁盆腔左結(jié)腸旁盆腔左結(jié)腸旁盆腔左結(jié)腸旁性質(zhì)淡紅色血性淡紅色血性淡紅色血性淡紅色血性淡紅色血性淡紅色血性淡紅色血性淡紅色血性淡黃色清亮淡黃色清亮淡黃色清亮淡黃色清亮量（ml)15030165140807051033252847日期2月262月272月282月293月13月2引流管盆腔左結(jié)腸旁盆腔左結(jié)腸旁盆腔左結(jié)腸旁盆腔左結(jié)腸旁盆腔左結(jié)腸旁盆腔左結(jié)腸旁性質(zhì)淡黃色清亮淡黃色清亮淡黃色清亮淡黃色清亮淡黃色清亮淡黃色清亮淡黃色清亮淡黃色清亮淡黃色清亮拔管淡黃色清亮拔管量（ml)30401633244010383803CHAPTER護理問題及措施護理查體護理診斷及措施護理評估護理評價護理評估自理能力評估2020-02-1680輕度依賴2020-02-2030重度依賴2020-02-2155中度依賴2020-02-2450中度依賴2020-02-2765輕度依賴2020-03-0580輕度依賴疼痛評估2020-02-16~02-192輕度脹痛間歇下腹部2020-02-202輕度鈍痛間歇傷口2020-02-21~02-281輕度鈍痛間歇傷口2020-02-290無疼痛壓力性損傷風(fēng)險評估2020-02-1620無風(fēng)險2020-02-2014中度風(fēng)險2020-02-2319無風(fēng)險跌倒/墜床風(fēng)險評估2020-02-16~02-1935低風(fēng)險2020-02-2045低風(fēng)險2020-02-2335低風(fēng)險2020-02-2615低風(fēng)險2020-02-2935低風(fēng)險2020-03-0315低風(fēng)險導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估日期風(fēng)險等級護理措施2020-02-164不易滑脫1.2.3.42020-02-2015易滑脫（盆腔引流管、左側(cè)結(jié)腸旁溝引流管、CVC）1.2.3.42020-02-21~02-2713易滑脫(盆腔引流管、左側(cè)結(jié)腸旁溝引流管、CVC)1.2.3.42020-02-288易滑脫（盆腔引流管、左側(cè)結(jié)腸旁溝引流管）1.2.3.42020-02-296不易滑脫(盆腔引流管）1.2.3.42020-03-020護理評估護理措施：1.床頭懸掛標識；2.預(yù)防導(dǎo)管滑脫健康宣教；3.固定導(dǎo)管保持通暢，并有標識；4.加強巡視，床旁交接；

5.必要時使用約束帶。術(shù)前：護理診斷：疼痛與疾病病情有關(guān)措施：1.胃腸減壓；2.安置體位：取半臥位，減輕腹肌緊張。護理診斷：體液不足/營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量措施：1.補充體液：根據(jù)病情遵醫(yī)囑補充液體的量和種類；2.飲食與營養(yǎng)支持：腸梗阻時需禁食水應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。護理診斷：焦慮/知識缺乏措施：1.給予患者及家屬心理支持；2.告知患者及家屬疾病相關(guān)的知識。護理診斷及措施術(shù)后：護理診斷：有導(dǎo)管滑脫的危險措施：1.妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢；2.床頭警示標識；3.向患者及家屬告知預(yù)防導(dǎo)管滑脫的注意事項。護理診斷：疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)。措施：1.全麻術(shù)后未清醒時，給于平臥位頭偏向一側(cè)；清醒血壓平穩(wěn)后，給于半臥位。護理診斷：并發(fā)癥腸粘連、肺部感染、下肢靜脈栓塞、腸瘺及腹腔內(nèi)感染。措施：1.術(shù)后積極鼓勵并協(xié)助患者下床活動；2.翻身扣背；3.氣壓泵治療;4.遵醫(yī)囑給予抗感染藥物。護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量措施：術(shù)后暫禁食水，禁食期間給予靜脈補液，待腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，可開始進少量流質(zhì)；進食后若無不適，逐步過渡至半流質(zhì)。護理診斷及措施綜上，通過治療與護理，患者腹痛程度減輕，營養(yǎng)狀況的得以改善，術(shù)后并發(fā)癥得以預(yù)防。護理評價04CHAPTER健康教育健康教育3421告知患者及家屬疾病相關(guān)知識；給予患者心理支持。定期門診隨訪，檢查肝功能，血常規(guī)，如有腹部疼痛不適，腹脹，反酸，燒心，嘔血及黑便，及時來醫(yī)院就診。教會患者及家屬如何更換造口袋。指導(dǎo)