實施醫(yī)療相互保險基礎與展望

摘要：在醫(yī)患矛盾突出的當下，醫(yī)療責任保險難獨擔分攤醫(yī)療風險、化解醫(yī)醫(yī)療相互保險以其特有的優(yōu)勢，可解決醫(yī)療責任保險的保費和道德風險問題，故將之引必要性和可行性。建立醫(yī)療相互保險并非是對醫(yī)療責任保險的全盤否定，而應是在實行險的基礎上用其作補充，以轉移醫(yī)療風險、緩解醫(yī)生壓力，保護醫(yī)患雙方合法權益、緩進醫(yī)院管理、有利科學發(fā)展，發(fā)展保險事業(yè)、保證社會穩(wěn)定。我國醫(yī)患矛盾亟待解決，現(xiàn)有的醫(yī)療責任保險難獨擔此重任，醫(yī)療風險成防御性醫(yī)療行為等嚴重后果。在此背景下，次會議上所披露的數(shù)據(jù)為例，全國每年經(jīng)由各級主管部門鑒定的醫(yī)療糾紛案件有超過百通過司法鑒定機構鑒定和未經(jīng)過部門鑒定的案件數(shù)）。二是處理難度加強。法定的三種樣的問題，不能使醫(yī)患雙方信服并平息糾紛，而第三方調(diào)解機制、醫(yī)事仲裁機制的開展認識不同而發(fā)展不一，不能充分發(fā)揮其化解矛盾的作用。三是訴訟增多。雖然訴訟有但隨著民眾法律意識的增強、訴訟賠償金額的增多、鑒定更加公開透明等，近年來醫(yī)療療糾紛引起的暴力事件增加。暴力傷醫(yī)的原因并非僅是醫(yī)療糾紛，但醫(yī)療糾紛進一步惡化、患雙方“兩敗俱傷”并非少數(shù)。無論是何種解決方式，所呈現(xiàn)出的一個共同特征就是醫(yī)療損害案件賠償額醫(yī)院不堪重負。一方面，醫(yī)療行業(yè)因疾病的復雜性、患者個體的差異性、醫(yī)學科學技術的有轉歸的不可預知性等特性而成為風險行業(yè)，故可以說醫(yī)療風險是不可完全避免的。另一方面療糾紛后，或者說在眾多的醫(yī)患矛盾中，醫(yī)療損害的賠償問題是核心問題――如果賠償達到患方的預期，那么糾紛和矛盾易解決和化解；如果醫(yī)患雙方對是否賠償或賠償?shù)慕痤~大小有爭議盾不僅難以解決，而且可能升級，更加惡化。但是，如果完全將醫(yī)療風險責成醫(yī)療機構擔，那么必將導致醫(yī)方的防御性醫(yī)療行為，最終是以民眾的生命健康和我國的科學發(fā)展壓力、保證我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展的角度，都必須合理地轉嫁醫(yī)療風險。從目前來看，醫(yī)療責任保險是我國醫(yī)療賠償風險的重要分擔方式，但從揮分散風險、彌補損失的功能，且在運行過程中面臨市場需求不足、發(fā)展動力匱乏等問足醫(yī)方多元化的需求，保險費率偏高但賠償限額卻較低，專業(yè)人才缺乏、難以發(fā)揮平時醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的風險防范和保險意識不強，加之某些大型醫(yī)院有賠償?shù)哪芰?、個博弈對象而不愿參保。在此狀況下，自愿參保的運作模式肯定是難以滿足醫(yī)療責任保即使是政府進行強制推行的地區(qū)，該險的發(fā)展形勢仍不容樂觀。換言之，根據(jù)事物發(fā)展公司現(xiàn)有的實力，即使現(xiàn)在在全國范圍內(nèi)推行強制醫(yī)療責任保險，該險也不可能完全擔險、化解醫(yī)患矛盾的重任。因此，如何建立符合市場需求、效果突出的醫(yī)療損害分擔機前亟需解決的問題。國內(nèi)有學者在借鑒國外特別是美國、日本、英國等國的先進經(jīng)驗上立醫(yī)療相互保險。在我國，也有一些醫(yī)療機構開始自我探索其他形式的損害賠償分擔設損害賠償基金或由幾家醫(yī)療機構共同設立損害賠償基金，但這些方式存在諸多問題，業(yè)所普遍采用的方式，也并非筆者所提出的相互保險方式。償，基于自愿原則建立起來的以相互幫助、共攤風險為目的的，為自己辦理保險的形式。1.醫(yī)療相互保險在國外的發(fā)展情況。在英、美、日等發(fā)達國家，醫(yī)師或醫(yī)療機構之間互助籌償率和賠償金額的大幅度上升，使許多從事醫(yī)療責任保險的商業(yè)保險公司覺得無利可圖而不保險，致醫(yī)務人員和醫(yī)療機構面臨無險可保的境遇，其結果是醫(yī)務人員不得不放棄提供某些療服務，使患者曾一度不能正常就醫(yī)。為了解決這一問題，美國的醫(yī)療相互保險應運而生。醫(yī)療相互保險公司絕大多數(shù)是由醫(yī)療行業(yè)協(xié)議主辦的，所以該保險公司不以營利為目的，而療風險為目的，即該保險公司借助強大的專業(yè)團隊力量，不僅對醫(yī)療損害進行賠償、與律師良好的合作關系，并在會員涉案時向律所提供足夠的法律和專業(yè)支持；而且，還要構建減少件的風險防范機制，強調(diào)全面的風險控制，如保險公司向其會員――醫(yī)生――發(fā)放有關風險防范的指南，為會員醫(yī)生提供再教育服務，以促進其服務水平的提高等。英國的醫(yī)療相互的不同，其保險機構主要由醫(yī)生保護協(xié)會、醫(yī)生維權聯(lián)合會和國民健康服務訴訟委員會些協(xié)會的成員，其所繳納的會費也是保險費。醫(yī)生只要繳納了會費，就將獲得全面的維），保險機構的賠償；二是發(fā)生醫(yī)療糾紛后，保險公司將提供非常專業(yè)的法律咨詢、調(diào)解和支付在處理醫(yī)療糾紛中產(chǎn)生的相關費用。在日本，醫(yī)師可以通過兩種方式購買醫(yī)療保險都道府縣醫(yī)師會組成的醫(yī)師的自治組織。日本的醫(yī)師都可以參加醫(yī)師會，也可以通過元）。2.醫(yī)療相互保險在國內(nèi)的發(fā)展情況。我國自《相互保險組織監(jiān)管試行辦法》頒布后，在全國掀1.保費低。醫(yī)療相互保險組織是由會員自己建立的，不以營利為目的，一定想方設法地降低經(jīng)營成本，會員所繳納的會費全部用于機構運營和醫(yī)療損害責任賠償，不用支付廣告他費用。因此，醫(yī)師所支付的保險費用較少，這樣就不會出現(xiàn)商業(yè)保險中醫(yī)師或醫(yī)高而無法投保、最終導致破產(chǎn)的情況。2.可有效避免保險中的道德風險。相互保險組織的投保人和保險人其的利益是一致的，不會有分歧和沖突。因此，可以有效地避免保險中的道德風險，如投保險人進行惡意騙?；蚴栌诠芾硎贯t(yī)療損害結果發(fā)生。3.信息公開透明。醫(yī)療相互保險機構的管理民主化，如相互保險公司的董事會領導成員是由保單持有人來進行選舉，而會員大會是其最高權力機構。董事會所聘請的管理人員應嚴對信息進行定期披露。4.服務到位。如前所述，國外的醫(yī)療相互保險機構不僅提供賠償，而且要提供法律的幫助和支持。醫(yī)療相互保險機構以維護醫(yī)師的聲譽為己任，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后及時地介入，不僅利保護，而且在醫(yī)患之間充當了一個緩沖帶，使醫(yī)患矛盾止于初期而不至于鬧到不可開醫(yī)療糾紛的妥善解決。5.監(jiān)督有力。醫(yī)療相互保險機構的利益就是各個會員的利益，或者說，機構因某個個案而支付的醫(yī)療賠償費用，實際上就是每個成員所支付的費用。因此，一方面，機構與會員之間構監(jiān)督會員的日常醫(yī)療行為，使其有效避免醫(yī)療風險，減少醫(yī)療損害行為；會員監(jiān)督機經(jīng)營決策，使其避免經(jīng)營管理上的疏忽和決策上的失敗。另一方面，會員之間也會加強的監(jiān)督，在發(fā)現(xiàn)自身或其他機構有較大風險存在時，及時指出并監(jiān)督其改正，從而避免會費的流失。6.穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)療相互保險是為其會員謀利，沒有股東的利潤分紅，其全部資產(chǎn)和盈利都用于被保險人的福利和保障，從而能夠為會員提供長期利益的險種；同時，會盡量開拓更大經(jīng)濟實惠的保險服務，而這些是商業(yè)保險無法比擬的。這些都會穩(wěn)固已有的會員并吸一是我國的國情與國外不同，參保主體不是醫(yī)師而是醫(yī)療機構，而費，則無借鑒可言；二是無論參保主體是醫(yī)師還是醫(yī)療機構，因網(wǎng)之魚”――其不參保的原因，可能是不愿意，也可能是因為地理位置原因不能加入；三是資金不如股份制保險公司的雄厚，機構發(fā)展規(guī)模有限。從實踐看，我國多數(shù)醫(yī)療機構仍采取責任自負的醫(yī)療損害賠償方式，醫(yī)其分擔醫(yī)療風險的作用；無論從保證患者實現(xiàn)賠償權利的角度，還是從保護醫(yī)療機構正展的角度，都有必要建立風險分擔機制。縱觀國外醫(yī)療損害賠償分擔模式，主要有商業(yè)式、相互保險模式和社會保險模式。就風險分散和損失彌補而言，社會保險模式無疑是于社會保險要求必須建立在完善的社會保障制度上，且必須具備充足的資金來源和成熟上，而就我國目前實際情況而言，這種模式缺乏可行性和現(xiàn)實基礎。而現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療不足，難以擔當醫(yī)療風險分擔的重任，且存在道德風險和逆向選擇等問題。醫(yī)療相互保商業(yè)醫(yī)療責任保險資金缺乏的弊端，實現(xiàn)醫(yī)療領域的保險多元化，并有效化解醫(yī)療糾紛。我國已在農(nóng)業(yè)相互保險中積累了經(jīng)驗與技術，醫(yī)療相互保險完全可以《相互保險組織監(jiān)管試行辦法》的出臺，為相互保險組織進一步納入保險法律奠定了良好的基礎?？棾蓡T中予以分散，使患方的賠償落到實處。醫(yī)療相互保險在我國的建立和不斷完善彌補我國醫(yī)療責任保險制度的不足和缺陷，與醫(yī)療責任保險一道構建成為我國醫(yī)療風其在醫(yī)療糾紛化解、醫(yī)療風險管理等方面的重要作用，以保障醫(yī)患雙方的合法權益紛、構建和諧醫(yī)患關系。從我國國情出發(fā)，應建立以醫(yī)療責任保險和相互保險為主建立何種模式是各國制度選擇的結果，與其國家的文化、傳統(tǒng)、經(jīng)濟和法系。雖然商業(yè)醫(yī)療責任保險自身還不夠完善，不能完全滿足醫(yī)療機構特別是擔中發(fā)揮其真正的作用。故在構建醫(yī)療相互保險時，應用立法的手段而非行政推動的模具有一定公益性質(zhì)的強制醫(yī)療責任保險。強制投保可以解決當前醫(yī)療責任保險中所存在問題，在“大樹法則”有所保障的前提下能分散醫(yī)療后及時得到救濟。我國也有與國外不同的地方，尤其體現(xiàn)在投保主體上：在國外，醫(yī)療相互保險的立醫(yī)療相互保險機構的組織本身就是醫(yī)師協(xié)會；而在我國，習慣性地是以單位、即醫(yī)投保。故在我國進行試點時，建議以醫(yī)院協(xié)會而非國外的醫(yī)師協(xié)會為依托建立非營利險組織，以建立符合我國國情的醫(yī)療相互保險機構及保險機制。醫(yī)療相互保險的構建，需要獲得政策和法律的支持。但是今后醫(yī)療相互保險依托成立的保險機構恰好是醫(yī)院協(xié)會。故加快立法，應首先加快相互障相互保險組織地位的合法性，用法律規(guī)范互助保險的會員資格、資金籌措和理賠程序保險及醫(yī)療相互保險的立法建設。同時，國家應從稅收方面進行優(yōu)惠，加大對醫(yī)療相互力度，以改善現(xiàn)有的醫(yī)患矛盾突出的現(xiàn)狀。無論是醫(yī)療責任保險或是醫(yī)療相互保險，都存在一個基礎數(shù)據(jù)的積累和共數(shù)據(jù)，一方面可以為厘定科學合理的保費提供素材；另一方面保險公司可以通過風險信所存在的醫(yī)療風險和管理問題，并進行介入監(jiān)督，促進醫(yī)療機