腎上腺腫瘤圍手術(shù)期護(hù)理

腎上腺腫瘤圍手術(shù)期護(hù)理泌尿外二科陳冰腎上腺胚胎發(fā)育和解剖腎上腺是體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，由于其位置與腎臟關(guān)系密切，故傳統(tǒng)上屬泌尿外科疾病。人體腎上腺左、右各一，位于腹膜后膈腎之間，包于腎周筋膜和脂肪囊內(nèi)。腎上腺的形狀大小乍看起來(lái)酷似成年人微屈的末指，其頭、體、尾三部也如末指從指根到指尖般模樣，但若仔細(xì)分辨，則右腎上腺為三角形，跨騎在右腎上極內(nèi)側(cè)，左腎上腺為半月形，懸垂在左腎上極內(nèi)側(cè)，正常腎上腺重量約4.0~5.0克。腎上腺胚胎發(fā)育和解剖腎上腺胚胎發(fā)育和解剖腎上腺胚胎發(fā)育和解剖腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)分別源于中胚層和外胚層，它們的組織結(jié)構(gòu)和激素分泌功能時(shí)相對(duì)獨(dú)立的。腎上腺皮質(zhì)胚胎第5周開始分化，第8周形成獨(dú)立的腺體，源自神經(jīng)嵴外胚層的腎上腺髓質(zhì)于第7周開始想向皮質(zhì)遷移并沿中央靜脈穿過(guò)皮質(zhì)進(jìn)入腎上腺中央位置。腎上腺皮質(zhì)的三層結(jié)構(gòu)，即球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶于出生3歲才完全形成。成人腎上腺皮質(zhì)占90%，髓質(zhì)占10%。少數(shù)腎上腺組織可異位或迷走于腹腔干、闊韌帶、睪丸/卵巢附件、精索、腎臟等，新生兒的發(fā)生率約50%，成人小于1%。腎上腺胚胎發(fā)育和解剖腎上腺的血供極豐富，每側(cè)有上、中、下三支動(dòng)脈供應(yīng)，分別來(lái)自膈下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈；動(dòng)脈進(jìn)入腺體之前再分成數(shù)十細(xì)支呈“齒梳狀”入腎上腺包膜。皮質(zhì)無(wú)引流靜脈，髓質(zhì)毛細(xì)血管匯成小靜脈，左側(cè)入左腎靜脈，右側(cè)入下腔靜脈，最后匯入中央靜脈。腎上腺內(nèi)分泌生理腎上腺皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素以皮質(zhì)醇為代表，主要促進(jìn)糖異生、脂肪合成及蛋白分解。由束狀帶分泌，受下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)控，同時(shí)皮質(zhì)醇濃度具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。鹽皮質(zhì)激素以醛固酮為代表，主要維持正常的血容量及血鉀濃度，主要作用點(diǎn)為腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管的上皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)鈉-鉀，鈉-氫交換。由球狀帶分泌，主要受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，其次是血鉀和ACTH等。性激素以脫氫表雄酮和雄烯二酮為代表，主要由網(wǎng)狀帶分泌，調(diào)節(jié)機(jī)制至今不甚清楚，成人腎上腺直接和間接產(chǎn)生的睪酮占女性雄性激素日分泌量的50%，男性日分泌量的2%，對(duì)青春期的發(fā)動(dòng)有重要意義。腎上腺內(nèi)分泌生理β受體興奮時(shí)，心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，從而增加心排血量；同時(shí)舒張骨骼肌血管和冠狀血管，松弛支氣管平滑肌α受體興奮時(shí)，主要表現(xiàn)為皮膚粘膜血管和內(nèi)臟血管收縮，使外周阻力增大，血壓上升腎上腺髓質(zhì)激素：兒茶酚胺包括去甲腎上腺素、腎上腺素。其作用機(jī)制是與靶細(xì)胞細(xì)胞膜上的特異受體α和β結(jié)合后發(fā)揮作用。腎上腺外科疾病的分類組織學(xué)分類：腎上腺皮質(zhì)腫瘤腎上腺皮質(zhì)瘤腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺髓質(zhì)腫瘤良性嗜鉻細(xì)胞瘤惡性嗜鉻細(xì)胞瘤混合型嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤交感神經(jīng)性副交感神經(jīng)性其他腎上腺腫瘤腺瘤樣瘤性索-間質(zhì)腫瘤軟組織和生殖細(xì)胞腫瘤髓脂肪瘤畸胎瘤神經(jīng)鞘瘤節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤血管肉瘤繼發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移癌腎上腺外科疾病的分類指無(wú)內(nèi)分泌生化檢查異常且無(wú)相應(yīng)的內(nèi)分泌功能紊亂的癥狀及體征的腎上腺腫瘤無(wú)功能性腎上腺腫瘤發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)的腫瘤可分泌不同的激素，并引起相應(yīng)的內(nèi)分泌功能的紊亂和相關(guān)臨床癥狀體征功能性腎上腺腫瘤腫瘤可產(chǎn)生內(nèi)分泌活性物質(zhì)，只是其分泌量還不足以產(chǎn)生明顯的臨床癥狀和體征亞臨床型腎上腺腫瘤內(nèi)分泌功能狀態(tài)分類臨床表現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥(CS)嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEO）原發(fā)性醛固酮增多癥(PHA)嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEO）臨床表現(xiàn)添加標(biāo)題嗜鉻細(xì)胞瘤：添加標(biāo)題典型癥狀包括頭痛、心悸、多汗“三聯(lián)征”，其發(fā)生率為50%以上。添加標(biāo)題頑固性高血壓，血壓易變不穩(wěn)定。高血壓是最常見的臨床癥狀，發(fā)生率約為80%-90%。其中50%-60%為持續(xù)性，40%-50%為陣發(fā)性。10%-50%患者可出現(xiàn)體位性低血壓，由血容量減少所致。添加標(biāo)題其它癥狀：部分患者可伴有白細(xì)胞增多癥，紅細(xì)胞增多癥；部分患者可能會(huì)以高鈣血癥、血尿、糖尿病、庫(kù)欣綜合征、腸梗阻、甚至視力下降等原因就診。添加標(biāo)題心血管并發(fā)癥，約12%患者首次以心血管并發(fā)癥就診，特別是腫瘤較大患者。可出現(xiàn)心律失常如期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。部分病例可致心肌退行性變、壞死、炎性改變等心肌損害，長(zhǎng)期、持續(xù)的高血壓可致左心室肥厚、心臟擴(kuò)大和心力衰竭。皮質(zhì)醇增多癥(CS)皮質(zhì)醇增多癥(CS)嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEO）原發(fā)性醛固酮增多癥(PHA)臨床表現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥不同病人臨床表現(xiàn)各異，滿月臉、水牛背、皮膚紫紋為最經(jīng)典表現(xiàn)，體重增加和向心性肥胖是最常見的體征。高血壓和糖尿病常見。部分患者可能以月經(jīng)紊亂或精神心理異常為首診主訴少數(shù)甚至可出現(xiàn)類似躁狂、憂郁或精神分裂癥樣的表現(xiàn)。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松可使患者喪失行走和勞動(dòng)能力。性欲減退；勃起功能障礙、睪酮水平下降等性腺功能減退表現(xiàn)在男性者較常見。臨床表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥(PHA)皮質(zhì)醇增多癥(CS)嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEO）原發(fā)性醛固酮增多癥(PHA)臨床表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥主要臨床表現(xiàn)是高血壓和低血鉀。低血鉀癥狀：神經(jīng)-肌肉癥狀：嚴(yán)重低鉀血癥（血漿鉀小于3mmol/L）可出現(xiàn)肌無(wú)力，導(dǎo)致麻痹和呼吸衰竭。其他肌肉功能紊亂包括痙攣、肌束自發(fā)性收縮、肢體麻木、針刺感等、麻痹性腸梗阻、換氣過(guò)低、低血壓、搐搦等。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：室性和房性的早搏、室性和房性的心動(dòng)過(guò)速，心電圖顯示低鉀改變：心動(dòng)過(guò)速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)U波或U波更為明顯，ST段下降3）消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腸蠕動(dòng)音減弱或消失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸麻痹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者表現(xiàn)為倦怠，軟弱無(wú)力，精神不振；重者反應(yīng)遲鈍，定向力減退，嗜睡，甚至神志不清、昏迷。123456定性診斷單擊此處添加小標(biāo)題臥立位醛固酮試驗(yàn)：正常人在隔夜臥床，上午8時(shí)血漿醛固酮值約為110-330pmol/L，保持臥位到中午12時(shí)，血漿醛固酮濃度下降;如取立位時(shí)，則血漿醛固酮上升。單擊此處添加小標(biāo)題方法：平臥過(guò)夜，清晨臥位采血測(cè)腎素、血管緊張素、醛固酮。保持立位走動(dòng)4小時(shí)，再次采血測(cè)腎素、血管緊張素、醛固酮。單擊此處添加小標(biāo)題結(jié)果分析：如果患者基礎(chǔ)血醛固酮水平明顯升高，腎素-血管緊張素被抑制，立位4小時(shí)后血醛固酮降低，與ACTH節(jié)律一致，腎素-血管緊張素仍被抑制，提示醛固酮分泌異常增高，結(jié)合腎上腺CT結(jié)果，支持腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腺瘤診斷。定性診斷血清皮質(zhì)醇測(cè)定血清皮質(zhì)醇能直接反映糖皮質(zhì)激素的分泌水平。由于皮質(zhì)醇的分泌有晝夜節(jié)律變化，正常人應(yīng)是8點(diǎn)值最高，故目前多選擇晨8點(diǎn)采血。測(cè)定方法可用放射免疫定量測(cè)定法。測(cè)定結(jié)果為血清總皮質(zhì)醇的含量。其正常參考值為：因在應(yīng)激時(shí)血清皮質(zhì)醇濃度會(huì)升高，故采血測(cè)定時(shí)應(yīng)注意避免劇烈活動(dòng)、感染、外傷及過(guò)度精神緊張等因素。測(cè)定水平過(guò)高或過(guò)低反映了腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不足。臨床意義：增高見于腎上腺皮質(zhì)增生和腫瘤、單純性肥胖，以及攝入苯丙胺。促腎上腺皮質(zhì)激素、乙醇、口服避孕藥等。

減低見于腎上腺皮質(zhì)結(jié)核及萎縮、垂體功能減退、甲狀腺功能減退和一些慢性消耗性疾病，以及攝入地塞米松、左旋多巴和金屬鋰等藥物。1234定性診斷24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定方法：1、留取24小時(shí)尿液（第一日清晨8:00排尿棄去，隨后在正常飲食的情況下，將8:00后至次日清晨8:00為止，所有尿液全部留取在同一潔凈容器中）

記錄24小時(shí)尿總量（毫升數(shù)或重量）

混勻取其中5毫升左右送檢

臨床意義：

增高見于皮質(zhì)醇增多癥、庫(kù)興綜合癥、腎上腺癌。減低見于腎上腺皮質(zhì)功能減退，阿狄森病。

如果臨床表現(xiàn)符合皮質(zhì)醇增多癥，24h-UFC>正常上限的5倍，無(wú)需其他檢查即可確診。定性診斷24小時(shí)尿兒茶酚胺測(cè)定方法：同24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定，留取尿兒茶酚胺標(biāo)本要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，禁食濃茶、咖啡、杏子、香蕉、巧克力三天以上或在疾病發(fā)作時(shí)留取，并注明用藥情況

。臨床意義：增高見于嗜鉻細(xì)胞瘤，其值常達(dá)正常人的10～100倍；仍是目前定性診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的主要生化檢查手段。敏感性84%，特異性81%，假陰性率14%。結(jié)果陰性而臨床高度可疑者建議重復(fù)多次和/或高血壓發(fā)作時(shí)留尿測(cè)定，陰性不排除診斷。還見于心肌梗死、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無(wú)力、劇烈運(yùn)動(dòng)之后。減低見于營(yíng)養(yǎng)不良、家族性自主神經(jīng)功能失常、腎上腺切除和神經(jīng)節(jié)藥物封閉。定性診斷增高見于Addison病，先天性腎上腺增生癥，異位ACTH綜合征，異位CRH腫瘤。降低見于良性或惡性的腎上腺皮質(zhì)腫瘤，雙腎上腺結(jié)節(jié)性增生或小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良，繼發(fā)于下丘腦-垂體病變引起ACTH不足所致的腎上腺機(jī)能減退。血漿ACTH測(cè)定：血漿促腎上腺皮質(zhì)激素由垂體分泌，受下丘腦CRH的調(diào)節(jié)控制。

血漿ACTH呈脈沖式分泌，上午8時(shí)至l0時(shí)最高。夜間則為上午的二分之一。無(wú)此差異則表示異常。定性診斷原發(fā)性醛固酮增多癥（PHA)推薦下列四項(xiàng)檢查之一用于確診

高鹽飲食負(fù)荷試驗(yàn)；氟氫可的松抑制試驗(yàn);生理鹽水滴注試驗(yàn);卡托普利抑制試驗(yàn)。方法：坐位或站立至少1h后，卡托普利25-50mg口服繼續(xù)坐位。測(cè)定給藥0h、1h或2h的血漿醛固酮、PRA、皮質(zhì)醇。結(jié)論：PHA者不被抑制，正常人可抑制醛固酮30%以上2.注意事項(xiàng)確診試驗(yàn)的理論基礎(chǔ)是PHA的過(guò)量醒固酮分泌不被鈉鹽負(fù)荷或腎素-血管緊張素系統(tǒng)的阻斷等因素抑制。目前證據(jù)尚不能證明四種試驗(yàn)何者更優(yōu)，敏感性和特異性均在90%以上。應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)花費(fèi)、病人的狀況和依從性、實(shí)驗(yàn)室條件和地區(qū)經(jīng)驗(yàn)等因素任選一種。但須注意口服和靜脈攝鈉的相關(guān)試驗(yàn)(前3種)禁用于重度高血壓或充血性心力衰竭者。服用卡托普利后測(cè)ARR比值，可以增加卡托普利抑制試驗(yàn)診斷PHA的準(zhǔn)確；對(duì)于APA和IHA的患者，其測(cè)定的醛固酮結(jié)果有差別，APA者仍然升高，IHA反而下降。定位診斷多普勒彩色超聲檢查：敏感性低，但因其簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉，可作為初篩檢查，但不推薦用于定位。腎上腺核磁無(wú)電離輻射、無(wú)造影劑過(guò)敏之虞。如腫瘤與周圍大血管關(guān)系密切，MRI可評(píng)價(jià)有無(wú)血管侵犯，全身MRI彌散加權(quán)成像有助于探測(cè)多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。腎上腺CT平掃加增強(qiáng)（推薦首選）價(jià)格適中、敏感性高、掃描時(shí)間短?？蓹z出直徑大于5毫米的腎上腺腫物。治療臨床上需要手術(shù)干預(yù)的腎上腺腫瘤通常為功能性腫瘤或高度懷疑惡性（或術(shù)前無(wú)法鑒別良惡性）的腫瘤。手術(shù)方式：腹腔鏡下腎上腺瘤切除術(shù)。術(shù)前護(hù)理定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，一天4次或根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥；觀察降壓藥用藥效果及不良反應(yīng)。低血鉀的癥狀及護(hù)理每天給予枸櫞酸鉀3-6g分次口服，如病情需要還可增加劑量。患者肌肉無(wú)力表現(xiàn)為下肢無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)可突然摔倒，所以醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)常巡視病房，及時(shí)滿足患者的生活需要，患者活動(dòng)時(shí)應(yīng)有家屬陪同，避免發(fā)生跌傷。由于醛固酮可通過(guò)腎遠(yuǎn)曲小管及集合管促進(jìn)鈉鉀交換，即保鈉排鉀效應(yīng)。長(zhǎng)期長(zhǎng)期低鉀導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，引起心律失常、周期性肌無(wú)力、多尿、惡心、肌肉酸痛等癥狀，應(yīng)口服醛固酮拮抗劑——螺內(nèi)酯。服藥期間觀察血鈉血鉀情況及24小時(shí)尿量以了解病情變化及螺內(nèi)酯的治療效果。重癥或不能口服補(bǔ)鉀者需靜脈補(bǔ)鉀。一般以10%氯化鉀1-1.5g加入5%的葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液500ml中緩慢靜脈滴注，速度以每小時(shí)不超過(guò)1g的速度為宜，劑量一般為每日不超過(guò)6g。在補(bǔ)鉀過(guò)程中，需緊密觀察神經(jīng)肌肉表現(xiàn)，注意心電圖和血鉀，尿量。食鹽要適量，每天的攝入應(yīng)小于6g123456心理護(hù)理：患者病史往往較長(zhǎng)，尤其是高血壓為主要表現(xiàn)的患者，開始多診斷為原發(fā)性高血壓，長(zhǎng)期使用降壓藥效果不理想，導(dǎo)致焦慮、抑郁和失去治療信心。而且原醛術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，可進(jìn)一步加重心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員應(yīng)為患者講解相關(guān)疾病知識(shí)，強(qiáng)調(diào)臥床休息和保證睡眠的重要性，強(qiáng)調(diào)情緒激動(dòng)、焦慮等負(fù)性心理對(duì)疾病的影響，加強(qiáng)心理護(hù)理。術(shù)后護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征變化，每30-60min觀察記錄血壓、心率、呼吸。術(shù)后麻醉清醒血壓平穩(wěn)后改半臥位，利于引流和呼吸。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血鉀及24h尿量。收貨易發(fā)生鉀及鈣離子紊亂，需經(jīng)調(diào)整才能逐漸恢復(fù)正常。觀察傷口敷料情況，有滲出及脫落及時(shí)換藥，保持引流通暢，記錄引流液性質(zhì)和量。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的深呼吸及咳痰，每2h翻身、叩背一次，必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入，保持口腔清潔。囑患者在床上活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，爭(zhēng)取早排氣。保持尿管通暢，每天會(huì)陰消毒2次。出院指導(dǎo)1234術(shù)后不可獨(dú)自居住，需有家人陪同，家人應(yīng)了解腎上腺手術(shù)的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)；

出院后每2-3天切口換藥一次，術(shù)后10-12天拆線；一個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；常備一盒強(qiáng)地松。監(jiān)測(cè)血壓每日四次，每月復(fù)查血離子一次，若有血鉀降低、血壓升高，及時(shí)回醫(yī)院診