呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎青島市第三人民醫(yī)院內容概要概述診斷及臨床表現(xiàn)發(fā)病機制治療VAP的非抗生素防治策略中華外科雜志,2004,42:1519-1521氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內新的肺實質感染醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一概念是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內出現(xiàn)的肺炎。早發(fā)性VAP—MV≤4d晚發(fā)性VAP—MV≥5d屬難治性肺炎，尚缺乏快速理想的病原學診斷方法，治療主要依賴于經(jīng)驗用藥。呼吸機相關性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）病原學：VAP主要致病菌是革蘭陰性桿菌（GNB）60%以上由需氧GNB引起常見依次為：銅綠假單胞菌（MDR-PA）、不動桿菌(MDR-AB)、變形桿菌、金黃色葡萄球菌（MRSA）、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等。分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時間機械通氣≤4d機械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）多重耐藥菌（MDR）

/泛耐藥菌

(XDR)預后總體預后好病死率增加發(fā)熱，體溫>38℃或較基礎體溫升高1℃以上；外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內出現(xiàn)膿性分泌物；氣管內吸引物培養(yǎng)陽性。該標準的敏感性為69%，特異性為75%.必要條件：機械通氣48小時以上，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影（需排除肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病），同時滿足下列兩項或兩項以上：診斷標準臨床表現(xiàn)胸部X線檢查：新的肺部浸潤影體征：新出現(xiàn)或程度加重的濕羅音癥狀：發(fā)熱，膿性的呼吸道分泌物實驗室檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、纖支鏡檢查VAP的發(fā)病機制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內定植菌誤吸氣道防御機制受損機體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務人員手的媒介傳播呼吸機管道的污染常見外源性感染因素人工氣道的建立呼吸機管路污染抗菌藥物的應用手術：以心胸外科和頭部創(chuàng)傷的術后患者為主醫(yī)務人員手的媒介傳播常見內源性感染因素基礎病情嚴重、住院/ICU時間長、曾經(jīng)用過廣譜抗菌藥、營養(yǎng)不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加細菌定植的機會氣管插管破壞了上下呼吸道之間的自然屏障，為定植菌通過誤吸進入遠端氣道和肺創(chuàng)造了條件1.口咽部細菌定植和誤吸（1）細菌的定植是VAP的“前奏”（2）細菌侵入方式：細菌從氣管周圍進入肺部細菌從氣管插管中進入肺部常見內源性感染因素有人工氣道存在時，不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導致呼吸機相關性肺炎。微誤吸是指氣管導管氣囊與氣道壁存在細小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。常見內源性感染因素食管括約肌功能缺失危重患者臥位不當胃容量和壓力升高2.胃容物反流和吸入常見內源性感染因素肺防御功能缺失：粘液纖毛清除系統(tǒng)機體免疫力下降低鎂血癥和外周血白細胞的增生：導致肺組織和免疫防御功能損傷其他：纖維蛋白原的增加可以產(chǎn)生肺水腫、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血等。VAP的危險因素聲門下氣囊上區(qū)細菌寄植初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療抗菌藥物選擇依據(jù)：結合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學借鑒2005年ATS/IDSA關于HAP/VAP指南建立“最佳經(jīng)驗治療方案”早發(fā)性VAP：通常由敏感菌引起，應用單一抗菌藥物晚發(fā)性VAP：致病菌常為多重耐藥菌（MDR），需聯(lián)合用藥MDR感染的高危因素有：90天內接受過抗菌藥物治療；本次住院＞5d；所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療。初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療降階梯治療方案Day1留取微生物標本，開始經(jīng)驗性應用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)Day1-3臨床評估，臨床癥狀改善Day3微生物檢查結果微生物培養(yǎng)陰性微生物培養(yǎng)陽性（非MDR)停用抗生素降階梯治療：廣譜—窄譜聯(lián)合—單用療程7-8天微生物培養(yǎng)陽性（MDR)必要時調整抗菌藥物盡可能降階梯治療療程10-15天注意單位隔離VAP非抗生素防治策略洗必泰口腔護理手衛(wèi)生對于已經(jīng)存在MDR菌感染病人做好床邊隔離，避免耐藥菌的播散戴手套和穿隔離衣，減少和防止交叉感染一般性措施：CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003GrapM.AmerJofCriticalCare2003;12:113-119.AACNVAPPracticeAlert(美國護士協(xié)會VAP操作警戒)口腔護理口腔護理、口咽部定植與VAP的關系尚不清楚。牙菌斑可能是細菌的儲主嚴格的口腔護理能降低VAP的研究很少調查表明大多數(shù)護士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進行口腔護理Albert,NEJM1981;Preston,AJM1981;Tablan,1994AACNVAPPracticeAlert(美國護士協(xié)會VAP操作警戒)洗手洗手在預防控制醫(yī)院內肺炎中起重要作用在重癥患者、醫(yī)院環(huán)境以及醫(yī)務人員手中革蘭陰性桿菌大量存在，特別是氣管插管患者的呼吸機管路上，如接近口腔的呼氣管路。添加標題接觸患者前后洗手對于預防交叉感染非常重要。當醫(yī)務人員有皮膚破損或皮炎時應戴手套。添加標題盡管疾控中心（CDC）建議接觸患者應洗手，但研究資料表明洗手依從性很少超過50％。添加標題與消化道相關控制策略：預防應激性潰瘍避免應用質子泵抑制劑避免長時間留置經(jīng)鼻胃管早期的胃造瘺和應用鼻腸管空腸營養(yǎng)測胃殘余量經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第1個48h內應每4h檢測胃殘余量，達到喂養(yǎng)目標后可每6—8h一次胃內殘余量﹥200ml，可應用促胃腸動力藥胃殘余量﹥500ml，應停止EN經(jīng)幽門后喂養(yǎng)的患者出現(xiàn)胃潴留時，可同時經(jīng)胃置管減壓，繼續(xù)腸內營養(yǎng)EN時胃潴留護理抬高床頭(30～45°)應用動力翻身床預防深靜脈血栓與患者體位相關策略：與人工氣道相關策略：避免經(jīng)鼻插管維持合適的氣囊壓力(25～30cmH2O)和聲門下分泌物引流加強氣道護理，加強人工氣道的濕化和引流保持足夠的氣管插管氣囊壓力氣囊壓力過大(>30cmH2O)，可導致粘膜缺血壞死氣囊壓力不足(<20cmH2O)可導致微量吸入，引起VAP保持足夠的氣管插管氣囊壓力目前臨床上大部分病房還是用手觸摸氣囊，來感受壓力大小通常會導致壓力過大，正確的方式是用氣囊壓力表測壓氣囊壓力會隨著時間降低，所以要持續(xù)監(jiān)測改變氣管插管和氣囊的材料常規(guī)的ETT是有聚乙烯組成，在氣囊表面可形成垂直的皺褶，允許微量吸入當微生物吸附在氣囊表面，會引起細菌繁殖，然后轉移至氣管及肺部傳統(tǒng)ETT通常有一個柱形的氣囊。但是，人體的氣管直徑在不同位置也有不同。因此，使用傳統(tǒng)柱形ETT可能不可以有效的吸留/密封氣管，微量吸入仍然可以發(fā)生。改變氣管插管氣囊形狀改變氣管插管和氣囊的材料超薄ETT氣囊是由聚氨酯組成，可降低皺褶形成，降低微量吸入鍍銀ETT可以減少細菌在其表面上群集繁殖與生物膜的形成，從而降低VAP近年，研發(fā)了圓錐梨形(Conical,pear)ETT這種ETT承諾，它能夠更好地適應人體氣管大小的自然變化。在這種情況下，圓錐梨形氣囊可以在一個點上密封氣管而不會形成折疊部份。椎形ETT氣囊01添加標題分泌物的清除02添加標題人工氣道的凈化——分泌物的清除和防止反流03添加標題翻身、扣胸、拍背04添加標題濕化吸痰05添加標題振痰儀的應用06添加標題膨肺技術的應用07添加標題氣囊上聲門下分泌物吸引08添加標題纖維支氣管鏡灌洗聲門下吸引氣管插管后，口咽部的分泌物積聚在聲門與氣囊之間，可從氣囊邊緣流入下呼吸道，微吸入。聲門下吸引可降低VAP發(fā)生率7.5倍。Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”吸痰口聲門下間隙

November15,2024|Confidential35|濕化裝置機械通氣相關策略：避免頻繁更換呼吸機管路及時傾倒管道冷凝水密閉式吸痰裝置無須每日更換避免過度鎮(zhèn)靜每日間斷喚醒和評估拔管可能

November15,2024|Confidential37|管路消毒或更換頻率推薦一周一消/更換，更換病人后消毒/更換消毒方法：高溫高壓消毒常采用115度30分鐘高溫高壓。溫度高易加速橡膠老化。環(huán)氧乙烷消毒不適用?！吨型饨】滴恼?012年1期NPB呼吸機管路消毒方法硅膠回路一次性回路其它措施：如強化胰島素治療，使血糖維持在4.5～6mmol/L，并警惕低血糖的發(fā)生，能減少ICU患者發(fā)生院內感染的概率、肺炎發(fā)病率和病死率，縮短其通氣治療時間和入住ICU時間。應用免疫增強劑等。預防定植預防誤吸其他預防

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