支氣管哮喘診斷與治療

支氣管哮喘的診斷與治療

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肺科粟毅

氣道慢性炎癥性疾病。氣道炎癥導致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，表現(xiàn)為反復發(fā)作性的喘息、胸悶或咳嗽等癥狀。定義宿主因素 01遺傳易感性02特應(yīng)性03氣道高反應(yīng)性04室內(nèi)/外變應(yīng)原05職業(yè)致敏物06呼吸系統(tǒng)感染07食物和藥物08其他09環(huán)境因素10導致哮喘發(fā)生的危險因素反復發(fā)作性喘息，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激及上感、運動等有關(guān)01癥狀可自行緩解或經(jīng)支氣管擴張劑治療后緩解，緩解期可無任何癥狀。02發(fā)作時可聞及兩肺廣泛的干鳴音，以呼氣相為主03典型表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)不典型表現(xiàn)：反復的發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽為唯一表現(xiàn)，后者又稱為咳嗽變異性哮喘1臨床表現(xiàn)2血常規(guī)X線胸片肺功能：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗支氣管舒張試驗PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率輔助檢查診斷標準鑒別診斷疾病分期疾病嚴重程度分級01診斷0201具有支氣管哮喘的典型表現(xiàn)（癥狀和體征），除外其他原因所致喘息，可以確診。診斷標準02臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%診斷標準0102如何選擇肺功能檢查項目通氣功能正常－激發(fā)試驗通氣功能下降－舒張試驗以上二者均陰性－PEF日變率慢性支氣管炎心源性哮喘支氣管肺癌大氣道阻塞性疾病鑒別診斷疾病分期和疾病嚴重程度分級：急性發(fā)作期：輕、中、重、危重慢性持續(xù)期：輕度間隙輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)緩解期已經(jīng)過正規(guī)治療的患者還應(yīng)加上目前的治療級別肺功能夜間癥狀頻度日間癥狀頻度CBAD分級依據(jù)：非急性發(fā)作期病情嚴重度分級白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項達到高一級即應(yīng)將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療01臨床哮喘嚴重度分級的注意事項023241糖皮質(zhì)激素:給藥途徑：吸入、口服和靜脈應(yīng)用作用：抗炎副作用：抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸、骨質(zhì)疏松癥、消化道潰瘍、免疫功能低下等常用藥物吸入激素：局部抗炎作用強藥物用量少優(yōu)點直接作用于靶器官不良反應(yīng)小常用藥物常用的吸入激素：二丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸氟替卡松（輔舒酮）布地奈德常用藥物潑尼松（強的松）口服激素：01地塞米松甲基強的松龍氫化可的松靜脈激素：02常用藥物常用藥物02β2腎上腺素受體激動劑作用：主要舒張支氣管平滑肌副作用：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等0101β2腎上腺素受體激動劑：03溶液霧化吸入：沙丁胺醇(速效)05吸入劑：沙美特羅、福莫特羅（長效）02吸入劑：沙丁胺醇（速效）04口服：沙丁胺醇、丙卡特羅（短效）常用藥物吸入激素加長效β2受體激動劑：01沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）布地奈德/福莫特羅（信必可）不推薦長期單獨使用長效β2受體激動劑02常用藥物M膽堿能受體阻滯劑作用：降低迷走神經(jīng)能力，擴張支氣管，減少氣道分泌物副作用：痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大常用藥物：愛全樂氣霧劑愛全樂溶液0103020405常用藥物作用：舒張支氣管平滑肌AFBDEC副作用：心率增快、惡心藥物：氨茶堿片總量<750~1000mg/天氨茶堿針劑茶堿緩釋片茶堿常用藥物炎性介質(zhì)阻滯劑和拮抗劑白三烯受體拮抗劑：孟魯斯特穩(wěn)定肥大細胞膜：色甘酸鈉抗組胺藥：氯雷他定01常用藥物02脫離變應(yīng)原：避免或消除哮喘發(fā)作的誘因1藥物治療：解除支氣管平滑肌痙攣消除氣道粘膜的非特異性炎癥2治療長期控制用藥◆短效

2受體激動劑◆抗膽堿能藥物◆甲基黃嘌呤◆全身性糖皮質(zhì)激素◆吸入型糖皮質(zhì)激素◆白三烯調(diào)節(jié)劑◆長效

2激動劑◆緩釋茶堿◆色甘酸鈉快速緩解用藥

藥物治療（三）長期治療方案：分級治療分級長期使用控制藥間歇狀態(tài)(第1級)不需要每日用藥輕度持續(xù)(第2級)①必可酮250μgbid②緩釋茶堿200mgbid③順爾寧10mgqd選用其中一種中度持續(xù)(第3級)①舒利迭50/250bid②必可酮500μgbid加緩釋茶堿③必可酮1000μgbid選用其中一種重度持續(xù)(第4級)舒利迭50/500bid,需要時可再增加1種或1種以上下列藥物,如緩釋茶堿、順爾寧、沙美特羅、強的松口服間歇狀態(tài)不需要每日用藥(第1級)輕度持續(xù)①必可酮250μgbid(第2級) ②緩釋茶堿200mgbid順爾寧10mgqd選用其中一種（三）長期治療方案：分級治療中度持續(xù)①舒利迭50/250bid(第3級) ②必可酮500μgbid加緩釋茶堿必可酮1000μgbid選用其中一種（三）長期治療方案：分級治療重度持續(xù)舒利迭50/500bid,需要時01010203040506(第4級)可再增加1種或1種以上下列藥物,如緩釋茶堿、順爾寧、沙美特羅、強的松口服注：以上各級均需加上按需用沙丁胺醇氣霧劑0203040506（三）長期治療方案：分級治療哮喘控制水平的分級：01完全控制02部分控制03未控制0401使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級直至達到哮喘控制為止升級：如果使用該分級治療方案不能02后，治療方案可考慮降級。降級：當哮喘控制并維持至少3個月010203達到并維持癥狀控制防止哮喘發(fā)作維持正常的活動水平，包括運動長期治療的目標輕中度急性發(fā)作的治療沙丁胺醇氣霧劑第1h:2~4噴/20min,隨后，輕度急性發(fā)作：2～4噴/3～4h，中度急性發(fā)作：6～10噴/1～2h口服激素：強的松30mgQd抗生素中重度急性發(fā)作的治療吸氧霧化吸入：沙丁胺醇溶液2ml異丙托溴銨溶液2ml第1~3h：每1h1次,隨后：每4~6h1次。中重度急性發(fā)作的治療氨茶堿：氨茶堿125mg加NS20ml靜推(15~30’)繼之250mg加NS100~250mlivbid每日總劑量不超過750mg~1g（五）中重度急性發(fā)作的治療激素靜脈用：甲強龍80mg加NS100mlivbid，或氫化可的松200mg加NS100mlivq6h或地塞米松10mg加NS100mlivqd~bid機械通氣抗生素ABC治療條件缺乏時；規(guī)范治療哮喘不能控制；不典型哮喘診斷有困難者；轉(zhuǎn)診logo轉(zhuǎn)診有哮喘相關(guān)死亡高危因素患者哮喘急性發(fā)作時哮喘中、重度急性發(fā)作者；哮喘并發(fā)嚴重感染、氣胸、呼吸衰竭，治療困難者。避免或減少接觸危險因素01早期診斷和規(guī)范化的分級治療，防止病情的發(fā)展02積極控制哮喘癥狀，防止病情惡化，減少并發(fā)癥03預防患者女，31歲，務(wù)農(nóng)，反復受涼后咳嗽、喘息半年多，口服氨茶堿可以緩解，曾作胸部X線片檢查無確切異常，發(fā)作次數(shù)2~3次/周，白天為主，無夜間癥狀查體：深呼氣時雙肺少許干鳴音病例分析1支氣管哮喘初步診斷？CBA下一步？分期：慢性持續(xù)期分級：輕度持續(xù)下一步？治療方案：處方1：必可酮250μgbid沙丁胺醇氣霧劑2噴Prn處方2：緩釋茶堿200mgbid沙丁胺醇氣霧劑2噴Prn處方3：順爾寧10mgqd沙丁胺醇氣霧劑2噴Prn患者女，56歲，務(wù)農(nóng)，反復發(fā)作性喘息、咳嗽20多年，多有受涼或異味刺激為誘因，近3個月發(fā)作頻繁，每天均有癥狀，每晚均有夜間憋醒，未正規(guī)治療，今第一次就診查體：雙肺散在干鳴音，呼氣相為主病例分析2初步診斷？01支氣管哮喘0201檢查？03（進一步除外肺部疾病所致喘息，02胸部X線片04確診為支氣管哮喘）下一步？01分期：慢性持續(xù)期02分級：重度持續(xù)