急性肺栓塞的麻醉處理

手術(shù)中急性肺栓塞的麻醉處理

病例1女性，58歲，2012年7月25日在腰硬聯(lián)合麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)開始10min后即出現(xiàn)SPO2下降，吸入高流量面罩氧下，SPO2低于85%，訴胸悶，血壓下降、煩躁，嘔吐，面色發(fā)紫，大汗淋漓，面罩加壓給氧，加快輸液，給麻黃素，效果不佳，…

為什么？查什么？怎么辦？如何鑒別？

輸入標(biāo)題診斷術(shù)中肺栓塞輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題分析發(fā)病原因2緊急氣管插管，保持氣道通暢維持血流動力學(xué)穩(wěn)定143輔助檢查01心電圖02超聲心動03胸片04D-二聚體05核素肺(通氣灌注)V/Q顯象06螺旋CT肺動脈造影突發(fā)右心室負(fù)荷增重，從而出現(xiàn)心電軸右偏，完全（不全）右束支傳導(dǎo)阻滯，“肺型P波”，心肌損傷的表現(xiàn)等。病例01超聲心動圖示右心明顯擴(kuò)大，肺動壓力50mmHg（<正常30mmHg）。0221病例D-二聚體12.0ng/ml（正常<0.3ng/ml）引起臨床肺動脈壓升高,在解剖學(xué)上有25%-30%的血管床堵塞。既往無心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺動脈平均壓以40mmHg為界線，超出該界線以上的后負(fù)荷可造成右室擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。D-二聚體（D-dimer）人體一旦出現(xiàn)血栓，纖溶酶原即被激活，血栓的主要成分纖維蛋白即開始溶解成多種可溶片段，D-二聚體為其中具有代表性的特異蛋白片段，是已交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，它的生成和增減一方面預(yù)示體內(nèi)有血栓形成，另方面也能為我們提示血栓溶解的進(jìn)程，早期檢測D-二聚體是栓塞性疾病一個非常可靠的診斷指標(biāo)，其敏感性為92%，特異性為87%。鑒別診斷除去麻醉因素，術(shù)中可以引起猝死的：急性心梗持續(xù)性胸痛，時間≥30分鐘心電圖ST段升高，Q波從無到有，從小到大（深），T波演變（由淺倒變深倒）心肌酶升高電解質(zhì)紊亂術(shù)前有消化道疾患，長期進(jìn)食受限或禁食、洗腸，水電平衡失調(diào)，術(shù)前即有酸中毒、急慢性腎衰等，術(shù)中有心電圖改變。肺血栓栓塞癥(PTE)是第三位常見心血管疾病,僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓。隨著人工關(guān)節(jié)外科的不斷發(fā)展和手術(shù)的日益普及,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期PTE已備受人們關(guān)注。但臨床對急性PTE的診斷意識較薄弱,對規(guī)范化的診治流程不夠熟悉,缺乏急性PTE溶栓治療經(jīng)驗靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括兩種臨床類型,即深靜脈血栓形成(DVT)和PTE,也是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。高齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后另一嚴(yán)重的并發(fā)癥就是深靜脈血栓形成,既往文獻(xiàn)報道深靜脈血栓發(fā)生率較高,全髖置換THA術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率可高達(dá)50%,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率更高達(dá)40%01~80%。深靜脈血栓發(fā)生率與患者易發(fā)因素(靜脈栓塞病史、肥胖、術(shù)后活動延遲、女性患者等等),手術(shù)技術(shù)(手術(shù)時間、軟組織創(chuàng)傷程度),術(shù)后管理方式等等多種因素有關(guān)。02在美國，每年因靜脈血栓（肺栓塞和深靜脈血栓）住院人數(shù)65萬，每年死亡5萬，其死亡率占全死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。在我國高危PTE危險分層,并沒有廣泛應(yīng)用,很多高?；颊呷詢H給予抗凝治療而未給予及時溶栓,中等患者的溶栓治療也過于保守。及時準(zhǔn)確的診斷對PTE患者的治療和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用,在臨床上需結(jié)合患者的具體情況采取適當(dāng)?shù)臋z查方法,為患者的治療贏得寶貴的時間目前認(rèn)為,遺傳傾向、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、肥胖、高齡、口服避孕藥、妊娠、脊髓損傷、中心靜脈留置導(dǎo)管為PTE的主要原因。01外科手術(shù)中以人工關(guān)節(jié)置換、髖部矯形術(shù)后的PTE發(fā)病率為最高,其主要原因為:(1)下肢扭動和止血帶導(dǎo)致血液停滯。(2)術(shù)中長時間被動體位、術(shù)中使用止血帶、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉下肢及骨髓泥聚合產(chǎn)熱使鄰近血管內(nèi)皮損傷。(3)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人多屬高齡,因大多合并多器官功能減退或合并器質(zhì)性病變致血液呈高凝狀態(tài)02PTE患者的臨床表現(xiàn)差別很大,小的栓塞可無明顯癥狀,巨大栓塞可致猝死。由于PTE發(fā)生率高、危險性大,因此,骨科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)師應(yīng)提高對PTE的預(yù)防和早期診治,熟悉掌握PTE的癥狀、體征及各項輔助檢查項目深靜脈血栓形成的三要素靜脈壁損傷02靜脈血液淤滯01血液高凝狀態(tài)03肺栓塞發(fā)生的危險因素

心臟病惡性腫瘤肥胖糖尿病高齡下肢靜脈曲張下肢制動手術(shù)及外傷妊娠、分娩、避孕藥

肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難01氣短伴胸痛或胸悶02咯血03突發(fā)暈厥04低氧血癥05猝死06治療0103050204心肺腦復(fù)蘇氣道血壓心率、心律肺、腎、腦的保護(hù)治療溶栓1肝素（普通、低分子）2尿激酶、鏈激酶3重組組織型纖溶酶原激活物4（rt-PA）5術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥601溶栓以后的出血問題02文獻(xiàn)報道10日之