循證醫(yī)學(xué)以及臨床循證實踐方法及步驟

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案例:對懷疑急腹癥的患者給予麻醉性鎮(zhèn)痛劑（嗎啡），可能掩蓋體征，對診斷不利嗎?Cope’sEarlyDiagnosisoftheAcuteabdomen:“Ifmorphinebegiven,itispossibleforapatienttodiehappyinthebeliefthatheisontheroadtorecovery,andinsomecasesthemedicalattendantmayforatimebeinducedtosharetheelusivehope”1992年，Attardetal.100patientsanarcoticintramuscularlySalineintramuscularly外科醫(yī)生同等信心的診斷和處理兩組病人2patients9patients錯誤決定了手術(shù)或觀察73位急腹癥患者，靜脈嗎啡與placebo比較，兩組在正確診斷方面無差別，最終兩組各有3例發(fā)生診斷與處理錯誤。PaceSetal.“Intravenousmorphineforearlypainreliefinpatientswithacuteabdominalpain.”AcadEmergMed1996;3:1086-1092兒童研究證實：急腹癥早期用鎮(zhèn)痛劑不導(dǎo)致癥狀漏診隨之而來的更多臨床試驗都表明，早期正確有效地使用止痛劑不僅可以較大程度地減輕病人疼痛,而且并不影響診斷的正確性甚至有研究表明,使用止痛劑后更有助于診斷。2005年，Green等1.為什么需要循證醫(yī)學(xué)效果不明01不太可能有益02可能無益或有害03益害相當(dāng)04可能有益05有益062.中國循證醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程1997年我國循證醫(yī)學(xué)及Cochrane中心正式成立，1999年該中心正式注冊為世界第15個Cochrane中心；2001年起開始公開發(fā)行我國首份循證醫(yī)學(xué)雜志-《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》；國家衛(wèi)生部《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定》頒布：從2007年起，要求中國的專科醫(yī)師必須：“掌握循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，具備閱讀和分析專業(yè)性期刊的能力”;2009年《衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》明確規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)”的“醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則”2011年《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號)指出應(yīng)“遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)?！辈⑶颐鞔_了我國醫(yī)院單病種過程質(zhì)量指標(biāo)的選擇標(biāo)準(zhǔn)：以國內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識；選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類A、Ｂ級指標(biāo)為重點的核心質(zhì)量為指標(biāo)。我們的使命:縮短證據(jù)到臨床實踐的時間和距離“Scienceincreaseourpowerinproportionasitlowersourpride”Bernard循證醫(yī)學(xué)刺痛了醫(yī)學(xué)的自尊和自傲，從此醫(yī)學(xué)實踐插上了科學(xué)的翅膀。2.什么是循證醫(yī)學(xué)EBM1循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM）的定義：“謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前能獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師的專業(yè)技能和積累的臨床經(jīng)驗，考慮病人的意愿和價值，制定出病人的處理方案。”23“Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues”-Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone.4什么是循證醫(yī)學(xué)5logo臨床經(jīng)驗有三個不同層面：進行醫(yī)學(xué)實踐活動的基本能力：問診、查體、與病人溝通的能力綜合判斷各種因素進行決策的能力（干預(yù)效果與風(fēng)險）經(jīng)驗積累（原始的、未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)驗證的證據(jù)）和專業(yè)知識積累。病人參與決策越來越多地受到重視促進醫(yī)患共同決策已成為21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)之一。進行EBCP時，醫(yī)生必須考慮到：病人及家人的知識背景，價值和信仰，病人的關(guān)心和期望（診治方法、費用、效果、副作用）醫(yī)生已不再是病人唯一的信息來源.患者意愿2.3當(dāng)前最佳證據(jù)指與臨床密切相關(guān)的研究，以人體/人群研究證據(jù)（關(guān)注POEMs指標(biāo)，即終點指標(biāo)而不是即時指標(biāo)）研究證據(jù)是要分級別的，不同問題類型提供不同強度的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)當(dāng)前最佳證據(jù)，當(dāng)前最佳證據(jù)并非最好證據(jù)，隨著新證據(jù)出現(xiàn)，需不斷更新——與時俱進證據(jù)分級-新九級問題類型建議的最好的研究類型診斷前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進行比較治療SR>RCT>隊列研究>病例對照>病歷系列研究預(yù)防RCT>隊列研究>病例對照>病歷系列研究預(yù)后隊列研究>病例對照>病歷系列研究病因與傷害RCT>隊列研究>病例對照>病歷系列研究臨床實驗前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進行比較不同問題類型最佳設(shè)計不同二、臨床循證實踐步驟Step4.實踐應(yīng)用證據(jù)臨床實踐步驟-四步法Step5.后效評價止于至善Step2.檢索最佳證據(jù)Step3.評價檢索證據(jù)Step1.構(gòu)建臨床問題1.構(gòu)建臨床問題1.構(gòu)建臨床問題

從臨床情景（clinicalscenario）到背景問題與前景問題（backgroundvs.foregroundquestions）背景問題：

*有關(guān)疾病的普通醫(yī)學(xué)知識

*多以w開頭的問題，即whowhenwhatwhere等，此類問題只需查

閱教科書即可

前景問題：*如何診斷或者治療某種疾病為主

*多以how

to開頭的問題，宜以PICO模式構(gòu)建，情報專家認(rèn)為PICO

能為不懂檢索的醫(yī)生提供一種形成可以回答的問題的結(jié)構(gòu)性途徑，

并幫助他們找到可能的檢索詞構(gòu)建臨床問題將提出的臨床問題分解為若干要素：小貼士：C可以填入Placebo（安慰劑）做對照患者類型P—PatientorPopulation干預(yù)措施I—Intervention對照措施C—Comparison(diagnostictests,foods,drugs,surgicalprocedures,etc...).處理策略是什么？PICO原則（四個要素的縮寫）：臨床結(jié)局O—Outcome(thepatient-relevantconsequencesoftheexposureweareinterested)預(yù)后、病因（EXPOUSOURE)干預(yù)疾病疾病對照結(jié)果構(gòu)建臨床問題干預(yù)根據(jù)PICO改進后:糖尿病病人進行自我血糖監(jiān)測和不進行相比有利于血糖控制嗎？02常見問題：糖尿病病人進行自我血糖監(jiān)測有效嗎?01構(gòu)建臨床問題”患者類型（P）糖尿病diabetes干預(yù)措施（I）自我血糖監(jiān)測self-monitoring對照措施（C）無自我血糖監(jiān)測（nonSM）臨床結(jié)局（O）血糖控制bloodglucosecontrol問題類型治療（therapy）構(gòu)建后可以清楚2個問題（typeofstudy）?該類問題的證據(jù)類型和最佳設(shè)計02(_病因、診斷、治療、預(yù)后？)屬于哪類臨床問題（typeofquestion）?01（1）確定臨床問題類型

病因與傷害Cause/Harm如何確定疾病病因（包括醫(yī)源性病因）診斷Diagnosis如何選擇與解釋檢查結(jié)果治療Therapy如何選擇一項治療對病人利大于弊

從成本與鮮果是否值得采用預(yù)后Prognosis如何估計患者的臨床過程預(yù)計可能發(fā)生的疾病并發(fā)癥（2）問題類型有助于最佳設(shè)計

問題類型建議的最好的研究類型診斷前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進行比較治療SR>RCT>隊列研究>病例對照>病歷系列研究預(yù)防RCT>隊列研究>病例對照>病歷系列研究預(yù)后隊列研究>病例對照>病歷系列研究病因與傷害RCT>隊列研究>病例對照>病歷系列研究臨床實驗前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進行比較運用FEBM-PICO查找最合適資源2.檢索最佳證據(jù)面對如此多的異構(gòu)數(shù)據(jù)庫我們怎么辦？FEBM整合國際重要數(shù)據(jù)庫一站式檢索FEBM檢索通道類別2.1Search類型文本詞檢索支持雙語檢索。支持通配需“*”檢索，例如：Stud*可以檢索出Study、Student等支持短語檢索，例如“l(fā)ivercancer”，這里注意雙引號為半角英文雙引號，漢語雙引號則被過濾。支持邏輯組配“AND”“OR”，AND、OR要大寫，小寫視為單詞010203按照類別逐層檢索主題詞檢索輸入文本詞檢索將檢索詞轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)的英/中文主題詞添加標(biāo)題顯示和檢索詞相關(guān)的主題詞添加標(biāo)題主題詞檢索添加標(biāo)題01020301解釋主題詞更加了解主題詞添加標(biāo)題02限定特定年限添加標(biāo)題03限定主題詞，精確檢索范圍添加標(biāo)題04相當(dāng)于主題詞的同義詞添加標(biāo)題05通過主題詞類我們可以找到主題詞的上位類和下位類，并進行相關(guān)檢索。添加標(biāo)題英文不好試試機器翻譯深層挖掘進行相關(guān)內(nèi)容關(guān)聯(lián)這里可以找到國際頂級循證資源證據(jù)強度和證據(jù)級別是證據(jù)的重要標(biāo)識這里可以篩選出更精確的證據(jù)類型2.1.3PICO檢索2.1.3臨床查詢2.2導(dǎo)航類型藥物分類導(dǎo)航ICD-10疾病分類導(dǎo)航MESH疾病分類導(dǎo)航導(dǎo)航類型ICD-10疾病分類導(dǎo)航輸入該類檢索詞檢索MESH疾病分類導(dǎo)航2.2.3藥物分類導(dǎo)航2.3資源類檢索方式2.3.1ACPJournalClubACPJournalClub(美國醫(yī)師協(xié)會雜志俱樂部)對100多種主要臨醫(yī)學(xué)期刊進行定期篩選，選取符合循證醫(yī)學(xué)要求的論著，對其進行詳細摘要，并評論其臨床應(yīng)用價值，便于臨床醫(yī)師很快地了解并應(yīng)用到臨床實踐。循證醫(yī)學(xué)文獻檢索平臺對ACPJournalClub的二次文獻資源進行系統(tǒng)整合，并提供了學(xué)科導(dǎo)航和自由詞兩種檢索方式，可以快速準(zhǔn)確的獲取到ACPJournalClub這些重要的循證數(shù)據(jù)資源。2.3.2CochraneLibraryCochranelibrary作為公認(rèn)的有關(guān)臨床療效證據(jù)最好的二次加工信息源，是循證醫(yī)學(xué)實踐的可靠證據(jù)來源之一。循證醫(yī)學(xué)文獻檢索平臺通過對Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、Cochrane療效評價數(shù)據(jù)庫、Cochrane臨床對照試驗數(shù)據(jù)庫、Cochrane方法綜述庫、Cochrane衛(wèi)生技術(shù)評估庫、Cochrane經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫等六個子數(shù)據(jù)庫進行系統(tǒng)整合，實現(xiàn)了一站式的系統(tǒng)檢索。2.3.3POMEsPOEMs文獻與DOEs文獻的主要區(qū)別及臨床選擇第一章疾病或狀況DOEs的結(jié)果POEMs的結(jié)果利多卡因治療急性心梗的心律失常抑制心率失常增加死亡率多沙唑嗪控制血壓在黑人中降低血壓增加死亡率維生素E對于心臟病降低自由基水平死亡率無變化洋地黃治療慢性心衰可明顯改善癥狀，提高運動耐量，增加心排血量對死亡率的影響是中性的cAMP依賴性正性肌力藥物的作用可明顯改善癥狀，提高運動耐量，增加心排血量可增加死亡率-POEMs文獻能回答基于原始研究和系統(tǒng)評價的臨床上常見問題.EBM專家認(rèn)為臨床醫(yī)生要重視POEMs，盡量避免DOEs;醫(yī)療方案應(yīng)由DOEs轉(zhuǎn)移到POEMs3.評價檢索證據(jù)評價檢索證據(jù)對每一個研究必須回答三個基本問題:單擊此處添加文本具體內(nèi)容研究結(jié)果的真實性如何？單擊此處添加文本具體內(nèi)容臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義?結(jié)果有助于我處理病人嗎?4.實踐應(yīng)用證據(jù)實踐應(yīng)用證據(jù)你的病人與研究納入病人一致嗎？Isyourpatientsimilarenoughtothosestudied?權(quán)衡了利與弊嗎？Dobenefitsoutweighharms?價格Cost你病人的價值和選擇Whatareyourpatient’svaluesandpreferences?證據(jù)最后要用于具體的病人Evidencemustbeappliedtoeachindividualpatient.5.后效評價止于至善5.后效評價止于至善評價效果：確定和評估隨著時間的推移對臨床實踐的有效性，并問自己幾個問題：是否記錄你的臨床問題？是否在合適的信息資源中檢索了所有的外部證據(jù)？檢索和評價證據(jù)的速度如何？下一次能做的更好嗎？在臨床實踐中使用特定的證據(jù)的后果以及它對臨床實踐的影響如何？是否依據(jù)新證據(jù)改變自己的診療習(xí)慣。三、臨床詢證案例治療慢性腎功能不全，很多人認(rèn)為腎透析應(yīng)該開始的越晚越好，擔(dān)心一旦開始透析便需長期依賴。我國腎病專家指出“這種想法是錯誤的，透析開始越晚，體內(nèi)毒素存留越長，對各臟器的損害越大，對患者殘余腎功能影響越大?！蹦敲茨I透析是早點開始好，還是晚一些好呢？案例Step1.構(gòu)建臨床問題對于慢性腎功能不全患者，腎透析早開始與晚開始相比能降低死亡率嗎？P慢性腎功能不全RenalInsufficiency,Chronic(主題詞)I腎透析早開始RenalDialysis（主題詞）ANDearlyinitiationC

腎透析晚開始lateinitiationO降低死亡率死亡率OR存活率Mortality(主題詞）ORSurvivalRate(主題詞)

Step2.檢索最佳證據(jù)保證證據(jù)新穎性類型前限定英文不好試試機器翻譯深層挖掘進行相關(guān)內(nèi)容關(guān)聯(lián)這里可以找到國際頂級循證資源證據(jù)強度和證據(jù)級別是證據(jù)的重要標(biāo)識這里可以篩選出更精確的證據(jù)類型摘要幫助我們了解設(shè)計思路過程，從中找到科研靈感。治療問題最佳證據(jù)為SR.評價4個SR發(fā)現(xiàn)，只有第二個文獻符合檢索主題Step3.評價檢索證據(jù)第三篇：Step3.評價檢索證據(jù)Title：Arandomized,controlledtrialofearlyversuslateinitiationofdialysis.Resource：NEnglJMed.2010V363N7:609-19Conclusion：CurrentguidelinesfromtheNationalKidneyFoundation(UnitedStates)recommenddialysisbeconsideredwhenthepatient'sglomerularfiltrationrate(GFR)dropsbelow15mLperminute,andmaybeconsideredevenearlierforselectedpatients.ThisstudyshowedthatwaitinguntiltheGFRdropsbelow7mLperminute(intheabsenceofuremiaorfluidoverload)issafe.第六篇Title：Cost-effectivenessofinitiatingdialysisearly:arandomizedcontrolledtrial.Resource：AmJKidneyDis.2011V57N5:707-15Conclusion：Plannedearlyinitiationofdialysistherapyinpatientswithprogressivechronickidneydiseasehashigherdialysiscostsandisnotassociatedwithimprovedqualityoflife.Step3.評價檢索證據(jù)案例P胃腸惡性腫瘤胃腸惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)后三年存活率與傳統(tǒng)手術(shù)比較，有無顯著性差異I微創(chuàng)手術(shù)O存活率C傳統(tǒng)手術(shù)胃腸惡性腫瘤檢索相應(yīng)英文主題詞或關(guān)鍵詞檢索相應(yīng)英文主題詞或關(guān)鍵詞胃腸惡性腫瘤文章摘要顯示主題詞樹PICO檢索01添加標(biāo)題GastrointestinalNeoplasms添加標(biāo)題MortalityORsurvivalrate04添加標(biāo)題SurgicalProcedures,MinimallyInvasive0203添加標(biāo)題openresectionORtraditionalsurgeryStep2.遵循證據(jù)級別從高到低優(yōu)先選用原則，運用過濾器篩選出高級別證據(jù)Step1.共檢索出244篇文獻Step3.篩選出6篇DARE文獻和檢索主題無關(guān)