麻醉中的呼吸管理課件

麻醉中的呼吸管理復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科講座內容麻醉氣體的加溫和濕化01麻醉中保護性肺通氣策略02一、麻醉氣體的加溫和加濕吸入氣體需要加溫和加濕嗎？氣管插管或氣管造口后吸入氣體適宜的溫度和濕度～37℃RH100%，AH44mg/L加溫濕化器麻醉氣體需要加溫加濕嗎？短時間的手術當然可以不要01長時間的手術？？？02Adultbodytemperatureandheatedhumidificationofanestheticgasesduringgeneralanesthesia.AnesthAnalg,1981,376-381組別病例數處理體溫變化（℃）Ⅰ10Control36.434.9Ⅱ10H+M36.436.4Ⅲ10Routine+H+M34.236.0Ⅳ6AlternativeCausalresultsⅤ6吸入氣體加溫濕化，37℃，RH100%，AH44mgH2O/L回路中水來源于：呼出氣中的水份CO2和吸收劑發(fā)生化學反應產生水傳統的麻醉機和回路麻醉機管道中積水吸入麻醉氣體溫度和濕度較低回路（管道）中的水影響吸氣和呼氣活瓣的工作狀態(tài)增加呼吸阻力甚至可以導致活瓣工作失靈影響流量監(jiān)測增加呼吸阻力吸入氣體溫度和濕度低氣道干燥，痰液粘稠影響病人氣道黏膜的纖毛功能術后肺不張或微小肺不張發(fā)生率術中體溫降低術后肺部并發(fā)癥（PPCs）的發(fā)生率如何解決？濕熱交換器（HME）呼吸機安裝加溫模塊效果如何？HME的效果T28～30℃RH100%，AH28mgH2O/L回路管道中積水減少，但不能完全消失加溫模塊的效果吸入氣體溫暖濕潤回路管道中積水現象消失普遍認為麻醉氣體質量改善有利于預防術后肺部并發(fā)癥改善氣管和支氣管纖毛運動使分泌物變得稀薄，容易排出預防微小肺不張（microatelectasis）預防支氣管痙攣二、麻醉中的保護性肺通氣策略保護性肺通氣策略來自于危重醫(yī)學ICU治療急性呼衰和ARDS麻醉中的保護性肺通氣策略什么是保護性肺通氣策略在實施機械通氣時，既考慮患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同時又注意防止機械通氣負面影響的通氣策略常用于ICU中的保護性通氣策略有定壓通氣（pressuretargetventilation）和允許性高碳酸血癥（permissivehypercapniaventilation）實施機械通氣時常見的負面效應大潮氣量高氣道壓力肺損傷胸腔內正壓PEEP干擾循環(huán)功能0102保護性肺通氣正常PaO2和PaCO2單擊此處添加小標題01正常PaCO2和最低限度的PaO2（60mmHg）單擊此處添加小標題02最低限度的PaO2和允許PaCO2升高單擊此處添加小標題03在機械通氣的時候，避免肺損傷和減少循環(huán)干擾正常人進行機械通氣全身麻醉對病人呼吸功能的影響病人失去自主呼吸的能力使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/C比例失調，增加肺泡–動脈氧分壓差030°013.5FRC(l)(BTPS)0230°00360°5正常人進行機械通氣正常人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺區(qū)血流增加，通氣減少，小氣道和肺泡有陷閉傾向在陡直段，壓力和容量的變化呈線性關系較小的壓力差即能夠引起較大的容量變化，是自主呼吸和機械通氣的適宜部位正常肺的壓力-容量曲線分為兩段一點，即陡直段和高位平坦段，兩段的交點為高位拐點肺的壓力-容量曲線的特點呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人在FRC位，陡峭段工作正常成人機械通氣設置在胸肺組織結構和功能基本正常時，大潮氣量通氣或中等潮氣量加PEEP就是一種保護性肺通氣策略因此，在正常人全身麻醉后鼓勵較大潮氣量通氣~10mL/kg（在我國南方地區(qū)，通常8mL/kg已經足夠）采用8~10次/min的呼吸頻率吸氣期呼吸暫停時間20%其它要求吸入氣體理想溫度35~37℃（30℃可能也行了）相對濕度100%，絕對濕度25mgH2O/L吸入氧濃度：正常成年30～50%，老年病人50%笑氣的使用普通病人正常使用特殊禁忌證的病人和老年病人限制使用每1~2小時鼓肺一次（氣道壓力30cmH2O，時間20~30秒，也稱為肺復張手法）胸部手術，進行單肺通氣的時候腹腔鏡手術，人工氣腹時俯臥位病人（如脊柱手術）放置喉罩后控制呼吸？自主呼吸？完全自主呼吸？自主性通氣（自主呼吸結合機械輔助呼吸）？特殊情況下的保護性肺通氣策略單肺通氣的呼吸機設置PART1麻醉科醫(yī)生“滑稽”的任務非通氣側肺：你快點“不張”吧！通氣側肺：你可千萬不要“不張”?。蓚确危耗銈兌疾灰笆軅卑?！病人：你可千萬不要出現“低氧”??！不張：Atelectasis，受傷：AcuteLungInjury非通氣側肺：你快點“不張”吧！01三項措施單肺后實施人工氣胸加速肺不張（首選）03術后肺不張機會增加雙肺通氣時采用O2和N2O混合吸入02需要氣腹機雙肺通氣時采用100%氧吸入04術后肺不張機會明顯增加單擊此處添加正文。吸入氣體和肺萎陷速度的關系別忘記Paw=20cmH2O，20s可以預防此后單肺通氣低氧血癥和肺不張在開始單肺通氣后，立即給通氣側肺做肺復張手法（Recruitmentmaneuver）普胸外科手術中01體位呼吸生理受到以下因素影響02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。平臥03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。側臥04麻醉和肌肉松弛剖胸俯臥普胸外科單肺通氣（1）直立位時通氣和血流的分布，肺動、靜脈壓力和肺泡內壓之間的關系肺的壓力-容量曲線的特點呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人呼氣末在FRC位，陡峭段工作肺通氣和血流普胸外科單肺通氣（2）清醒病人，胸腔未打開，直立位和側臥位比較普胸外科單肺通氣（3）清醒和麻醉后側臥位病人，剖胸前雙肺呼吸力學的比較普胸外科單肺通氣（4）麻醉后使用肌肉松弛藥，側臥位，剖胸前后普胸外科單肺通氣（5）麻醉后，側臥位，剖胸后普胸外科單肺通氣（6）剖胸后雙肺通氣和單肺通氣的比較傳統單肺通氣時機械通氣的設置但是以上的設置往往會帶來一些問題?。〕掷m(xù)監(jiān)測氧合和通氣情況04單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。調整呼吸頻率，使PaCO240mmHg03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。潮氣量8~10mL/kg02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。FiO2100%01單肺通氣遇到的主要問題非通氣側肺的“萎陷傷（不張傷）”通氣側肺如果使用大潮氣量：氣壓傷和容量傷→ALI小潮氣量：肺不張或微小肺不張高濃度氧：ALI和術后肺不張的發(fā)生率增加低濃度氧：術中低氧血癥單肺通氣的問題：低氧血癥和肺損傷建議單肺通氣時機械通氣參數設置呼吸參數建議說明潮氣量5~6ml/kg氣道峰壓<

35cmH2O氣道平臺壓<

25

cmH2O

PEEP5cmH2OCOPD

病人不加PEEP呼吸頻率12bpm維持正常PaCO2，單肺通氣時Pa-EtCO2通常增加1~3mmHgFiO250~100%雙肺50%，單肺50~

80%，發(fā)生低氧血癥后增加至100%呼吸模式VCorPC在極易肺損傷的病人中使用PC模式單肺通氣后急性肺損傷（ALI）的危險因素病人因素術后肺功能差病人已經存在肺損傷創(chuàng)傷感染化療EtOH（酒精）成癮女性外科和麻醉因素肺移植大容積肺切除食管切除術，術中輸注大量液體輸血單肺通氣時間過長（>

100min）或氣道峰壓>

35~40cmH2O，平臺壓力>

25cmH2O哪些病人單肺通氣容易發(fā)生低氧血癥？單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。平臥位單肺通氣05通氣/血流掃描顯示手術側肺通氣或血流大于通氣側肺血流分布01單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。側臥位后雙肺通氣即出現SpO2降低02右側>左側手術部位03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。術前正常肺功能或限制性肺病04術中如果有嚴重低氧血癥添加標題檢查雙腔管的位置（聽、捏、吸、看）添加標題通氣側肺使用肺復張手法（此手法可使SpO2暫時下降）添加標題增加FiO2→100%添加標題非通氣側肺使用肺復張手法后加CPAP添加標題檢查血液動力學狀態(tài)，調整麻醉深度添加標題通氣側肺加PEEP（肺氣腫病人除外）添加標題間斷雙肺通氣添加標題夾閉手術側肺動脈（限于全肺切除術病人）添加標題藥物：NO，Almitrine（阿米三嗪）和新福林單肺通氣后CO2升高允許性高碳酸血癥PaCO250~70mmHg避免二氧化碳分壓過高導致的不良反應機械通氣參數改變Tidalvolum6~10ml/kgRespirotoryrate6~8/minI:E1:3~4PaCO250~70mmHg致命嗎？不！沒有問題HypercapniatargetingCO250~70mmHgwasassociatedwithincreasedcardiacoutput,centralvenousO2,andarterialO2tensioninpatientsundergoingvideo-assistedthoracoscopicpatentductusarteriosusclosureusingone-lungventilationwithoutanydeleteriouscardiopulmonaryeffects0102如何避免AutoPEEP腹腔鏡手術PART2人工氣腹后呼吸改變人工氣腹，橫膈上抬胸肺順應性下降，可達30～50%功能殘氣量減少通氣血流比例改變體位改變婦產科、結直腸手術：head-down腹腔鏡膽囊：head-up后果動脈血二氧化碳分壓上升EtCO2PaCO2后果肺泡－動脈二氧化碳分壓差增加二氧化碳潴留的原因腹腔內二氧化碳吸收V/Q比例失調→生理死腔增加腹腔擴張病人體位控制呼吸心輸出量減少以上因素在危重病人中更加明顯：肥胖、ASA2~3級二氧化碳潴留的原因代謝增加（如淺麻醉狀態(tài)下）自主呼吸時出現呼吸抑制意外事件二氧化碳氣腫（體腔或皮下）二氧化碳氣胸二氧化碳氣栓氣管導管進入支氣管人工氣腹后機械通氣的調整單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。維持正常的PaCO2單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。肺泡通氣量增加10~25%增加潮氣量（Tidalvolume）增加呼吸頻率（Respiratoryrate）防止發(fā)生肺損傷主要措施單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。保護性肺通氣策略人工氣腹造成呼吸系統并發(fā)癥CarbonDioxideSubcutaneousEmphysemaPneumothorax,Pneumomediastinum,andPneumopericardiumEndobronchialIntubationGasEmbolism二氧化碳皮下氣腫010203暫停手術，降低PaCO2使用低壓力手術結束后拔管處理單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。二氧化碳注入皮下腎臟切除、腹股溝疝修補術和盆腔淋巴清掃腹腔鏡下食管裂孔疝修補術手術類型Pneumothorax,Pneumomediastinum,andPneumopericardium01產生原因胎兒時期腹腔和胸腔、縱隔、心包囊溝通的管道在人工氣腹的壓力下重新開放膈肌缺陷或主動脈和食管裂孔的薄弱點手術損傷胸膜02診斷雙肺聽診氣管移位腹腔鏡下一側橫膈活動異常SpO2,EtCO2,PaCO2處理程序停用N2O調整呼吸機參數，糾正低氧血癥使用PEEP（肺大泡破裂病人除外）保持和外科醫(yī)生的溝通除非有非常強烈的指征，一般不要做胸腔穿刺引流氣體栓塞最常發(fā)生于腹腔鏡聯合宮腔鏡手術氣體進入途徑Trocar直接進入血管氣體進入腹腔內臟器診斷臨床表現：心動過速，心律失常，低氧血癥，循環(huán)功能障礙EtCO2,Swan-Ganz,TEE，ECG氣體栓塞的治療停止手術，停止人工氣腹頭低左側臥位停用N2O，吸入純氧過度通氣，幫助二氧化碳排出插入Swan-Ganz導管抽吸氣體循環(huán)支持，包括使用體外循環(huán)心肺復蘇高壓氧治療（腦栓塞）氣管導管移位，進入支氣管01原因IAP增加，橫膈抬高，隆突抬高02臨床表現胸部聽診，氣道壓力等03處理簡單，將氣管導管退出即可脊柱手術俯臥位機械通氣PART3俯臥位后的生理改變呼吸系統LungvolumesDistributionofpulmonarybloodflowDistributionofventilation循環(huán)系統DecreasedcardiacindexInferiorvenacavalobstruction俯臥位后心血管系統改變心臟指數平均下降24%胸內壓