老年人吸入性肺炎

老年人吸入性肺炎

及其對(duì)策吸入性肺炎的概念Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8吸入性肺炎（Aspirationsyndromes,AS）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥；吸入對(duì)于肺功能影響主要來(lái)自三個(gè)方面：直接肺損害（酸性物質(zhì)），微粒物質(zhì)，感染接種物。CabreM.CurrOpinPulmMed.2009;15:223-9流行病學(xué)資料在老年人中，吸入是正在增加的老年肺炎的危險(xiǎn)因子。在老年人中，吞咽困難的發(fā)生率正在逐年增加。流行病學(xué)資料MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671北京等九城市通過(guò)對(duì)60歲以上的老年人進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)在所患常見(jiàn)病中有26%為肺炎，其中老年吸入性肺炎占CAP的5%～15%，占住院老年肺炎的15%～23%；病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見(jiàn)的致死原因；敬老院中吸入性肺炎比例高；應(yīng)該引起社會(huì)的高度關(guān)注。吸入性肺炎的分類(lèi)MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671AspirationPneumonitis(Mendelson’s性肺炎)吸入無(wú)菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷吸入性局限性(化學(xué)性）肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植致病菌導(dǎo)致肺部感染吸入性(感染性)肺炎肺膿腫外源性類(lèi)脂性肺炎慢性間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿菌(M.fortuitum)肺炎其他吸入性肺損傷Differencesinthefeaturesofaspirationpneumoniaaccordingtositeofacquisition:communityorcontinuingcarefacility.JAmGeriatrSoc.2006Feb;54(2):296-302.吸入性肺炎的分類(lèi)按發(fā)生的地點(diǎn)：社區(qū)獲得性吸入性肺炎醫(yī)療相關(guān)性吸入性肺炎醫(yī)院獲得性吸入性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性吸入性肺炎老齡化的影響：老年患者是最重要的存在誤吸因素的患者人群；01神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：在神經(jīng)科，約有50％的患者發(fā)生誤吸，吸入性肺炎是神經(jīng)科的一種重要的感染類(lèi)型。02吸入性肺炎產(chǎn)生原因易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識(shí)障礙等長(zhǎng)期臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性因素鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過(guò)量使用、引起口干的藥物使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變對(duì)吸入性肺炎的影響腦梗患者肺炎發(fā)生率較正常對(duì)照組明顯增高（19.8%vs4.9%）;腦干梗塞較其他部位腦梗塞肺炎發(fā)生率明顯增高（29.2%vs7.0%），兩組之間有顯著性差異腦梗正常對(duì)照組12345其他部位腦梗腦干梗塞吞咽困難：老年人吞咽及食管蠕動(dòng)功能下降，50歲以上人群中10%有吞咽異常，易發(fā)生誤吸。1咳嗽反射減弱：老年人肌肉力度減弱，咳嗽及排出異物的能力下降。2口腔自潔能力下降：口咽部定植菌量增大，另外長(zhǎng)期鼻飼者口咽部細(xì)菌定植也明顯增多。3老年吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素老年吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素4、易致誤吸的各種因素增加：神志或意識(shí)障礙，胃酸減少，胃內(nèi)細(xì)菌增加，胃食道返流。5、機(jī)體全身和局部防御機(jī)制下降：氣管插管或氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、應(yīng)用激素，抗生素，免疫抑制劑或化療，呼吸道局部的防御機(jī)制及機(jī)體免疫功能下降。PetroianniA,CeccarelliD,ContiV,TerzanoC.Aspirationpneumonia.Pathophysiologicalaspects,preventionandmanagement.PanminervaMed.2006Dec;48(4):231-9PaintalHS,KuschnerWG.Aspirationsyndromes:10clinicalpearlseveryphysicianshouldknow.IntJClinPract.2007May;61(5):846-52

老年吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素機(jī)械通氣消化道返流物、口咽部分泌物及積聚在氣管套管氣囊上方的膿性液體，含有大量致病菌，通過(guò)誤吸隨時(shí)可以進(jìn)入下呼吸道老年吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素口咽部分泌物直接侵入肺部氣管與氣囊之間的間隙氣管套管6、機(jī)械通氣老年吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素需反復(fù)的吸痰、COPD、慢性心衰、留置鼻飼管、長(zhǎng)期臥床、多種基礎(chǔ)疾病、神經(jīng)錯(cuò)亂、體重減少、吞咽困難、尿道感染、飲食的物理性質(zhì)改變、依靠喂養(yǎng)進(jìn)食、睡眠時(shí)的反復(fù)躁動(dòng)、多藥合用、高齡、腦血管意外、氣管切開(kāi)護(hù)理。CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)andReichmuthandMeyer(2003).“不知道吸入性肺炎很常見(jiàn)”；無(wú)法識(shí)別吸入性感染性肺炎的病原譜；誤解必須目睹誤吸才能建立診斷；誤解誤吸一定有咳嗽、咳痰、嘔吐等明確的臨床癥狀，忽略了正常人和急性腦卒中患者中的“沉默性吸入”。后4條引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū)沉默性吸入--2000例患者的影象學(xué)觀察對(duì)2000例沒(méi)有誤吸癥狀的患者進(jìn)行了影象學(xué)觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)51%的患者有誤吸。其中55%的患者沒(méi)有保護(hù)性咳嗽反射（沉默性吸入）。GaronBR.JNeurosciNurs.2009;41:178-85吸入性肺炎患者中有2~25%系沉默性吸入所導(dǎo)致，患者往往表現(xiàn)為急性發(fā)病，早期診斷很困難。沉默性吸入增加了吸入性肺炎的發(fā)病率和死亡率。沉默性吸入較其他原因?qū)е碌姆窝最A(yù)后更差。RamseyD.Dysphagia.2005Summer;20(3):218-25沉默性吸入的危害吸入低血壓低的PaO2/FiO2指數(shù)高的肺炎得分率嚴(yán)重的充血性心力衰竭FujikiR,etal.JInfectChemother.2007;13(3):157-65日本老年CAP死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素老年吸入性肺炎的癥狀和體征

呼吸系統(tǒng)其他Dyspnea呼吸困難Fever發(fā)熱Tachypnea咽炎Absenceofrigors缺乏活力Cough咳嗽Delirium神志錯(cuò)亂Pleuriticchestpain胸壁疼痛Confusion意識(shí)不清Wheezing喘鳴Falls沮喪Rales濕羅音Poorfeeding低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)Rhonchi干羅音Changeinfunctionalstatus功能狀態(tài)的改變Hypoxia低氧血癥Weightloss體重減輕Purulentsputum膿痰CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)andReichmuthandMeyer(2003).1病史：吞咽障礙、有吸入危險(xiǎn)因素(癡呆)、疾病也可以隱匿發(fā)生。2臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、肺部水泡音、肺部爆裂音或濕羅音、喘鳴、呼吸音減弱、肺順應(yīng)性下降。3胸部X片：滲出性改變，站立或半臥位吸入容易發(fā)生在肺的下葉，而平臥位吸入容易發(fā)生在肺的上葉。4肺部分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性率較其他肺炎要高。5脈搏血氧飽和度≤92%。6實(shí)驗(yàn)室檢查：血象高。老年吸入性肺炎的診斷吸入性肺炎細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005215新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫較前明顯上升；發(fā)病后36～48h后胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部滲出性病變；經(jīng)氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病原體。4出現(xiàn)膿痰；3白細(xì)胞總數(shù)或分類(lèi)的改變；吸入性肺炎的常見(jiàn)病原菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005

CAP特殊患者HCAP和HAP

（酗酒，糖尿?。┓窝祖溓蚓鹌暇鹌暇蚓窝卓死撞畻U菌銅綠假單孢菌消化鏈球菌埃希氏菌屬肺炎克雷伯桿菌微需氧鏈球菌厭氧菌厭氧菌產(chǎn)黑色素桿菌埃希氏菌屬大腸桿菌陰溝沙雷菌其他G-菌不同吸入性肺炎感染病因?qū)WMaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,200521CAPHAP需氧菌5(10％)17(36％)患者數(shù)5447厭氧菌32(59％)8(18％)混合菌17(31％)22(47％)435HCAP老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查AliA.El-Solh調(diào)查：G-腸桿菌占49%厭氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；病原菌比例(%)全國(guó)32個(gè)城市36所醫(yī)院參與，對(duì)象為未接受過(guò)抗生素治療的CAP病原體分離率老年組(N=127)65%,非老年組（N＝294）50％（P=0.005）肺炎克雷伯桿菌老年組8.66％，非老年組3.4％（P＝0.023）123654胡必杰等，待發(fā)表。耐藥：肺鏈耐紅霉素老年組52.4％，非老年組82.1％（P=0.025）非典型病原體血清血檢測(cè)老年組肺炎支原體32.1％肺炎衣原體22.6％軍團(tuán)菌1.9％國(guó)內(nèi)老年人CAP病原譜研究老年人CAP的病原體分布（％）老年人USA（2001）老年人西班牙（1996）護(hù)理之家USA（2001）肺鏈21499流感桿菌1311-軍團(tuán)菌10831金葡菌1032G-桿菌21815銅綠假單胞菌384非典型病原體511-NiedermanMS.SeverePneumonia2005重癥CAP的病原體分布（％）

（1995～2003）法國(guó)（1995）南非（1995）法國(guó)（1999）西班牙（1999）美國(guó)（2000）西班牙（2003）肺鏈314541321935金葡225163184G-桿菌1835168234銅綠313677非典型病原體33331-2NiedermanMS.SeverePneumonia2005肺炎細(xì)菌性病原體的分布頻率

（N＝4543）CAP(N=2221)HCAP(N=988)HAP(N=835)VAP(N=499)G+球菌％金葡菌25.546.747.142.5MRSA占全部金葡菌34.856.848.634.4鏈球菌(不分群)13.47.813.97.0肺鏈16.65.53.15.8G-菌％假單胞菌17.125.318.421.2流感桿菌16.15.85.612.2克雷伯菌屬9.57.67.18.4大腸埃希菌4.85.24.76.4Chest2005;128:3854吸入性肺炎的預(yù)防盡量減少導(dǎo)致誤吸的危險(xiǎn)因素吞咽困難者進(jìn)行鼻飼：對(duì)反復(fù)嗆咳和誤吸者改鼻空腸管或胃造瘺；體位的保持：對(duì)吞咽異常和反流患者應(yīng)保持床頭抬高30~45度。經(jīng)常性的嚴(yán)格的口腔護(hù)理。預(yù)防接種：注射肺炎球菌多糖疫苗和滅活流感疫苗，可使65歲及以上人群罹患侵入性肺炎球菌感染疾病機(jī)會(huì)下降44%～75%。老年吸入性肺炎治療難度高、并發(fā)癥多、預(yù)后差必須強(qiáng)調(diào)：√早期、有效的抗菌治療；√綜合性治療措施，特別是營(yíng)養(yǎng)和各器官功能支持；√加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)；√防止并發(fā)癥。吸入性肺炎的治療1、一般治療：吸入性肺炎的治療纖維支氣管鏡行肺泡灌洗：早期、充分；吸氧或機(jī)械通氣；重癥肺炎時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；水電解質(zhì)和酸堿平衡的維持；保證營(yíng)養(yǎng)。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8加強(qiáng)肺部護(hù)理使氣管套囊保持適當(dāng)壓力并不要松開(kāi)使用帶套囊上吸引裝置的氣管插管和套管及時(shí)翻身、拍背吸痰吸入性肺炎的治療吸入性重癥肺炎可短期、小劑量使用糖皮質(zhì)激素；Confalonaeri等隨機(jī)的將46例投入到ICU的CAP病人給予7d的氫化可的松或安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素組減少了醫(yī)院的死亡率；但是對(duì)嚴(yán)重CAP和吸入性重癥肺炎是否將氫化可的松做為常規(guī)治療方法，仍需做進(jìn)一步的研究。吸入性肺炎的治療AmJRespirCritCareMed2005;171:242-2482、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用3、選擇適當(dāng)?shù)目股豈aryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005選擇抗生素所需要考慮的問(wèn)題：發(fā)生吸入的臨床背景；患者的病史；發(fā)生的肺炎種類(lèi)：CAP、HCAP或HAP；痰涂片的革蘭氏染色結(jié)果；下呼吸道的需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)結(jié)果。吸入性肺炎的治療1抗生素選擇與其他肺炎基本一樣但特別需要考慮的是：2G-桿菌3厭氧菌6吸入性肺炎的治療5ExpertOpin.Pharmacother，2006；7：499-5074IDSA.CID，2003；37：1405-1433抗生素對(duì)G-需氧菌的敏感性

藥物埃希大腸克雷伯腸球菌變型桿菌沙雷菌銅綠假流感嗜血流感嗜血桿菌桿菌單孢桿菌桿菌＃氨曲南4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋4＋頭孢吡肟4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋4＋頭孢哌酮3＋3＋＋4＋4＋2＋4＋4＋頭孢他啶4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋4＋厄他培南4＋4＋4＋4＋4＋＋4＋4＋亞胺培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋美羅培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋喹諾酮類(lèi)3＋4＋3＋4＋4＋2＋4＋4＋慶大霉素4＋4＋4＋4＋4＋3＋2＋2＋妥布霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋2＋2＋特治星4＋4＋2＋4＋4＋4＋4＋4＋

MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005抗生素對(duì)厭氧菌的敏感性

藥物擬桿菌消化球菌消化鏈球菌梭桿菌氨卞西林＋4＋4＋3＋克林霉素3＋4＋4＋2＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亞胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋特美丁4＋3＋3＋3＋優(yōu)立新4＋4＋4＋4＋萬(wàn)古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋抗生素對(duì)G+需氧球菌的敏感性

藥物金葡菌金葡菌表皮葡萄表皮葡萄鏈球菌a腸球菌b肺炎球菌（MR）球菌球菌（MR）克林霉素4＋＋4＋＋3＋＋3＋磺胺異惡唑4＋3＋2＋＋4＋＋＋達(dá)托霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋4＋左氧氟沙星4＋2＋4＋－4＋2＋3＋利奈唑胺4＋4＋4＋4＋4＋4＋4＋奎寧始霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋4＋萬(wàn)古霉素4＋4＋4＋4＋4＋3＋4＋

MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005探討吸入性肺炎的流行病學(xué)和抗生素應(yīng)用情況方法：多中心回顧性觀測(cè)北美27所醫(yī)院入住ICU的病人，包括入住時(shí)懷疑或證實(shí)的吸入性肺炎、在ICU中懷疑或證實(shí)的吸入性肺炎;結(jié)果：12個(gè)月,187病人被觀察，吸入性肺炎包括懷疑者58例(31%);局限性吸入性肺炎23例(12%);吸入性肺炎103例(55%);診斷不明3例(1.6%)。AnnPharmacother.2007Apr;41(4):549-55.ICU吸入性肺炎治療結(jié)果多中心評(píng)估ICU吸入性肺炎治療結(jié)果多中心評(píng)估抗生素應(yīng)用情況:①懷疑吸入性肺炎：59%單藥、38%多藥、3%不治療;②局限性吸入性肺炎：48%單藥、39%多藥、13%不治療;③吸入性肺炎：48%單藥、52%多藥、0%不治療；④抗生素的使用率：懷疑吸入性肺炎97%、確診吸入性肺炎100%；⑤抗生素的使用時(shí)間：吸入性肺炎（9.1+/-7.5d)明顯長(zhǎng)于局限性吸入性肺炎(5.2+/-3.6d)，p=0.013。AnnPharmacother.2007Apr;41(4):549-55.ICU吸入性肺炎治療結(jié)果多中心評(píng)估結(jié)論：盡管較多的吸入性肺炎缺乏有效的證據(jù)，但抗生素的使用率很高；除抗生素的使用時(shí)間外，抗生素的使用率及住ICU的時(shí)間組間無(wú)差別。AnnPharmacother.2007Apr;41(4):549-55.優(yōu)化抗感染治療策略指南是優(yōu)化治療的有效手段－改善抗菌藥物療效－避免不必要使用抗菌藥物－自動(dòng)化抗菌藥物管理系統(tǒng)

-應(yīng)用計(jì)算機(jī)平臺(tái)成功識(shí)別抗菌藥物不良反應(yīng)

-使不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低1、ClassenDC,PestotnikSL,EvansRS,etal:Adversedrugeventsinhospitalizedpatients.Excesslengthofstay,extracosts,andattributablemortality.JAMA1997;277:301-3064.2、EvansRS,ClassenDC,PestotnikSL,etal:Improvingempiricantibioticselectionusingcomputerdecisionsupport.ArchInternMed1994;154:878-8849342可能的致病菌IDSA/ATS亞洲HAP共識(shí)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌頭孢曲松或莫西沙星，左氧氟沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南頭孢曲松，頭孢噻肟或莫西沙星，左氧氟沙星或阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦或厄他培南或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或單酰胺菌素+克林霉素（對(duì)-內(nèi)酰胺酶過(guò)敏患者）亞洲共識(shí)與IDSA/ATS治療早發(fā)HAP推薦意見(jiàn)比較可能的致病菌IDSA/ATS亞洲HAP共識(shí)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)（ESBL+）肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌MRSA嗜肺軍團(tuán)菌頭孢吡肟，頭孢他啶或亞胺培南，美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦

環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素+利奈唑胺，萬(wàn)古霉素頭孢吡肟，頭孢他啶或亞胺培南，美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦

環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)+氨芐西林/舒巴坦或環(huán)丙沙星+氨基糖苷類(lèi)+利奈唑胺，萬(wàn)古霉素+阿奇霉素或氟喹諾酮類(lèi)亞洲共識(shí)與IDSA/ATS治療晚發(fā)HAP推薦意見(jiàn)比較亞洲共識(shí)：HAP耐藥菌的抗生素選擇SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92致病菌推薦級(jí)別推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/他唑巴坦或碳青酶烯類(lèi)

氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星）2多粘菌素b或粘菌素

環(huán)丙沙星MRSA1萬(wàn)古霉素或