外科病人的營養(yǎng)支持(下)

1外科病人營養(yǎng)支持

主講：郭麗娜第一節(jié)短腸綜合征的營養(yǎng)治療2短腸綜合征(SBS)指僅殘存小腸長度不足100cm，由此引起的臨床一組癥狀，可有腹瀉、脫水、電解質(zhì)失衡、吸收不良和進(jìn)行性營養(yǎng)不良。3一、短腸綜合征的常見原因

1.急性腸扭轉(zhuǎn)引起腸壞死2.腸系膜血管病變3.克羅恩病(Crohn’Sdisease)二、主要病理變化4大量消化液喪失每天胃腸道分泌消化液約，短腸可致脫水和水電解質(zhì)紊亂。胃腸道動力紊亂正常情況下，胃腸蠕動有節(jié)律性和階段性，使食糜在腸道消化液充分混合和反應(yīng)，才能利用廣大的小腸吸收面積吸收利用營養(yǎng)物質(zhì)小腸長度殘留>50%，基本正常；如<100cm即可發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良三、臨床表現(xiàn)5231水樣腹瀉、體重喪失中至重度進(jìn)行性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良微量營養(yǎng)素缺乏明顯四、對營養(yǎng)素吸收的影響6（膽鹽缺乏、脂溶維他）糖的吸收（吸收面積減少，二糖酶減少）氨基酸吸收（蛋白質(zhì)消化不良）脂肪的吸收030405060102五、營養(yǎng)支持與治療7手術(shù)后最初幾周，治療的主要目的是維持體液和電解質(zhì)的平衡。應(yīng)密切監(jiān)測病人的血流動力學(xué)指標(biāo)和電解質(zhì)水平。維持每日尿量至1500-2000ml。(一)腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)8可采用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。要素制劑營養(yǎng)較為全面，無需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含殘渣或殘渣極少，故常用于SBS病人。但要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑往往伴隨較高的滲透壓，故在應(yīng)用過程中需特別注意病人的耐受性。(二)飲食治療91試用期可在手術(shù)后3-4天給病人少量溫和的液體食物。禁用一切含蛋白質(zhì)和脂肪的食物。(5-7d)2適應(yīng)期在接受試用期飲食一周后。先添加以淀粉為主的食物，再逐步增加易消化的含蛋白質(zhì)的食物，再少量脂肪。(8-10w)3穩(wěn)定期約在手術(shù)后11周左右進(jìn)人穩(wěn)定期，少渣半流或軟飯，逐步增加三大營養(yǎng)物質(zhì)。促進(jìn)腸功能代償?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)有：（三）促進(jìn)腸功能代償10標(biāo)題01碳水化合物（乳果糖）02脂肪酸（中、短鏈脂肪酸）04谷氨酰胺03纖維素（果膠）臨床特點(diǎn)第二節(jié)肝臟手術(shù)后的營養(yǎng)治療11全身的血液都要通過門脈和肝動靜脈循環(huán)流經(jīng)肝臟，肝臟是人體的化工廠。肝臟的功能復(fù)雜多樣，肝臟的血供也是非常豐富，所以肝臟手術(shù)的難度很大，手術(shù)后，體內(nèi)的代謝及生化方面的改變更需要適當(dāng)?shù)奶幚?，以促進(jìn)肝組織再生和功能恢復(fù)。肝臟在營養(yǎng)素代謝中的作用碳水化合物代謝主要作用：維持血糖的恒定糖原的合成和分解肝臟糖異生糖類轉(zhuǎn)化為脂肪當(dāng)肝臟有病時或攝入的脂肪過多脂肪肝肝功能受損肝硬化脂類代謝合成類脂和脂肪降解膽固醇：14No.3肝細(xì)胞把膽固醇直接排入膽道系統(tǒng);將其先轉(zhuǎn)變成膽汁酸，然后再排入膽道。肝損害和膽管阻塞時均可出現(xiàn)脂類的消化、吸收不良，產(chǎn)生厭油膩和脂肪瀉等癥狀。No.2No.1生成酮體：肝臟能氧化脂肪酸，產(chǎn)生酮體，供腦組織應(yīng)用。蛋白質(zhì)和氨基酸代謝16氨基酸代謝02合成蛋白質(zhì)01微量營養(yǎng)素代謝17維生素01脂溶性維生素吸收02維生素儲存03生成輔酶042.微量元素18肝臟病變時，影響其對微量元素的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)化、貯存和利用，使微量元素在血和肝中的含量降低。二、肝臟手術(shù)后容易發(fā)生的營養(yǎng)問題和對策01低血糖（70%，注射10%葡萄糖）02低白蛋白血癥（水腫、免疫力下降）03凝血因子合成減少（VK下降，但可提前儲存）04膽汁分泌減少（消化脂肪能力下降，淀粉為主）三、肝臟手術(shù)后的營養(yǎng)治療20肝臟手術(shù)后會有一段時間禁食，此期必須靠腸外營養(yǎng)來維持身體的需要。能夠經(jīng)口進(jìn)食后，從無脂肪流質(zhì)逐漸過渡到低脂半流質(zhì)，適量增加甜食，中鏈脂肪代替。胰腺切除后對人體代謝的影響第三節(jié)胰腺手術(shù)后的營養(yǎng)治療21胰液減少：消化、吸收不良，控制脂肪01胰島功能不足:殘存胰島內(nèi)分泌功能不足，導(dǎo)致繼發(fā)性糖尿病，CHO<60%02二、胰腺手術(shù)后的營養(yǎng)治療22術(shù)后1-2天內(nèi)患者需要完全腸外營養(yǎng)，周圍靜脈和中心靜脈均可用。腸道蠕動恢復(fù)后，可由空腸造瘺輸注要素飲食。胰腺手術(shù)后膳食治療總的原則是限制脂肪，適當(dāng)限制碳水化合物和蛋白質(zhì)。胰腺術(shù)后飲食23以后低脂半流質(zhì)，禁止高脂肪食物宜選擇低脂肪食物：魚、雞蛋白、雞肉、新鮮蔬菜水果等術(shù)后早期：無脂流質(zhì)，如米湯、果汁、菜汁、藕粉等第四節(jié)膽囊切除手術(shù)后的營養(yǎng)治療膽囊炎、膽石癥的病人多以外科手術(shù)切除膽囊作為根治辦法。01食物中缺少膳食纖維、鈣、鐵、鎂等礦物質(zhì)，或是攝人過多的脂肪和膽固醇，都可能引發(fā)膽石癥。02妊娠、肥胖者體重上下波動，運(yùn)動過少，長期靜坐習(xí)慣也是膽石癥的誘發(fā)因素。03一、膽囊切除手術(shù)的營養(yǎng)問題2521缺少膽囊對膽汁的濃聚，進(jìn)餐后進(jìn)入腸道的膽汁濃度和數(shù)量下降，對脂肪的消化能力也減弱，容易發(fā)生糞脂超標(biāo)。手術(shù)后控制食物中脂肪的含量，還可促進(jìn)傷口愈合，膽囊切除術(shù)后的患者需堅持低脂肪的飲食原則。二、膽囊切除手術(shù)的飲食治療265天以上不能經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)則需PN。術(shù)后飲食待排氣后，先由無脂流質(zhì)食物開始，依病人能忍受的程度，逐漸進(jìn)展至給予低脂