慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫疾病的防治及護(hù)理

慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫疾病的防治及護(hù)理

急診科王周錦概述01有關(guān)檢查04病因和發(fā)病機(jī)制02診斷要點(diǎn)05臨床表現(xiàn)03治療要點(diǎn)06護(hù)理診斷／問(wèn)題07護(hù)理措施08健康教育09一、概述慢性支氣管炎簡(jiǎn)稱慢支，是指氣管支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。病情若緩慢進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓、肺原性心臟病。它是一種常見(jiàn)病，尤以老年人多見(jiàn)。肺氣腫是指終末支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退、氣腔異常擴(kuò)大，或同時(shí)伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。慢支引起的慢性阻塞性肺氣腫，是由于慢性炎癥蔓延至氣道遠(yuǎn)端，累及細(xì)支氣管管壁及周圍組織，造成氣體排出受阻，使肺泡過(guò)度膨脹和肺泡壁彈性減弱或破壞融合成肺大泡所致。病人在咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和Ⅱ型呼吸衰竭。慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫都有氣流受阻的現(xiàn)象，把具有氣流受阻特征的一類疾病稱為慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱COPD）。PARTONE二、病因和發(fā)病機(jī)制大氣污染包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激。單擊此處添加小標(biāo)題單擊此處添加小標(biāo)題氣候冷空氣刺激、氣候突然變化，使呼吸道黏膜防御能力減弱，易繼發(fā)感染。單擊此處添加小標(biāo)題遺傳因素已證明抗胰蛋白酶缺乏，與肺氣腫的發(fā)生有密切關(guān)系。單擊此處添加小標(biāo)題感染病毒感染與細(xì)菌感染，常見(jiàn)病毒為鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒；常見(jiàn)細(xì)菌為肺炎球菌和流感嗜血桿菌等。單擊此處添加小標(biāo)題吸煙紙煙中含有焦油、尼古丁等，可使支氣管痙攣，呼吸道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制，纖毛脫落，而易致感染。病因發(fā)病機(jī)制#2022三、臨床表現(xiàn)（一）慢性支氣管炎的癥狀、體征慢支癥狀表現(xiàn)為"咳"、"痰"、"喘"、"炎"四癥。早期咳嗽較輕微，只在氣候寒冷或突變時(shí)發(fā)生，重者則四季均咳。一般晨間咳嗽較重，痰液多為白色黏液泡沫狀，當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，痰量增多，尤以體位變動(dòng)或清晨起床時(shí)痰量較多，可有膿性及黏液膿性痰，偶可帶血。喘息型慢支有支氣管痙攣，可有喘息。早期可無(wú)異常體征，長(zhǎng)期患病可在背部及肺底部出現(xiàn)散在的干、濕啰音，急性發(fā)作時(shí)，啰音可增多，喘息型慢支發(fā)作時(shí)，可聞哮鳴音。阻塞性肺氣腫的癥狀、體征慢性支氣管炎反復(fù)急性發(fā)作不斷加重，形成阻塞性肺氣腫。除慢支癥狀外，主要癥狀為逐漸加重的呼吸困難，初期可在勞累后出現(xiàn)，隨病情發(fā)展，甚至在靜息時(shí)也感到呼吸困難。當(dāng)慢支急性發(fā)作時(shí)，進(jìn)一步加重通氣功能障礙，使胸悶氣急加重。典型肺氣腫的體征為：桶狀胸，胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；語(yǔ)顫減弱；叩診過(guò)清音；聽(tīng)診呼吸減音弱。四、有關(guān)檢查x線檢查可見(jiàn)肺紋理增多及紊亂，肺氣腫時(shí)，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。肺功能檢查在慢支早期可正常。COPD早期可有小氣道功能異常，以后可出現(xiàn)第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值減少；慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，殘氣容積增加，殘氣容積占肺總量百分比增加。血液檢查繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增多。五、診斷要點(diǎn)慢性支氣管炎：以咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，持續(xù)2年或以上，能排除其他疾患引起的咳嗽咳痰。臨床上可分為兩型。單純型：主要具有咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀；喘息型除有咳嗽咳痰外，伴有喘息，并有哮鳴音。阻塞肺氣腫：根據(jù)慢性支氣管炎發(fā)病史，肺氣腫的癥狀及體征，X線胸片及肺功能檢查一般可以做出診斷。

六、治療要點(diǎn)1.戒煙，控制各種誘發(fā)因素。由于慢支及肺氣腫為慢性病，應(yīng)幫助患者了解疾病，增加其治療疾病的信心。2.對(duì)慢支患者在急性發(fā)作期要控制感染，祛痰止咳，解痙平喘。用藥：（1）抗生素：應(yīng)根據(jù)致病菌的性質(zhì)及藥物敏感程度選擇。較輕患者，多選擇口服及肌注抗生素，而對(duì)于較重患者，多選用靜脈注射抗菌譜較廣的藥物。常用的藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類。（2）支氣管擴(kuò)張劑：茶堿類如氨茶堿；受體興奮劑如沙丁胺醇；抗膽堿能藥物如異丙阿托品等，可緩解支氣管痙攣的癥狀。（3）祛痰止咳：祛痰藥物如乙酰半胱氨酸、溴己新等，也可使用中藥化痰。對(duì)老人、體弱者及痰多者，不應(yīng)使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，如可待因等。（4）霧化吸入：痰液黏稠者可采用霧化吸入，霧化液中可加入抗生素及痰液稀釋劑。七、護(hù)理診斷／問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠，支氣管痙攣等有關(guān)。低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與低氧血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。氣體交換受損：與COPD繼發(fā)感染有關(guān)。焦慮、個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效：與呼吸困難遷延、家庭支持不足或缺乏有關(guān)信息有關(guān)。潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭。八、護(hù)理措施遵醫(yī)囑給予抗炎治療，有效地控制呼吸道感染鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人正確咳嗽，促進(jìn)排痰。痰量較多不易咳出時(shí)，按醫(yī)囑使用祛痰劑或給予超聲霧化吸入。改善呼吸狀況對(duì)阻塞性肺氣腫患者的治療主要為改善呼吸功能。合理用氧：低氧血癥者按醫(yī)囑實(shí)施合理氧療，可鼻導(dǎo)管持續(xù)（或吸氧時(shí)間每天15小時(shí)以上）低流量吸氧，一般氧流量為1~2升，濃度為25%~29%，以提高氧分壓，并避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留COPD病人因長(zhǎng)期二氧化碳潴留，呼吸中樞對(duì)二氧化碳已不敏感，主要通過(guò)缺氧刺激外周化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞，吸入較高濃度的氧氣可削弱缺氧的刺激，使通氣抑制，加重二氧化碳潴留，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸停止。。向病人說(shuō)明氧療的重要性，囑其不要擅自停止吸氧或變動(dòng)氧流量，特別是睡眠時(shí)氧療不可間歇，以防熟睡時(shí)呼吸中樞興奮性減弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血癥。PARTONE2.呼吸訓(xùn)練：腹式呼氣和縮唇呼吸訓(xùn)練腹式呼吸訓(xùn)練：肺氣腫患者常呈淺速呼吸，呼吸效率低，讓患者作深而慢的腹式呼吸，通過(guò)腹肌的主動(dòng)舒張與收縮加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率。訓(xùn)練方法如下：體位：開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)以半臥位，膝半屈曲最適宜。立位時(shí)上半身略向前傾，可使腹肌放松，舒縮自如，全身肌肉特別是輔助呼吸肌盡量放松，情緒安定，平靜呼吸。呼吸訓(xùn)練：用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸要緩慢均勻，切勿用力呼氣，吸氣時(shí)腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部下陷。開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)，患者可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時(shí)應(yīng)使胸廓保持最小的活動(dòng)度，呼與吸時(shí)間比例為2～3：1，每分鐘l0次左右，練習(xí)數(shù)次后可稍事休息，兩手交換位置后繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。每日訓(xùn)l練兩次，每次l0～15分鐘，熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并可在各種體位時(shí)隨時(shí)進(jìn)行練習(xí)。縮唇呼氣訓(xùn)練：：肺氣腫患者因肺泡彈性回縮力減低，小氣道阻力增高，呼氣時(shí)小氣道提早閉合致使氣體滯留在肺泡內(nèi)，如在呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出稱縮唇呼氣。其作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早陷閉，以利肺泡氣排出?？傊?，患者掌握腹式呼吸，并將縮唇呼氣融人其中，便能有效增加呼吸運(yùn)動(dòng)的力量和效率，調(diào)動(dòng)通氣的潛能。有效咳嗽咳痰的方法及指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽.咳痰:適用于神志清醒能咳嗽的病人.其方法為：病人取坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一枕頭，有助于膈肌上升，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的呼吸，于深吸氣末屏氣，然后縮唇，緩慢地通過(guò)口腔盡可能地呼氣；再深吸氣后屏氣3~5秒，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。胸部扣擊與胸壁震蕩：適用于久病體弱，長(zhǎng)期臥床，排痰無(wú)力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸，肋骨骨折，咯血及肺水腫等病人。操作時(shí)要監(jiān)測(cè)生命體征和肺部診，明確病變部位，宜用單層薄布保護(hù)胸廓部位，避免直接扣擊引起皮膚發(fā)紅，避免過(guò)厚覆蓋物降低扣擊時(shí)的震蕩效果，扣擊時(shí)避開(kāi)乳房，心臟和骨突部位，解開(kāi)拉鏈，紐扣等硬物?？蹞魰r(shí)病人取側(cè)臥位，扣擊時(shí)右手的手指指腹并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，由肺底自下而上，由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律的扣擊胸壁，震動(dòng)呼吸道，每一肺葉扣擊1~3分鐘，120~180次/分。操作時(shí)力量適中，以病人不感到疼痛為宜，每次扣擊時(shí)間5~15分鐘為宜，應(yīng)安排在餐后2小時(shí)至餐前30分鐘完成。濕化和霧化療法：其目的是濕化呼吸道，稀釋痰液，適用于痰液粘稠而不易咳出者。常用濕化劑有蒸餾水，生理鹽水，低滲鹽水。臨床上常在濕化劑中加入藥物（如痰溶解劑，支氣管舒張劑，激素等）以霧化的方式吸入，以達(dá)到祛痰，止咳，消炎，平喘的作用。機(jī)械吸痰：適用于無(wú)力咳出黏稠痰液，意識(shí)不清或排痰困難者?？山?jīng)病人的口，鼻腔，氣管插管或氣管切開(kāi)處進(jìn)行負(fù)壓吸痰。每次吸引時(shí)間不超過(guò)15秒，兩次抽吸時(shí)間大于3分鐘。并在吸痰前，中，后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起低氧血癥。飲食：要給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，少吃產(chǎn)氣食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)攝人，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體的免疫力。PARTONE全身性運(yùn)動(dòng)：全身運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)合呼吸鍛煉能有效挖掘呼吸功能潛力，可進(jìn)行步行、騎自行車、氣功、太極拳、家庭勞動(dòng)等，鍛煉方式、鍛煉時(shí)速度、距離，根據(jù)病人身體狀況決定。PARTONE心理護(hù)理：由于長(zhǎng)期呼吸困難，病人容易喪失信心，多有焦慮、抑郁等心理障礙，護(hù)士應(yīng)聆聽(tīng)病人的敘述，做好病人與家屬及單位間的溝通，疏導(dǎo)其心理壓力，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生協(xié)助診治。PARTONE九、健康教育戒煙，使病人了解吸煙的危害，改善生活環(huán)境。增強(qiáng)體質(zhì)，防止急性呼吸道感染，進(jìn)行耐寒鍛煉。重視緩解期營(yíng)養(yǎng)