腦梗死護(hù)理常規(guī)課件

腦梗死護(hù)理常規(guī)定義：腦梗死(CI)又稱缺血性腦卒中，是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死和軟化。原因：供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈發(fā)生閉塞，側(cè)支循環(huán)供血尚未形成。分類（1）腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死腦血栓形成由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。根據(jù)血管閉塞的部位和范圍不同，癥狀亦不同。多發(fā)生在50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安靜狀態(tài)下發(fā)病。發(fā)病時(shí)意識(shí)清醒，少數(shù)病人有不同程度的意識(shí)障礙。初期可有肢體麻木、無(wú)力、頭暈、頭痛等表現(xiàn)，2-3日內(nèi)可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等情況，嚴(yán)重者造成死亡。腦血栓形成是中風(fēng)發(fā)病率最高的，占全部中風(fēng)病例的半數(shù)以上。腦栓塞各種栓子延血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。什么是“栓子”呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等。栓子來(lái)源可分為心源性、非心源性、來(lái)源不明性三大類。任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年多見(jiàn)。安靜與活動(dòng)均可發(fā)病，以活動(dòng)中發(fā)病多見(jiàn)。起病急驟。數(shù)秒或很短時(shí)間內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰。癥狀和腦血栓形成相似，常見(jiàn)局限性抽搐、偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等。意識(shí)障礙常較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可致昏迷、死亡。腔隙性梗死是腦梗塞的一種特殊類型，是在高血壓、動(dòng)脈?；幕A(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變。臨床上患者多無(wú)明顯癥狀，約有3/4的患者無(wú)病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。多發(fā)性的腔隙性腦梗塞，可影響腦功能，導(dǎo)致智力進(jìn)行性衰退，最后導(dǎo)致腦血管性癡呆。其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見(jiàn)。logo腦梗死臨床分型緩慢進(jìn)展型：起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、血液粘稠度、凝血功能。常用影像學(xué)檢查CT:最常用。發(fā)病當(dāng)天多無(wú)改變。24h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。對(duì)腦干和小腦梗死多顯示不佳。MRI:可早期顯示缺血組織大小、部位，甚至可以顯示皮質(zhì)下、小腦及腦干的小梗死灶。DSA:腦血管造影可顯示血栓形成部位、程度及側(cè)支循環(huán)，但不作為常規(guī)檢查。治療要點(diǎn)以腦血栓形成的治療為例在一般治療基礎(chǔ)上，酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫、降顱壓等措施。根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)具體病例的治療方案。腦血栓形成按病程通?？煞譃榧毙云冢?-2周）、恢復(fù)期（2周-6個(gè)月）、后遺癥期（6個(gè)月以后）。重點(diǎn)是急性期治療。（1）早期溶栓：發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療使血管在再通。常用重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶。（2）調(diào)整血壓：急性期血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平。除非血壓過(guò)高（收縮壓大于220mmhg），一般不使用降壓藥，以免血壓過(guò)低導(dǎo)致腦血流量不足，使腦梗死加重。若血壓過(guò)低，應(yīng)予補(bǔ)液，或適當(dāng)?shù)纳龎核幬?。?）抗血小板聚集治療：阿司匹林、波立維、奧扎格雷、雙嘧達(dá)莫等。（3）防治腦水腫：發(fā)病急驟或梗死范圍大可引起腦水腫。腦水腫會(huì)進(jìn)一步加劇腦組織缺血缺氧，甚至壞死。常用甘露醇、速尿等。（5）腦保護(hù)治療：自由基清除劑（依達(dá)拉奉）、興奮性氨基酸受體阻斷劑（雅宇）。（6）抗凝治療：適用于進(jìn)展型腦梗死。出血性梗死或有高血壓者禁用。（7）其他治療：高壓氧艙治療、血管內(nèi)介入治療、外科治療?；謴?fù)期治療恢復(fù)期是指病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再加重，并發(fā)癥得到控制，生命體征穩(wěn)定?？祻?fù)治療與護(hù)理應(yīng)貫穿于起病至恢復(fù)期全過(guò)程，要求患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員均積極參與。腦栓塞治療包括腦部病變及引起栓塞的原發(fā)病治療。腦部病變的治療與腦血栓形成相同，原發(fā)病的治療主要在于消除栓子來(lái)源，防止腦栓塞復(fù)發(fā)。（8）中醫(yī)藥治療：丹參、川芎嗪、銀杏葉、疏血通等。（7）血管擴(kuò)張劑：在亞急性期（發(fā)病2-4周）腦水腫基本消退時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用。logo護(hù)理評(píng)估四史護(hù)理評(píng)估五方面護(hù)理評(píng)估心理狀態(tài)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)性格及交往能力精神狀態(tài)經(jīng)濟(jì)情況家庭關(guān)系六心理社會(huì)護(hù)理評(píng)估一般狀況頭頸部肺生命體征、身高、體重腹部心脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)七體檢常用護(hù)理診斷腦梗死護(hù)理常規(guī)癥狀護(hù)理心理護(hù)理觀察有無(wú)吶吃或失語(yǔ)。觀察有無(wú)肢體活動(dòng)障礙或感覺(jué)缺失。觀察有無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無(wú)力。觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。觀察特殊用藥反應(yīng)：溶栓藥物、抗凝劑、脫水劑等。一般護(hù)理用藥護(hù)理一、觀察要點(diǎn)二、護(hù)理措施（1）休息與臥位：急性期絕對(duì)臥床休息，頭位不宜過(guò)高。用藥護(hù)理（1）使用溶栓抗凝藥物，應(yīng)嚴(yán)格把握劑量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向。如：黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等。（2）使用血管擴(kuò)張藥物，如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓變化，控制輸液速度（小于30滴/分），注意觀察有無(wú)頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，出現(xiàn)以上癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（3）吞咽困難：①鼓勵(lì)能吞咽的患者進(jìn)食。提供充足的進(jìn)食時(shí)間。選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。進(jìn)食后保持坐立位30-60min。吞咽困難、不能進(jìn)食者給予鼻飼。②防止窒息：指導(dǎo)患者進(jìn)餐時(shí)避免講話，避免分散注意力。不宜使用吸水管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引裝置，以防誤吸。三、健康教育（2）飲食指導(dǎo)（3）日常生活指導(dǎo)：①改變不良的生活方式，適當(dāng)活動(dòng)，多參加有益身心的社交活動(dòng)。②改變體位時(shí)宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過(guò)猛過(guò)急，洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。③注意保暖，防止感冒。預(yù)防復(fù)發(fā)：遵醫(yī)囑正確服用藥物。定期門(mén)診檢查，動(dòng)態(tài)了解血糖、血壓、血脂等變化。當(dāng)出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體乏力、言語(yǔ)不清或進(jìn)食嗆咳、發(fā)熱等，及時(shí)就診。幾種腦血管疾病的鑒別腦血栓形成腦栓塞腦出血發(fā)病年齡中老年人青壯年多中老年人常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)心病高血壓TIA史有可有多無(wú)發(fā)病時(shí)狀況安靜時(shí)不定活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病急緩昏迷頭痛較緩（時(shí)、日）急驟（秒、分）急（分、時(shí)）多無(wú)多無(wú)多有無(wú)無(wú)有附：幾種腦血管疾病的鑒別腦血栓