腫瘤內科治療總論課件

腫瘤內科治療總論泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院概況腫瘤內科學（medicalOncology)是研究用化學藥物治療惡性腫瘤的一種治療方法內科學的一個分支腫瘤內科學腫瘤內科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀1946年Gilman和Philips發(fā)表氮芥治療淋巴瘤為開端1948年MTX（抗葉酸藥）治療白血病有效1950年MTX成為治療絨癌有效藥物1956年放線菌素D（ACTD）治療腎母細胞瘤、絨癌有效腫瘤內科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀1957年合成CTX、5-Fu1967年分離出ADM1971年DDP臨床應用，第2、3代鉑類已上市20世紀80年代后期NVB、PTX（紫杉醇）用于臨床20世紀80年代后期開發(fā)出5-HT3受體拮抗劑和G-CSF，使化療的最大障礙—骨髓抑制及嚴重嘔吐取得突破性進展，對推動腫瘤內科治療起到重要的作用腫瘤內科的地位

化學藥物治療（化療）內分泌激素治療生物反應調節(jié)劑靶向分子單元治療化學治療腫瘤化學治療應用抗癌藥物殺傷腫瘤細胞，是一種全身的治療手段。與適于局限性腫瘤的腫瘤外科學和放射學有著本質的不同，是腫瘤綜合治療重要手段之一。全身性疾病白血病、淋巴瘤、部分兒童惡性腫瘤的主要治療手段已有轉移播散的晚期病人的姑息治療清除亞臨床微小轉移病灶輔助治療化學治療單用化療可能治愈的腫瘤：ALL,Burkitt’s淋巴瘤,HD,生殖細胞腫瘤等。輔助化療能提高生存，減少手術和放射范圍：乳癌，成骨肉瘤，胃腸癌等化療有效但不能治愈：膀胱癌，宮頸癌等晚期階段化療效果很差的腫瘤：腎癌，胰腺癌，惡黑等內分泌治療臨床上常用內分泌激素治療乳腺癌、前列腺癌、子宮內膜癌、甲狀腺癌等。內分泌激素可選擇性的作用于相應的腫瘤組織，而不抑制正常組織。起效慢，須長期用藥內分泌治療雌激素受體拮抗劑：TAM（乳腺癌）法樂通（乳腺癌、子宮內膜癌）芳香化酶抑制劑：蘭特隆，瑞寧得，來曲唑（乳腺癌）促性腺激素釋放激素同類物：戈舍瑞林，亮丙瑞林（乳腺癌）孕激素類：甲羥孕酮，甲地孕酮（乳腺癌、子宮內膜癌、前列腺癌）雌激素類：雌激素(前列腺癌)生物反應調節(jié)劑生物反應調節(jié)劑（biologicalresponsemodifiers,BRM）腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中，機體的免疫系統(tǒng)和腫瘤細胞之間失去平衡，BRM通過調動體內防御機制，重建或提高機體的免疫功能，從而清除腫瘤細胞（生物治療）腫瘤生物治療是通過調節(jié)或增強機體本來固有的內在性防御機制(主要為機體對腫瘤細胞的免疫監(jiān)視和免疫排斥)來抑制或殺傷腫瘤細胞,或通過抑制腫瘤細胞轉化,促進惡性細胞分化來降低腫瘤的惡性度的一種腫瘤治療方法。生物治療腫瘤生物治療的主要策略添加標題增強機體抗腫瘤免疫添加標題促進機體造血功能0102添加標題抑制腫瘤血管的形成添加標題誘導腫瘤細胞凋亡0304腫瘤生物治療的方法基因治療01免疫治療02抗血管生成治療03干細胞治療04誘導分化及凋亡05內分泌治療06

細胞因子紅細胞生長因子粒細胞集落刺激因子巨核細胞生長因子IL-11粒細胞集落刺激因子基因重組粒細胞集落刺激因子作用于骨髓中粒細胞系的造血干細胞，促進分化和增殖，并從骨髓向外周血釋放應用于實體瘤和白血病的化療中腫瘤細胞負荷PART1細胞增殖周期G1:DNA合成前期S:DNA合成期G2:DNA合成后期M:有絲分裂期G0:靜止期G0G1期可互相轉化抗腫瘤藥物的分類烷化劑抗代謝類抗腫瘤抗生素植物堿類雜類激素類抗腫瘤藥物—烷化劑氮芥類：環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可寧），苯丙氨酸氮芥（美發(fā)蘭）亞硝脲類：CCNU，BCNU，Me-CCNU烷基磺酸鈉；馬利蘭三嗪類：氮烯咪胺乙烯亞胺類：噻替派抗腫瘤藥物—烷化劑烷化劑作用于已經(jīng)形成的核酸，對增殖和非增殖細胞都有很強的毒性，對生長緩慢的腫瘤具有重要作用，量效曲線陡峻，適宜大劑量加骨髓解救方案。引起深而長的造血系統(tǒng)毒性是其特點。還可引起無月經(jīng)，無精癥和不育癥，甚至致癌?？鼓[瘤藥物—抗代謝類葉酸拮抗劑：甲氨碟呤嘧啶類：5-氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，嘧福祿，氟鐵龍胞苷類：阿糖胞苷，健擇嘌呤類：6-巰基嘌呤，6-硫鳥嘌呤抗腫瘤藥物—抗代謝類對干細胞無作用，骨髓抑制短而輕，致癌作用輕。主要干擾核酸的合成，對非增殖細胞作用很小，S期細胞作用最大。臨床所給藥物水平可以抑制酶活性，劑量提高曲線變平。和正常代謝物競爭合成過程中或調節(jié)部位的主要酶，取代DNA或RNA合成所需的前體物質抗腫瘤藥物—抗腫瘤抗生素蒽環(huán)類：柔紅霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔紅霉素蒽琨環(huán)嵌入DNA堿基中，DNA單鏈或雙鏈，產(chǎn)生自由基。對細胞周期都有作用，最強是S期和G2期?？鼓[瘤藥物—抗腫瘤抗生素靜脈給藥，與蛋白和組織結合，體內分布廣泛，三室模型，終末半衰期24-48小時，肝臟代謝，膽道排泄。蒽環(huán)類的劑量限制性毒性是心臟毒性，阿霉素累計劑量達到550/M2時，充血性心力衰竭發(fā)生率1-4%。過去縱隔放療、高血壓、同時應用CTX可以增加此毒性。抗腫瘤藥物—植物堿類長春花堿類：長春花堿，長春新堿，長春花堿酰胺，去碳長春花堿與微管蛋白結合，使之不能結合，細胞分裂停止在中期。靜脈注射，與蛋白結合，半衰期20-30小時，經(jīng)膽道排泄。常見毒性是神經(jīng)毒性和骨髓毒性，適應癥：ALL,睪丸腫瘤,NSCLC等抗腫瘤藥物—植物堿類鬼臼類：鬼臼乙叉甙，鬼臼噻吩甙通過干擾拓撲異構酶II，使DNA斷裂，有絲分裂停止在中期多為靜脈給藥，口服吸收差異很大，40-50%由腎臟排出。主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起一過性低血壓。適應癥：廣譜抗腫瘤藥物，睪丸腫瘤，SCLC，難治性NHL抗腫瘤藥物—植物堿類紫杉類：紫杉醇，紫杉特爾紫杉類阻止微管蛋白解聚，干擾有絲分裂。藥物代謝副作用：骨髓抑制較輕，常見神經(jīng)毒性，助溶劑引起過敏，需要預防性處理適應癥：新型抗腫瘤藥物，NSCLC，乳腺癌抗腫瘤藥物—植物堿類喜樹堿類：CPT-11，Topotecan拓撲異構酶I抑制劑DNA合成和復制藥物代謝：細胞內活化，99%經(jīng)尿排泄，藥半衰期為30-75分鐘副作用：CPT-11引起乙酰膽堿綜合征，遲發(fā)性腹瀉，惡心，嘔吐適應癥：腸癌抗腫瘤藥物—雜類鉑類：順鉑，卡鉑，樂鉑，草酸鉑作用機制與烷化劑相同，順鉑帶有雙功能活性基團，與DNA交叉連接，干擾DNA的修復和轉錄。細胞周期非特異性藥物，G1期作用最強。靜脈給藥，也可以胸腹腔給藥。與蛋白結合，活性（游離性）藥物清除很快，由腎臟排除。利尿措施有利藥物排泄?？鼓[瘤藥物—雜類鉑類副作用：PDD劑量限制性毒性為腎臟損傷，主要是腎小管損傷。大劑量使用時需要高滲鹽水和利尿措施。還有耳毒性和周圍神經(jīng)毒性；嘔吐較重，但骨髓抑制較輕。適應癥：常用廣譜抗腫瘤藥物，許多聯(lián)合化療方案的重要組成藥物。按抗腫瘤藥物對各期腫瘤細胞的敏感性不同分類細胞周期非特異性藥物（cellcyclenonspecificagents，CCNSA）1細胞周期特異性藥物（cellcyclespecificagents,CCSA）2細胞周期非特異性藥物能殺死增殖周期中各時相的腫瘤細胞包括G0期細胞包括全部的烷化劑大部分抗癌抗生素及鉑類藥物對腫瘤細胞的作用強而快，呈劑量依賴型性，即增加劑量，療效增強細胞周期特異性藥物主要殺死處于增殖周期的某一時相細胞包括抗代謝藥和植物藥作用緩慢且較弱小劑量作用類似于直線，達到一定計劑量后不再升高應小劑量持續(xù)給藥細胞增殖動力學對化療具有重要指導意義添加標題添加標題添加標題添加標題添加標題一定劑量藥物殺死一定比例腫瘤細胞治療開始時一個病人的瘤細胞數(shù)可有1010-1012（約10-1000g），能使細胞數(shù)減少2-3個對數(shù)級，就可達CRCR時殘存瘤細胞數(shù)仍可達109-1010（1-10g）誘導階段達CR，只是根治的第一步，繼續(xù)強化治療，使殘存細胞數(shù)降低到106以下、機體免疫可消滅數(shù)量十分必要機體腫瘤細胞數(shù)少時，化療效果最好，化療效果與細胞數(shù)成反比療效評價完全緩解（completeremission，CR）所有可測病灶完全消失，而且病灶完全消失至少維持4周后復測證實者,才能評定為CR。01部分緩解（partialremission，PR）雙徑可測病灶，各病灶最大兩垂直徑之乘積總和減少50%以上，并在至少4周后復測證實。02無變化（nochange，NC）或穩(wěn)定（stabledisease，SD）雙徑可測病灶，各病灶最大兩垂直徑之乘積總和增大<25%，或減少<50%，并在至少4周后復測證實03進展（progressiong，PD）至少有1個病灶，雙徑乘積或在單徑可測病灶時單徑大于25%以上，或出現(xiàn)新病灶。新出現(xiàn)胸、腹水，且癌細胞陽性，也評定為PD。04化療周期設計增殖周期短或較短的腫瘤，如絨癌、急淋、Burkitt、SCLC、淋巴瘤、睪丸腫瘤，一般6-8周內給藥3-4次較合理，一個增殖周期內反復給藥2-3次，療效明顯增強增殖周期時間短，腫瘤化療大量殺傷腫瘤，正常細胞毒性不大，可達完全緩解、甚至治愈增殖周期與正常細胞相近，治療很難避免毒性，應包括幾個細胞增殖周期單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。療效也較差聯(lián)合化療應遵循的原則選單藥應用有效的藥物應包括兩類以上作用機制不同的藥物，常用CCNSC和CCSC配合盡量選毒性不相重復的藥物，提高正常細胞耐受性藥物數(shù)量多主張3-4個最好，太多并不提高療效序貫用藥較合理聯(lián)合化療應遵循的原則CCNSC使G0期細胞進入增殖周期，有利CCSC發(fā)揮作用CCSC殺滅敏感時相細胞的同時，阻止細胞從某一時相進入下一時相，導致細胞暫時性蓄積，如VCR阻滯細胞于M期給藥途徑與治療時限CCNSC瞬時濃度十分重要，迅速與細胞DNA結合起作用，宜一次推注添加標題CCSC多數(shù)則一定時間更重要，以抑制、阻斷DNA合成，宜慢滴、肌注或口服添加標題腎母細胞瘤：手術、放療后給6周期，療效同12周期添加標題乳腺癌（腋窩LN1-3+）：術后CMF6療程同12療程添加標題HD：MOPP或MOPP/ABVD交替6-8周期足夠添加標題打破過去輔助化療或鞏固治療需間斷給藥2年的規(guī)范，6周期足夠殺滅敏感腫瘤細胞，不敏感的再多周期亦無用添加標題根治性化療適用于化療可能治愈的腫瘤：淋巴瘤、睪丸腫瘤、滋養(yǎng)葉細胞腫瘤、兒童急性白血病選用公認的標準化療方案足療程，足劑量不要隨意延長化療間隔輔助性化療根治手術后用于消滅亞臨床微小轉移灶，是根治性治療的一部分。術后盡早開始化療應用標準方案乳腺癌，成骨肉瘤，結腸癌，兒童實體瘤等新輔助化療手術或放射治療前的化療增加手術切除率，減少手術損傷，消除亞臨床轉移灶，了解腫瘤對化療的反應應用標準方案適于部分頭頸癌，非小細胞肺癌，骨肉瘤提高全身化療效果的研究添加標題開發(fā)新的細胞毒藥物添加標題提高劑量0102添加標題腫瘤血管生成抑制劑添加標題生物反應調節(jié)劑0304克服耐藥腫瘤不同時期，特別是既往有無治療明顯影響療效發(fā)現(xiàn)多藥耐藥（MDR）現(xiàn)象、多藥耐藥基因（mdr-1，mdr-p）、p-糖蛋白，促使研究、尋找克服耐藥的各種途徑。實驗研究已發(fā)現(xiàn)很多改善耐藥的藥物，臨床取得成功少新作用機制藥物對復發(fā)卵巢癌（紫杉類）、乳腺癌（紫杉類、新芳香化酶抑制劑）、大腸癌（Top-1抑制劑）有效新的聯(lián)合化療方案對復發(fā)耐藥腫瘤也有相當療效。綜合治療定義根據(jù)病人身體狀況，腫瘤病理分類侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢有計劃、合理應用現(xiàn)有治療手段（手術、放療、化療）以期較大幅度提高治愈率改善病人生活質量它重視病人身體和疾病兩方面不排斥任何有效方法綜合治療腫瘤治療失敗的主要原因可有三方面局部治療不徹底或不成功治療后局部復發(fā)遠處播散機體免疫功能低下，為復發(fā)創(chuàng)造條件綜合治療的模式放療與化療聯(lián)合相互補充，放療用于局部處理，化療用于全身某些藥物可增加放療敏感性，如5FU、DDP放療可減少腫瘤細胞數(shù)量，降低耐藥性化療敏感腫瘤，如惡性淋巴瘤，常在原巨大腫塊部位復發(fā)，放療可增加細胞毒作用放化療綜合治療的方式先放療后化療：