痛風(fēng)護(hù)理查房

痛風(fēng)——護(hù)理查房姓名:許文治男95歲病例特點(diǎn)：反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛14余年，再發(fā)20多天入院患者20天前進(jìn)食肥厚厚膩后，左趾第一跖指關(guān)節(jié)腫痛明顯，分別在我科及風(fēng)濕免疫科就診，間斷靜滴地塞米松5mg、參芎葡萄糖注射液100ml治療，并口服碳酸氫鈉0.5gtid治療，癥狀改善，但不能完全緩解，遂來我科住院治療。病情介紹既往：有冠心病史多年，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史，有闌尾炎手術(shù)史，否認(rèn)外傷、輸血史，有“銀杏達(dá)莫、頭孢呋辛鈉、青霉素”過敏史。發(fā)病以來，精神飲食睡眠可，大小便尚正常，體力體重?zé)o明顯改變。查體：T36℃，Bp116/50mmHg,P68次/分，R19次/分，神清，查體合作，顏面無浮腫，頸軟，桶狀胸，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少許濕性羅音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，左趾第一跖指關(guān)節(jié)紅腫，皮溫高，壓痛（+），活動輕度受限。門診資料：暫缺1診斷：1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎冠心病2診斷依據(jù)：左趾第一跖指關(guān)節(jié)紅腫，皮溫高，壓痛（+），活動輕度受限。3鑒別診斷：右足部骨髓炎，多有病變部位疼痛、紅腫、伴發(fā)熱，影像學(xué)病變。4診療計(jì)劃：1、1、完善檢查（血常規(guī)、生化、心電圖、雙腎B超）；12根據(jù)病情變化調(diào)整；3治療以抗炎止痛，改善微循環(huán)，局部微波對癥治療；痛風(fēng)01痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙及（或）血尿酸升高，尿酸結(jié)晶沉積到軟組織致急性或慢性病變，所引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變。02病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性者屬遺傳性疾病，且與肥胖、原發(fā)性高血壓。血脂異常、血糖異常、糖尿病、胰島素抵抗關(guān)系密切。繼發(fā)性者可由腎病、血液病、藥物及高嘌呤食物等多種原因痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥。尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。01體內(nèi)尿酸的來源：02外源性：食物中的核甘酸的分解03內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生041、高尿酸血癥2、痛風(fēng)僅有高尿酸血癥，不一定出現(xiàn)痛風(fēng)的表現(xiàn)，只有10％~20％高尿酸血癥者發(fā)生痛風(fēng)。痛風(fēng)的急性發(fā)作是尿酸在關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應(yīng)和痛風(fēng)石疾病。痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；男性多見，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女；約50%有遺傳史；多見于肥胖和腦力勞動者；在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%?？煞譃樗膫€(gè)階段1無癥狀期2急性期3間歇期4慢性期5痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)03高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)02由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)01只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀無癥狀期二、急性關(guān)節(jié)炎期血尿酸↑尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥細(xì)胞釋放IL-1，IL-6，TNF局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集急性關(guān)節(jié)炎第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，24~48h達(dá)到高峰；1多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)；2多侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)，偶可多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液；3主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛；4可有全身癥狀；5持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解；6少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。7關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時(shí)間為0.5-1年，少數(shù)長達(dá)5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁12慢性期慢性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)石：出現(xiàn)于病后3-42年，平均11年，小于5年者少見，多見于耳廓、手、足、肘、膝等。腎臟病變痛風(fēng)性腎病尿酸性腎石病血常規(guī)，ESR，血UA、肝腎功能、CRP、FBS，尿常規(guī)，24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液檢查，痛風(fēng)石活檢；關(guān)節(jié)X線檢查；ECG；泌尿系統(tǒng)超聲。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查12診斷要點(diǎn)1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會的擬診標(biāo)準(zhǔn)。1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在一天內(nèi)達(dá)發(fā)作高峰。2）急性關(guān)節(jié)炎局限于單個(gè)關(guān)節(jié)。3）整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。4）第一腳趾跖關(guān)節(jié)腫痛。5）單側(cè)跗關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。6）有痛風(fēng)石。7）高尿酸血癥.男>7mg(416umol),女>6mg(356umol);8）非對稱性關(guān)節(jié)腫痛。9）發(fā)作可自行終止。凡具備該標(biāo)準(zhǔn)三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者，即可確診。在臨床中常以下列三項(xiàng)作為診斷依據(jù)：典型急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進(jìn)入無癥狀間歇期，同時(shí)證實(shí)有高尿酸血癥。關(guān)節(jié)腔積液中或白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶。痛風(fēng)結(jié)節(jié)中有尿酸結(jié)晶發(fā)現(xiàn)。凡具備上述三項(xiàng)中之一項(xiàng)者即可確診為痛風(fēng)。01類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎02創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎03化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎04假性痛風(fēng)05銀屑病關(guān)節(jié)炎06其他關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)應(yīng)該與那些疾病鑒別?一般治療01無癥狀期的治療02急性關(guān)節(jié)炎期治療03間歇期和慢性期的治療04其他方法05治療要點(diǎn)一般治療01控制體重，避免肥胖02飲食：低嘌呤飲食03避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼04多飲水05發(fā)作間期適當(dāng)運(yùn)動06注意有無影響尿酸排泄的藥物07積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等08食物中嘌呤含量嘌呤含量食物名稱（mg/100g）>150心臟沙丁魚酵母貝類75-150肝腎鵝鴿蘆筍鱸魚牛肉腦蟹龍蝦牡蠣河蝦豬肉菠菜少或無蔬菜水果蛋糖牛乳谷類無癥狀期的治療01目前意見不一02一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查03若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素04解熱鎮(zhèn)痛藥：臥床休息秋水仙堿：發(fā)作24小時(shí)內(nèi)服用療效最好，24小時(shí)后療效減低；用法：0.5mg，每1小時(shí)一次，或1mg，每2小時(shí)一次，直至出現(xiàn)副作用或劑量達(dá)到6mg為止。藥物：中醫(yī)中藥：中藥口服，痛風(fēng)膏外敷，關(guān)節(jié)理療。糖皮質(zhì)激素：3、急性關(guān)節(jié)炎期治療用法：糖皮質(zhì)激素STEP1STEP2STEP3STEP4關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：適用于1－2個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累者，得寶松、利美達(dá)松。靜脈注射：適用于多個(gè)關(guān)節(jié)受累，氫化可的松松，氟美松，甲強(qiáng)龍?？诜哼m用于病情輕者：強(qiáng)的松，初始劑量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過一周，停用或改用其他療法。ACTH40U加入葡萄糖中靜滴。間歇期和慢性期的治療01目標(biāo)：預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作保護(hù)腎臟消除痛風(fēng)石02方法：抑制尿酸生成加速尿酸排泄03。04抑制尿酸生成的藥物別嘌呤醇：可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還能增強(qiáng)促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時(shí)用。劑量為每日，分次口服，維持量。副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞。腎功能不全者劑量減半。

促尿酸排泄的藥物機(jī)理：主要是抑制近端小管對尿酸的重吸收。丙磺舒：0.25，1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。痛風(fēng)利仙：50mg/d，可加到100mg/d。苯磺唑酮：較少應(yīng)用。副作用：過敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸反應(yīng)，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。護(hù)理措施休息與體位急性關(guān)節(jié)炎期，除關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙外，病人常有發(fā)熱，應(yīng)絕對臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。也可在病床上安放支架支托蓋被，減少患部受壓。待關(guān)節(jié)痛緩解72h后，方可恢復(fù)活動。局部護(hù)理手、腕或肘關(guān)節(jié)受累時(shí)，為減輕疼痛，可用甲板固定制動，也可在受累關(guān)節(jié)給予冰敷或25%硫酸鎂濕敷，消除關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。痛風(fēng)石嚴(yán)重時(shí)，可能導(dǎo)致局護(hù)理措施部皮膚潰瘍發(fā)生，故要注意維持患部清潔，避免發(fā)生感染。01飲食護(hù)理02控制總熱量03限制高嘌呤食物04增加堿性食物的攝入05多飲水06禁酒07病情觀察護(hù)理措施BDAC觀察病人的疼痛情況；觀察有無痛風(fēng)石的體