羊水栓塞病例討論

羊水栓塞！

AmnioticFluidEmbolism

AFESTEP4STEP3STEP2STEP1患者女31歲主因“孕35+5周，中央型前置胎盤，瘢痕子宮，胎盤植入”行剖宮產(chǎn)術(shù)已住院保胎>1月術(shù)前檢查HGB109g/l，plt211*109血凝：CSEA+ABP+CVP01椎管用藥：0.5%羅哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg麻黃堿入壺預(yù)防低血壓02胎兒娩出后：縮宮素20U，欣母沛宮體注射，同時(shí)卡貝溶100ml靜點(diǎn)031min后患者血壓下降70/40，心率加快>120bpm04同時(shí)SpO2下降至91%，患者主訴呼吸困難，并發(fā)現(xiàn)雙上肢及前胸“雞皮疙瘩”樣皮疹05怎么處理？此時(shí)，你怎么考慮？過(guò)敏性休克可疑過(guò)敏藥物：卡貝此時(shí)患者意識(shí)清，仍訴呼吸困難，觀察眼瞼，唇周，及整個(gè)眼面部浮腫血壓、血氧同時(shí)下降，皮疹停輸卡貝（輸入約20ml），地米10mg，氫化可的松100+100mg，腎上腺素1mg溶100ml鹽水中先后2ml，3ml，升壓效果不明顯，囑巡回護(hù)士抽純腎上腺素1mg，稀釋2ml予1ml，情況有改善同時(shí)呼叫請(qǐng)求幫助。1234523145此時(shí)腎上腺素用量>2mg休克情況無(wú)明顯改觀過(guò)程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予長(zhǎng)托寧1mg，聽診雙肺未及明顯異常同事齊到場(chǎng)幫助配藥給藥主麻劉開始記錄主任到場(chǎng)：甲強(qiáng)龍80mg，面罩正壓給氧，補(bǔ)液，指揮搶救，上報(bào)醫(yī)務(wù)科、主管院長(zhǎng)羊水栓塞？！02臺(tái)上情況：出血約400ml，創(chuàng)面無(wú)滲血01過(guò)強(qiáng)宮縮，使宮內(nèi)壓增高，但Paul等1978年認(rèn)為子宮過(guò)強(qiáng)收縮是果而不是因。胎膜早破或人工破膜高齡產(chǎn)婦、多胎經(jīng)產(chǎn)過(guò)期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤、胎盤早剝、手術(shù)助產(chǎn)、中期妊娠鉗夾、剖宮產(chǎn)、羊膜腔穿刺等造成病理性血竇開放人羊水栓塞時(shí)血液動(dòng)力學(xué)變化Clark等人1985年-1988年有10例羊水栓塞患者血液動(dòng)力學(xué)資料：肺動(dòng)脈壓輕度到中度升高中心靜脈壓不同程度升高肺毛細(xì)血管楔壓明顯增高肺動(dòng)脈舒張壓升高肺血管阻力輕度升高左心搏動(dòng)指數(shù)下降臨床左心衰30%出現(xiàn)肺水腫。Stanten2003年一例患者經(jīng)食道超聲心動(dòng)監(jiān)測(cè)顯示明顯肺血管痙攣，肺動(dòng)脈高壓。羊水栓塞的臨床表現(xiàn)典型為嚴(yán)重低氧血癥，低血壓，凝血障礙，多臟器功能衰竭，胎兒缺氧或死亡。但臨床上可有猝死者，也可有以凝血為主要表現(xiàn)者。1995年Clark統(tǒng)計(jì)羊水栓塞死亡病例中心跳驟停占87%，低血壓100%，肺功能衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。羊水栓塞時(shí)低氧血癥原因肺水腫、肺出血→通氣障礙貳肺血管痙攣→肺血流驟減→換氣障礙壹ARDS→呼衰肆肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流叁羊水栓塞時(shí)低血壓原因初期：過(guò)敏性休克，DIC高凝，微循環(huán)血栓、左心回心血量少、循環(huán)衰竭、心跳驟停。后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血羊水栓塞的診斷典型的臨床癥狀：臨產(chǎn)后、分娩時(shí)或剖宮產(chǎn)手術(shù)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、抽搐或昏迷、心臟驟?；蜓荒a(chǎn)后出血，應(yīng)考慮到羊水栓塞.體征：嚴(yán)重呼吸困難、休克、心衰。胸片：肺內(nèi)可見肺水腫造成的雙側(cè)圓形或密度不均的片狀陰影，多數(shù)分布于兩肺下葉，以右側(cè)多見。也可伴有肺不張、心影擴(kuò)大、上腔靜脈及奇靜脈增寬。血內(nèi)找到羊水成分心電圖可顯示T-ST變化血?dú)夥治觯嚎娠@示代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合性酸中毒：PaO2↓,Pco2↑單克隆抗體TKH-2：測(cè)定血清中SialgITn抗原升高。血中組織因子TF測(cè)定傳統(tǒng)仍以排除法作診斷羊水栓塞的治療要及時(shí)、迅速抗過(guò)敏：大量激素呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸機(jī)解除肺動(dòng)脈痙攣降低肺動(dòng)脈高壓：早期使用抑制迷走神經(jīng)反射：早期使用抗休克：用大量晶體液，擴(kuò)充心前負(fù)荷，血管活性藥物防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期補(bǔ)充凝血物質(zhì)如新鮮血、血漿、冷沉淀物、纖維蛋白元、血小板、凝血酶元復(fù)合物?？估w溶：待D-dimer或FDP上升時(shí)用如6-氨基已酸，止血環(huán)酸，止血芳酸等。羊水栓塞的治療臟器功能不全治療：左心衰出現(xiàn)早，以正性肌力藥及降低后負(fù)荷為主；ARDS出現(xiàn)早及早呼吸機(jī)治療；腎臟保護(hù)；預(yù)防感染糾正酸中毒近年來(lái)治療嘗試體外循環(huán)-嚴(yán)重心肺功能障礙時(shí)血漿置換NO吸入肝素應(yīng)用以低劑量靜脈持續(xù)輸注[5～10U/(kg·h)]為主，近年來(lái)部分學(xué)者認(rèn)為超小劑量(1800～3100U/d)皮下注射肝素治療DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生.低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC全程（包括低凝期和纖溶亢進(jìn)期）使用關(guān)于肝素使用問(wèn)題緊急救治ABC—過(guò)敏樣休克—彌漫性血管內(nèi)凝血羊水栓塞早期分布性休克的病因羊水栓塞時(shí)可因心跳驟停而引起血壓下降，發(fā)生于疾病的任何階段。其原因有以下幾點(diǎn)：1—羊水中內(nèi)皮素-1、前列腺素物質(zhì)、細(xì)胞因子刺激肺動(dòng)脈受體致迷走神經(jīng)高度興奮而心跳驟停。2—肺動(dòng)脈高壓、肺循環(huán)衰竭，肺血流受阻≥85%時(shí)可猝死。3—嚴(yán)重低氧血癥，使心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制，嚴(yán)重心律失常而猝死。4—在病情危重行子宮切除時(shí)引起迷走神經(jīng)反射可致猝死。5羊水栓塞休克的治療任何一種休克治療包括病因治療及支持性治療；對(duì)休克的支持性治療是影響休克治愈率的關(guān)鍵因素。01休克的支持性治療主要是⑴提高氧輸送，改善組織氧灌注，改善組織氧代謝；⑵及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，改善循環(huán)功能。02羊水栓塞早期休克治療有效氧輸送：在無(wú)氧缺血情況下大腦耐受能力僅4-6分鐘，小腦為10-15分鐘，延髓20-25分鐘，心肌、腎小管為30分鐘，肝細(xì)胞為1-2小時(shí)；因此需有效供氧。在羊水栓塞初期嚴(yán)重低氧血癥是主要臨床表現(xiàn)，應(yīng)以80-100%氧氣正壓供氧或高頻通氣供氧，如5分鐘之內(nèi)不改善應(yīng)及時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)人工通氣。當(dāng)吸入空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓為36mmHg或吸入100%O2動(dòng)脈氧分壓＜100mmHg是使人體生存的生理極限。為使氧氣能充分利用，改善肺血流與肺泡內(nèi)氣體交換，需解除肺血管痙攣，改善肺動(dòng)脈高壓，可用罌粟堿30-90mg靜脈小壺內(nèi)滴入，然后靜脈點(diǎn)滴維持，總量不超過(guò)300mg/d，但此藥需在有效氧輸送基礎(chǔ)上方能奏效；其次為改善通氣需用氨茶堿250mg溶于100ml液體內(nèi)滴入解除支氣管痙攣。01當(dāng)氧合狀態(tài)有改善時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整吸入的氧濃度，長(zhǎng)期高濃度氧可造成氧損害。02此期休克是血管舒縮功能異常所致，單純補(bǔ)充容量不能糾正休克。A抗過(guò)敏處理B阻斷DIC高凝狀態(tài)C容量補(bǔ)充—此時(shí)尚無(wú)明顯出血，容量補(bǔ)充以晶體液及膠體液為主，可以3:1比例補(bǔ)充，增加心臟前負(fù)荷，增加心輸出量維持組織灌注。D羊水栓塞早期分布性休克的治療血管活性藥物使用:腎上腺素、多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素、西地蘭、硝酸甘油為防止迷走神經(jīng)反射致心跳驟停，在羊水栓塞發(fā)病早期可用阿托品0.5-1mg小壺內(nèi)推入。如已發(fā)生心跳驟停經(jīng)胸外按壓等治療效果不好時(shí)也可用1:10000腎上腺素1mg氣管內(nèi)滴入。羊水栓塞早期分布性休克的治療嚴(yán)重休克時(shí)，如組織血液灌注量低于正常血供的25-30%時(shí)尚可維持最低能量代謝，如只達(dá)到正常15-25%時(shí)則ATP就會(huì)耗竭，組織酸中毒，如不立刻恢復(fù)到正常血供，則可造成細(xì)胞不可逆損傷，如血供降