外科手術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理

第十八章外科手術(shù)后病人

的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理第一節(jié)

外科手術(shù)后機(jī)體的

病理生理變化手術(shù)后內(nèi)分泌變化及其代謝影響手術(shù)后的變化過(guò)程分為四個(gè)階段：急性損傷階段即垂體-腎上腺功能增進(jìn)期。約在創(chuàng)傷后1～3天轉(zhuǎn)折點(diǎn)階段即垂體-腎上腺功能減退期。約在創(chuàng)傷后第4～8天合成代謝階段約在創(chuàng)傷后8～14天。內(nèi)分泌的變化基本上恢復(fù)到傷前水平。并且生長(zhǎng)激素及胰島素等促進(jìn)合成代謝的激素占優(yōu)勢(shì)脂肪積累階段，約創(chuàng)傷后10～14天開(kāi)始。當(dāng)體蛋白恢復(fù)至正常水平后，在營(yíng)養(yǎng)支持充裕的情況下，轉(zhuǎn)變?yōu)橹痉e累起來(lái)。此時(shí)，鈉、鉀、氮都處于平衡，尿量也正常二、饑餓對(duì)代謝的影響?zhàn)囸I若與創(chuàng)傷和手術(shù)相比，相同處也是引起內(nèi)分泌和代謝的變化；不同處在其總的特點(diǎn)是：饑餓時(shí)機(jī)體代謝變化的趨勢(shì)是如何節(jié)省消耗以延長(zhǎng)生命，具體有以下幾點(diǎn)：①首先內(nèi)分泌方面，饑餓時(shí)腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等的分泌只是有所升高；腎上腺皮質(zhì)激素升高不多或不升高或下降；胰島素分泌下降。故引起的代謝變化與創(chuàng)傷或手術(shù)后的第一階段相比，程度輕、速率慢補(bǔ)充葡萄糖較創(chuàng)傷和手術(shù)后補(bǔ)充葡萄糖有更明顯的氮節(jié)省作用肌肉和器官組織蛋白的消耗，表現(xiàn)為尿氮的丟失血糖濃度不升高。從饑餓開(kāi)始，血糖濃度正常，隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低肝糖原異生作用不增強(qiáng)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而降低體溫在饑餓三天后仍與饑餓一夜時(shí)間相同，持續(xù)饑餓則降低尿中排出水份和鉀、鈉，而創(chuàng)傷后第一階段是水份潴留。保鈉排鉀030405060102據(jù)觀察，健康成人可耐受體重減輕5～10%，而對(duì)組織器官的功能影響不大（主要消耗體脂）。當(dāng)體重減輕35～40%時(shí)，不但體脂、肌肉蛋白及各臟器的重量也明顯減輕，影響其功能。除個(gè)別外，一般很難存活。故對(duì)不能進(jìn)食的病人，不能任其饑餓。何況持續(xù)饑餓將導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響免疫功能和傷口愈合。全身麻醉劑的藥理作用：多認(rèn)為是由于它們的物理性質(zhì)（脂溶性）的緣故。它們作用于中樞神經(jīng)原突觸膜上的疏水部分，暫時(shí)使膜上的脂層厚度改變，膜上的神經(jīng)介質(zhì)的受體（膜上的功能蛋白質(zhì)）的構(gòu)型改變，從而阻斷了神經(jīng)沖動(dòng)的突觸傳導(dǎo)局部麻醉劑的藥理作用：局部麻醉劑都是制成易溶于水、穩(wěn)定性較高的鹽來(lái)應(yīng)用。但注入機(jī)體后，在體液中以離子型（銨）和非離子型（胺）兩種形式存在，后者是新脂性的12三、麻醉對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和代謝的影響明顯促使血漿腎上腺素及去甲腎上腺素含量升高。使血中兒茶酚胺含量輕度升高使血中兒茶酚胺含量變化不明顯對(duì)交感——腎上腺系統(tǒng)有抑制作用麻醉劑對(duì)交感-腎上腺系統(tǒng)的影響可分為以下四種類型：0201030405麻醉劑對(duì)機(jī)體代謝的影響麻醉方法對(duì)內(nèi)分泌與代謝的影響全身麻醉的作用部位主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，局部或區(qū)域麻醉包括表面麻醉浸潤(rùn)和阻滯麻醉、脊髓麻醉和硬膜外麻醉等主要是阻滯局部或區(qū)域內(nèi)外周神經(jīng)的向心傳導(dǎo)。一般地說(shuō)，局部或區(qū)域麻醉對(duì)機(jī)體影響的深度和廣度不如全身麻醇，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及代謝變化也較全身麻醉為輕各種麻醉劑中以氧化亞氮對(duì)肝臟影響最小，而含鹵族元素的麻醉劑，如氟烷、甲氧氟烷、氯胺酮、安氟醚等，對(duì)肝功有一定影響，其中以氟烷應(yīng)予注意。01在術(shù)后肝功能有可能受到暫時(shí)性的影響，雖然肝臟代償功能很強(qiáng)，但為了更好地適應(yīng)機(jī)體情況，術(shù)后第1～2天，胃腸道手術(shù)病人需禁食外，術(shù)后1～3天或稍長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)以清淡的低脂、高糖、適量的蛋白質(zhì)并易消化和促進(jìn)食欲的飲食為宜。02麻醉劑對(duì)肝臟的影響01體液即人體內(nèi)含有的液體，包括水和其中溶解的物質(zhì)02可分兩大部分：存在于細(xì)胞內(nèi)的稱為細(xì)胞內(nèi)液，約占體重的40～45％；存在于細(xì)胞外的稱細(xì)胞外液，約占體重的20～25％03體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)04水、電解質(zhì)及酸堿平衡05體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)四、外科病人的體液失調(diào)等滲性缺水：水和鈉成比例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也可保持正常01低滲性缺水：水和鈉同時(shí)缺失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)02高滲性缺水：和鈉的同時(shí)丟失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓升高03水中毒：機(jī)體的攝入水總量超過(guò)了排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多04（一）水和鈉的代謝紊亂低鉀血癥：血鉀濃度低于3．5mmol／L表示有低鉀血癥。最早的臨床表現(xiàn)是肌無(wú)力，先是四肢軟弱無(wú)力，以后可延及軀干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困難或窒息。還可有軟癱、腱反射減退或消失。病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn)01高鉀血癥：血鉀濃度超過(guò)5．5mmol／L，即為高鉀血癥。高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。可有神志模糊、感覺(jué)異常和肢體軟弱無(wú)力等02（二）體內(nèi)鉀的異常低鈣血癥：可發(fā)生在急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀旁腺功能受損的病人01高鈣血癥：主要發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。轉(zhuǎn)移至骨的腫瘤細(xì)胞可致骨質(zhì)破壞，骨鈣釋放，使血清鈣升高02（三）體內(nèi)鈣的異常鎂缺乏：饑餓、吸收障礙綜合征、長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适?如腸瘺)，是導(dǎo)致鎂缺乏的主要原因鎂過(guò)多：主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶可見(jiàn)于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過(guò)程中0102（四）體內(nèi)鎂的異常No.1低磷血癥：時(shí)血清無(wú)機(jī)磷濃度<0．96mmol／L。其病因有：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥荆淮罅科咸烟羌耙葝u素輸入使磷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；磷攝人不足，特別是長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)未補(bǔ)充磷制劑No.2高磷血癥：血清無(wú)機(jī)磷濃度>1．62mmol／L。臨床上很少見(jiàn)。主要病因有：急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。酸中毒或淋巴瘤等化療時(shí)可使磷從細(xì)胞內(nèi)逸出，導(dǎo)致血清磷升高（五）體內(nèi)磷的異常STEP1STEP2STEP3STEP4代謝性酸中毒：臨床最常見(jiàn)的酸堿失調(diào)是代謝性酸中毒。由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或HCO3-丟失過(guò)多代謝性堿中毒：體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多可引起代謝性堿中毒呼吸性酸中毒：

呼吸性酸中毒系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2以致血液PaCO2增高呼吸性堿中毒：肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的CO2排出過(guò)多，以致血PaCO2降低，最終引起低碳酸血癥，血pH上升五、外科病人的酸堿平衡的失調(diào)第二節(jié)

手術(shù)后病人的飲食原則STEP4STEP3STEP2STEP1炎癥：組織損傷后，損傷處即出現(xiàn)炎癥反應(yīng)上皮形成：于傷后24h內(nèi)，緊靠傷口邊緣的上皮開(kāi)始增厚細(xì)胞期：當(dāng)炎癥反應(yīng)消退和上皮的表面增厚時(shí)，傷口深部出現(xiàn)成纖維細(xì)胞，從傷后第2天或第3天開(kāi)始到第10天，即在細(xì)胞總數(shù)中占優(yōu)勢(shì)纖維組織形成：到第4或第5周，成纖維細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)量明顯減少，并且也不再具有活躍的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，而膠原纖維卻成了占優(yōu)勢(shì)的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)一、傷口愈合與營(yíng)養(yǎng)傷口愈合的組織形態(tài)學(xué)變化傷口愈合的生化變化與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系01傷口愈合與含硫氨基酸、甘氨酸、脯氨酸（羥脯氨酸）、賴氨酸（羥賴氨酸）、維生素A、抗壞血酸以及鐵、銅、鋅的密切關(guān)系。而蛋白質(zhì)豐富、熱量充裕的完全而平衡的營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)和保證傷口愈合有重要的作用02熱量：熱量的需要量是基礎(chǔ)代謝、體力活動(dòng)和食物特殊動(dòng)力作用的總和01脂肪：較糖類難以消化吸收。但由于脂溶性維生素A、D、E、K等需隨脂肪一起才能吸收，并且適量的脂肪可改善食物的風(fēng)味03碳水化物：是供給熱量最經(jīng)濟(jì)最有效的物質(zhì)，并且體內(nèi)某些組織主要利用糖類作為熱量來(lái)源，如血紅細(xì)胞、骨髓、周圍神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)，以及為創(chuàng)傷愈合所必需的成纖維細(xì)胞和吞噬細(xì)胞也利用葡萄糖作為主要熱量來(lái)源02二、營(yíng)養(yǎng)飲食原則蛋白質(zhì)：成人蛋白質(zhì)需要量應(yīng)占總熱量的10～15%，每日約75～80%，外科病人應(yīng)吃高蛋白膳。每日以150～200g為宜，并應(yīng)注意蛋白質(zhì)的質(zhì)量A維生素：維生素與創(chuàng)傷、燒傷及手術(shù)后愈合和康復(fù)有著重要的關(guān)系B無(wú)機(jī)鹽及微量元素創(chuàng)傷后隨著尿氮的丟失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，隨創(chuàng)傷嚴(yán)重程度而異，術(shù)后及康復(fù)期皆應(yīng)注意適應(yīng)補(bǔ)充C三、外科病人營(yíng)養(yǎng)缺乏的原因術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足：大部分病人由于疾病本身的影響，手術(shù)前就存在著不同程度的營(yíng)養(yǎng)障礙手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后的丟失：手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷，術(shù)中造成的組織損傷和失血，必然會(huì)引起蛋白質(zhì)的丟失四、營(yíng)養(yǎng)治療根據(jù)疾病的病理生理特點(diǎn)，給予病人制訂各種不同的膳食配方，以達(dá)至輔助治療及幫助恢復(fù)的目的，藉以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)基本原則：（一）膳食的配制：必須符合營(yíng)養(yǎng)要求和治療原則，（二）烹調(diào)方法：必須色、香、味、形做到美味可口（三）治療膳食的要求：既要達(dá)到符合營(yíng)養(yǎng)治療原則，也不可忽視維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的需要（四）膳食種類：通?？煞秩箢?，即基本膳食、治療膳食、和試驗(yàn)膳食食物的色、香、味美味的食物能刺激消化液的分泌，增進(jìn)食欲病人的情緒強(qiáng)烈的情緒，可抑制消化機(jī)能，如興奮、憂慮、恐懼、疼痛等進(jìn)食的規(guī)律，無(wú)規(guī)律的進(jìn)食會(huì)使消化機(jī)能失調(diào)進(jìn)食時(shí)的環(huán)境病室清潔，空氣流通，濕度適宜，無(wú)臭味，食具清潔，均可提高病員的食欲和增強(qiáng)消化機(jī)能03010204五、影響消化吸收的幾個(gè)因素第三節(jié) 手術(shù)后病人的

營(yíng)養(yǎng)調(diào)理方案04030102當(dāng)腸蠕動(dòng)恢復(fù)即可進(jìn)食，從流食開(kāi)始，改半流，約第3～4天，可改為普食。營(yíng)養(yǎng)不良，消化功能不好的病人：除進(jìn)食易于消化與吸收的食物外，可口服要素膳或輔以外周靜注氨基酸、脂肪乳劑。神志昏迷或吞咽困難不能進(jìn)食的病人：應(yīng)考慮鼻胃管飼，或同時(shí)外周靜脈滴注。食道、胃、小腸手術(shù)的病人：需要留置胃或腸瘺管的需要禁食；吻合口愈合后進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐步過(guò)渡，不宜進(jìn)食不宜于消化的食物。一、手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持急性胰腺炎病人：應(yīng)禁食，由外周靜脈滴注。01食管癌切除術(shù)后吻合口瘺、胃大部切除后、十二指腸瘺以及胃這人腸吻合瘺的病人：可采用外周靜脈滴注或要素飲食管飼，以減少刺激消化液的分泌，利于愈合。02身體本已極度虛弱，又缺乏食欲，但又急需豐富的營(yíng)養(yǎng)支持的病人或接受化療、放療的腫瘤病人：手術(shù)后第4～5天可考慮完全腸外營(yíng)養(yǎng)?；虿捎靡厣趴诜蚬茱暋?3介紹：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-D）適用于術(shù)后患者。500毫升營(yíng)養(yǎng)素含量滲透壓：320mosm/l能量：1890KJ(450Kal）能量來(lái)源：蛋白質(zhì)：15%脂肪：32%糖：53%蛋白質(zhì)17g脂肪16g飽和脂肪酸2.5g必需脂肪酸9.5g碳水化合物60g糖17.5g乳糖-膳食纖維7.5g鈉315mg鉀535mg氯化物320mg鈣300mg鎂100mg磷235mg鐵5mg鋅3.75mg銅0.5mg錳1mg碘化物50ug鉻25ug鉬50ug氟化物0.5mg硒18.75ug維生素A0.3mgD31.75ugE3.75mgK125ugB10.5mgB20.65mgB60.6mgB121ugC22.5mg煙酰胺4.5mg泛酸1.75mg生物素50ug膽堿100mg選擇維生素豐富、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇、低熱量的清淡飲食。禁止暴飲暴食。01如果吸煙，手術(shù)后應(yīng)下決心戒煙胸外科注意飲食調(diào)理，增加營(yíng)養(yǎng)。吃高蛋白、高維生素易消化的食物。對(duì)經(jīng)過(guò)食管手術(shù)的病人，飯菜做得細(xì)軟些。02心腦外科二、不同外科手術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)方案合理調(diào)配飲食。多選用蔬菜、水果、豆類等含維生素和纖維素較多的飲食，少含辛辣刺激性的食物。結(jié)直腸肛門(mén)外科腹部外科胃腸手術(shù)后2天禁食，病人在術(shù)后3——4天排氣，然后可少量清流食，再改為全流食；幾天后改為少渣半流食，需經(jīng)一段時(shí)間后過(guò)渡到軟食，適應(yīng)后才能用普通膳食。01泌尿外科多飲白開(kāi)水、合理補(bǔ)鈣、限量攝入糖類；少吃草酸鹽含量高的食物、少吃豆制品；睡前慎喝牛奶；勿過(guò)量服用魚(yú)肝油魚(yú)肝油富含維生素D；多食黑木耳02生殖外科不吃辛辣刺激性食物。不飲酒，少飲咖啡，少