腦外科患者的急救處理

腦外科患者的急救處理蘇大附一院神經(jīng)外科王中急救處理原因各種原因引起的顱高壓腦外傷腦腫瘤腦血管病出血顱底出血癲癇大發(fā)作突發(fā)性截癱腦外傷顱內(nèi)出血彌漫性腦腫脹DAI原發(fā)性腦干損傷顱底骨折引起的大出血開放性顱腦損傷頭皮裂傷-失血性休克合并損傷硬膜外血腫顱內(nèi)出血出血來源-------腦膜中動脈、靜脈竇01臨床特點(diǎn)-------中間清醒期02影像學(xué)特征----硬膜外雙透鏡高密度影03治療原則-------積極手術(shù)04術(shù)后護(hù)理-------密切觀察生命體征變化05出血來源-------橋靜脈、腦皮層小血管臨床特點(diǎn)-------無中間清醒期、進(jìn)行性加重影像學(xué)特征----硬膜下新月形高密度影治療原則-------積極手術(shù)術(shù)后護(hù)理-------密切觀察生命體征變化急性硬膜下血腫出血來源-------腦皮層小血管01臨床特點(diǎn)-------無中間清醒期、進(jìn)行性加重02影像學(xué)特征----腦實質(zhì)內(nèi)點(diǎn)片狀或均勻高密度影03治療原則-------積極手術(shù)04術(shù)后護(hù)理-------密切觀察生命體征變化、顱內(nèi)再05出血、繼發(fā)腦水腫、下丘腦損傷、06呼吸道和消化道護(hù)理07腦挫傷或腦內(nèi)血腫發(fā)病機(jī)制-------腦血管調(diào)節(jié)功能障礙01臨床特點(diǎn)-------年青人多見、臨床癥狀嚴(yán)重02影像學(xué)特征----彌漫性顱高壓、但無明顯血腫03治療原則-------手術(shù)效果不佳、大劑量激素04術(shù)后護(hù)理-------密切觀察生命體征變化、下丘腦05損傷、呼吸道和消化道護(hù)理06彌漫性腦腫脹損傷、呼吸道和消化道護(hù)理治療原則-------手術(shù)效果不佳影像學(xué)特征----中線結(jié)構(gòu)和腦灰白質(zhì)交界處點(diǎn)、白質(zhì)交界處的損傷術(shù)后護(hù)理-------密切觀察生命體征變化、下丘腦片狀高密度影臨床特點(diǎn)-------臨床癥狀嚴(yán)重發(fā)病機(jī)制-------旋轉(zhuǎn)暴力引起的中線結(jié)構(gòu)和腦灰、DAI01出血來源-------板障出血、頸動脈破裂02臨床特點(diǎn)-------口、鼻、耳大出血，休克03影像學(xué)特征----骨折、DSA--出血血管04治療原則-------氣管切開、DSA栓塞、抗休克05術(shù)后護(hù)理-------密切觀察生命體征變化顱底骨折引起的大出血術(shù)后護(hù)理-----早期發(fā)現(xiàn)切口或顱內(nèi)感染05臨床特點(diǎn)-----易感染03開放性顱骨骨折01治療原則-----將開放性變?yōu)殚]合性積極預(yù)防感染04開放性腦損傷02開放性顱腦損傷臨床特點(diǎn)-------口、鼻、耳大出血，休克治療原則-------早期清創(chuàng)止血、抗休克術(shù)后護(hù)理-------密切觀察傷口情況頭皮裂傷-失血性休克及時發(fā)現(xiàn)各種合并傷嚴(yán)重者或危及生命者先處理密切觀察病情變化多科合作合并損傷腦血管病01腦動脈瘤破裂出血

腦AVM破裂出血

MoyamoyaDisease

高血壓性腦出血02顱內(nèi)動脈瘤：最為常見，占自發(fā)性SAH的85%。1非動脈瘤性SAH：即中腦周圍出血，約占10%23其余少見原因占5%，如：腦血管畸形、硬膜動靜脈瘺、脊髓的血管病變、腫瘤卒中、濫用卡因、煙霧病、血液病等。3自發(fā)性SAH的常見原因突發(fā)性劇烈頭痛，撕裂樣爆炸感，呈持續(xù)性，和既往多見的陣發(fā)性發(fā)作的血管性頭痛有明顯差別。70%患者伴有惡心嘔吐部分病人可有一過性意識障礙或持續(xù)昏迷。4部分患者有定位癥狀和顱神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。5少數(shù)病人可伴有癲癇發(fā)作。臨床體檢時多數(shù)病人腦膜刺激征陽性，但少數(shù)出血很少者腦膜刺激征可陰性。常見臨床表現(xiàn)SAH的診斷1腰穿見血性腦脊液是重要的客觀依據(jù)。但由于絕大多數(shù)SAH為顱內(nèi)動脈瘤破裂所引起，腰穿可誘發(fā)其再破裂出血，故目前并不主張常規(guī)使用，僅于臨床癥狀典型，但CT檢查未見明顯SAH時使用。2頭顱CT檢查，最為簡便及客觀。1995年Noguchi等報道SAH后92％的患者于發(fā)病后24小時內(nèi)于蛛網(wǎng)膜下腔可見高密度的出血灶，24小時后CT檢出率逐漸降低，因此對可疑SAH者最好于發(fā)病者24小時內(nèi)做頭顱CT檢查。但1995年VanDerWee報道在SAH后12小時內(nèi)，有2%的患者CT檢查假陰性3MRI檢查對SAH的早期診斷意義不大，一周后其對

SAH的檢出率較CT高。

術(shù)前影像學(xué)資料CT（術(shù)前）CT（術(shù)前）術(shù)前影像學(xué)資料CT（術(shù)前）腦動脈瘤的概念及形成機(jī)制概念形成機(jī)制1/先天性2/外傷性3/動脈壁硬化3誘發(fā)因素高血壓、吸煙、酒精等No.3尸檢率0.4-7.9%占人口的1/10000，其中多發(fā)性動脈瘤約占20%--30%隨著3D-CTA，3D-MRA的應(yīng)用，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)現(xiàn)率明顯增高顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率No.2No.1Willis動脈環(huán)前部80%Willis動脈環(huán)前部20%顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)部位0102030405主要表現(xiàn)SAH的癥狀癲癇顱神經(jīng)壓迫癥狀伴發(fā)顱內(nèi)血腫所引起的癥狀特急型--腦疝癥狀破裂的顱內(nèi)動脈瘤腦動脈瘤的診斷（DSA檢查）1DSA檢查是診斷顱內(nèi)血管性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，其可明確病變的性質(zhì),部位，大小，側(cè)支循環(huán)情況，是否有腦血管痙攣等.2必須全腦血管造影，以防多發(fā)性動脈瘤及動脈瘤合并血管畸形，煙霧病等的漏診。文獻(xiàn)報道多發(fā)性動脈瘤的發(fā)生率為20％。動脈瘤合并腦血管畸型的發(fā)生率為11％。3DSA檢查的準(zhǔn)確率和陽性率都可達(dá)到95％以上，因此通過DSA檢查對一般血管性疾病都能作出明確診斷。4對典型動脈瘤性SAH患者，如首次DSA檢查陰性，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需SAH后兩周內(nèi)復(fù)查5DSA檢查時間：SAH后6小時后，6小時內(nèi)造影動脈瘤破裂率為5%。DSA（正位）術(shù)前影像學(xué)資料DSA（斜位）DSA（正位）術(shù)前影像學(xué)資料DSA（側(cè)位）DSA（正位）術(shù)前影像學(xué)資料DSA（側(cè)位）首次DSA檢查陰性者，2周后復(fù)查DSA，有17%的患者發(fā)現(xiàn)動脈瘤，1987年Suzuki報道14例第三次DSA檢查時，也發(fā)現(xiàn)1例動脈瘤。但由于DSA檢查耗時，且有一定的創(chuàng)傷性，同時有一過性或永久性并發(fā)癥。，因此，是否需再次有創(chuàng)的DSA檢查尚需爭論。1DSA復(fù)查：2001年Van總結(jié)8篇文獻(xiàn)報道177例01陰性者。2MRA和CTA：高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤的DSA檢查02DSA檢查陰性的處理腦動脈瘤破裂后的危險性1.再破裂出血1983年Kassell報道出血后24h內(nèi)為4.1%，隨后48h內(nèi)為每天1.5%，2周內(nèi)累計為19%。其中初次出血后的死亡率為40%，再次出血后的死亡率為80%。2.腦血管痙攣DSA-70%；癥狀性-36%3.腦積水15-40%手術(shù)治療01早期手術(shù)--SAH后1-3d，部分患者6d內(nèi)02延期手術(shù)--SAH后2w后03盡可能早期手術(shù)04血管內(nèi)治療05血管內(nèi)治療+鎖孔手術(shù)06顱內(nèi)動脈瘤的治療1951年EckerandRiemenschneider首先提出腦血管痙攣（CVS）這一概念，其被認(rèn)為是SAH病人致死及致殘的最主要原因之一，CVS、再出血、急性梗阻性腦積水是SAH近期三大并發(fā)癥，早期手術(shù)可使再出血、急性梗阻性腦積水得到有效的控制目前CVS的治療便成為改善SAH預(yù)后的關(guān)鍵CVS的綜合治療Ca2+通道拮抗劑（口服、iv）早期手術(shù)清除腦池積血腰蛛網(wǎng)膜下腔引流，可加空氣置換腦池內(nèi)灌注藥物（罌粟堿、t-PA、尿激酶、激素）鞘內(nèi)注藥超選擇性動脈內(nèi)灌注罌粟堿微球囊腔內(nèi)血管成形術(shù)血管內(nèi)激光治療3H治療抗炎治療K+通道激活劑多聚體技術(shù)CVS的治療CVS的綜合治療早期手術(shù)并盡量清除腦池內(nèi)血塊3HCa2+通道拮抗劑腦池內(nèi)灌注藥物抗炎治療腰蛛網(wǎng)膜下腔引 流或加鞘內(nèi)注藥

CVS緩解不緩解大血管血管分枝微球囊腔內(nèi)血管成形術(shù)超選擇性動脈內(nèi)灌注罌粟堿

CVS緩解術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理腦動脈瘤患者的護(hù)理目的：防止動脈瘤再破裂出血01早期發(fā)現(xiàn)動脈瘤再破裂出血02護(hù)理內(nèi)容：嚴(yán)密觀察生命體征變化03保持病人的安靜04所有操作動作要輕柔05做安慰和解釋工作，消除手術(shù)恐懼06排除一切引起血壓升高的因素07發(fā)現(xiàn)新情況及時匯報08術(shù)前護(hù)理目的：預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生早期發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣01護(hù)理內(nèi)容：嚴(yán)密觀察生命體征變化02臨床癥狀和體征的動態(tài)觀察昏迷病人呼吸道的管理癲癇病人的護(hù)理各種引流管的護(hù)理03術(shù)后護(hù)理急診處理原因01AVM破裂大出血出血02癲癇大發(fā)作03影像學(xué)特點(diǎn)---CT DSA04處理原則----手術(shù)05急診處理的AVM不同部位的AVM不同時相AVM表現(xiàn)AVM的自然史1不破裂AVM的出血率為1~2%/Y2破裂AVM的出血率為2~4%/Y3新發(fā)生癲癇為1%/Y4死亡率為1%/Y5致殘率為1%/Y6小的AVM較大的AVM易破裂出血7出血者早期的再出血率較后期要高，第一年為33%，以后為11%/Y801020304手術(shù)—適合多數(shù)患者放療—功能區(qū)小病灶血管內(nèi)治療—單支供血者聯(lián)合治療—大型者治療方法嚴(yán)格注意生命體征變化01嚴(yán)格控制血壓---控制性的血壓02癜癇的預(yù)防---早期靜脈用藥、二聯(lián)03脫水劑的使用---宜大04CT復(fù)查05術(shù)后管理（主要指大型或巨大型）AVM病人的護(hù)理術(shù)前護(hù)理消除手術(shù)恐懼術(shù)后護(hù)理1、嚴(yán)密觀察生命體征變化尤其是血壓的觀察和控制2、各種引流管的護(hù)理3、昏迷病人的護(hù)理4、其他并發(fā)癥的預(yù)防5、介入治療病人股動脈穿刺處的護(hù)理高血壓性腦出血01好發(fā)年齡：50-60歲發(fā)病機(jī)理：微小動脈瘤好發(fā)部位：殼核、皮層、腦干、丘腦、小腦022可伴有不同程度的意識障礙3語言功能障礙1突發(fā)性頭痛5腦疝表現(xiàn)4定位體征臨床癥狀和體征01診斷02頭顱CT檢查出血部位的高密度改變、周圍腦水腫、腦積水保守治療01手術(shù)治療02術(shù)后處理控制血壓并發(fā)癥的預(yù)防和處理03治療腦腫瘤1急診處理原因腫瘤巨大引起顱高壓腫瘤周圍嚴(yán)重腦水腫引起顱高壓腫瘤引起的梗阻性腦積水腫瘤卒中2處理--手術(shù)01術(shù)