急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及急救措施

急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及急救措施

陳婷

2016-09-06概念肺栓塞（PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，使其所支配的肺組織供血中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。包括:肺血栓栓塞（PTE）脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞病因和發(fā)病機(jī)制PTE是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來源于體循環(huán)系統(tǒng)，75%~85%“母血栓”來自胸腔、上肢及頭頸部，通過循環(huán)進(jìn)入肺動脈引起栓塞。01血栓形成有三個(gè)主要條件：血流緩慢淤滯血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷02肺栓塞誘發(fā)因素010203長期臥床和活動減少：下肢骨折、截癱或偏癱等年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于男性血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。肺栓塞誘發(fā)因素創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重失血、失水、長時(shí)間臥床患者。03腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。02心肺疾病：心房顫動伴心力衰竭患者易發(fā)生。01肺栓塞誘發(fā)因素妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高7倍，口服避孕藥發(fā)生率高4~7倍。肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者發(fā)生率增加其它：長骨骨折致脂肪栓塞；意外事故造成空氣栓塞；寄生蟲及其它異物栓塞；遺傳因素等。小肺栓塞：無癥狀巨大肺栓塞：休克或猝死基本分四種臨床綜合癥：急性肺心?。阂娪谕蝗凰ㄈ麅蓚€(gè)肺葉以上：突然呼吸困難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液不能解釋的呼吸困難慢性反復(fù)性肺栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)重癥肺動脈高壓和右心功能不全呼吸困難：84%~90%，活動后明顯胸痛：70%~88%，多于呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重咯血：30%驚恐及瀕死感：55%咳嗽：37%暈厥：13%腹痛同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占20%，稱之為“三聯(lián)征”臨床體征一般檢查：低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動脈高壓，右心功能不全，心律失常。呼吸系統(tǒng)體征：氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。深靜脈血栓形成的檢查：患肢疼痛、腫脹，周徑增粗血常規(guī)及生化：白細(xì)胞增多，血沉增快；血漿D-二聚體升高。血漿D-二聚體＜500μg/l提示無急性肺栓塞。01動脈血?dú)夥治觯旱脱?、低碳酸血癥，可正常02X線胸片：12~36小時(shí)出現(xiàn)，可正常03實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查01心電圖：竇速、心律失常，多無特異性改變超聲心動圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象放射性核素肺通氣/灌注掃描：標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查肺動脈造影：最準(zhǔn)確的檢查方法02實(shí)驗(yàn)室和其它檢查螺旋CT和電子束CT造影：確診手段之一纖維學(xué)管鏡：適用于慢性肺動脈高壓患者磁共振成像（MRI）：為溶栓方案提供依據(jù)深靜脈血栓形成的相關(guān)檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等。治療A治療目的：度過危急期，緩解心功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。B一般處理：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血?dú)夥治龊脱迕笇W(xué)等安靜、保暖、迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、保持大便通暢必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜脈注射以緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣。合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。如有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑低氧血癥嚴(yán)重并發(fā)呼吸衰竭者可應(yīng)用機(jī)械通氣治療溶栓治療適應(yīng)癥：只要沒有溶栓治療禁忌癥則應(yīng)給予溶栓治療。對于血壓正常，無右心室功能不全者不宜溶栓。

溶栓治療的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。禁忌癥：絕對禁忌癥：（1）活動性內(nèi)出血；（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術(shù)；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復(fù)蘇；嚴(yán)重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾病；血小板技術(shù)<100×109/L等藥物及用法：尿激酶（UK）：最常用鏈激酶（SK）阿替普酶（rt-PA）：效果最好治療抗凝治療：肝素和低分子肝素：注意復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；可用魚精蛋白對抗。華法林：長期抗凝治療，口服，常用。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量（控制在2~3）?？捎镁S生素K拮抗。治療手術(shù)治療肺動脈血栓摘除術(shù)：死亡率較高肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者安裝下肢靜脈濾器：預(yù)防急救措施一旦發(fā)現(xiàn)病情，立即讓患者取平臥位，將頭偏向一側(cè)。一邊立即報(bào)告醫(yī)生一邊準(zhǔn)備好搶救藥械。并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。立即予以高流量吸氧，使患者安靜，注意保暖，以降低組織耗氧。準(zhǔn)備氣管插管及吸痰用藥，隨時(shí)保持呼吸道通暢，迅速建立2條靜脈通道。可選擇前臂較好的血管，及時(shí)補(bǔ)液，給予升壓藥物、呼吸興奮劑，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救。12密切觀察病情變化及評價(jià)患者，及時(shí)為醫(yī)生提供病情變化的第一手資料，防止再栓塞和并發(fā)癥的發(fā)生。氣管插管者觀察胸廓起伏情況，患者缺氧有無改善，評價(jià)心肺復(fù)蘇的效果如頸動脈、股動脈有無搏動，瞳孔的變化，持續(xù)血壓、心率、呼吸，心電圖等動態(tài)監(jiān)測，并祥細(xì)記錄。有條件時(shí)拍胸部X線片，在搶救過程中還要提供資料協(xié)助醫(yī)生與有類似急性癥狀的急性脂肪栓塞和急性藥物過敏鑒別。主要護(hù)理措施絕對臥床休息，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，協(xié)助病人取舒適的臥位，做好病人的生活護(hù)理，并按摩肢體以防下肢靜脈血栓形成。01吸氧：4—6L／min，觀察用氧的有效指證。02擬交感神經(jīng)藥物的應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予5％GS250ml+多巴胺60rag+多巴分丁胺60mg靜點(diǎn)，以維持和升高血壓。03溶栓治療：是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶。由于藥物迅速溶解血栓，可恢復(fù)肺組織灌注，增加肺毛細(xì)血管容量，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，從而降低病死率。當(dāng)代的溶栓治療主要用于2周以內(nèi)的新鮮血栓。抗凝治療：低分子肝素鈣5000單位入液靜點(diǎn)；華法林3毫克口服qd。前者與抗凝血酶Ⅲ起作用，使其構(gòu)形改變增加抗凝作用，后者是維生素K的對抗劑，能阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ和X的n羧酸酯的激活，發(fā)揮抗凝作用。12肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。3介人治療。評估病人血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、尿量及意識狀態(tài)。01注意飲食護(hù)理，保持大便通常。02預(yù)防避免術(shù)前長期臥床下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)治療心率市場，糾正心力衰竭對紅細(xì)胞比容過高的病人，益行血液稀釋對血栓性靜脈炎的病人，預(yù)防性使用抗凝藥保持良好體位，避免影響下肢血流避免應(yīng)用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，手術(shù)治療急性肺栓塞的急救流程圖突發(fā)性呼吸困難、嚴(yán)重胸痛、咯血、暈厥或者休克↓緊急評估A：有無氣道阻塞B：有無呼吸，呼吸的頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚→→→氣道阻塞呼吸異常

呼之無反應(yīng)、大動脈搏動消失無心跳→→→●清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰●氣管切開或者插管心肺復(fù)蘇診斷性評估：心電圖、X光胸片、動脈血?dú)夥治觯挥袟l件進(jìn)行確認(rèn)性檢測：D-二聚體檢測、床邊超聲波↓無上述情況或經(jīng)過處理解除危及生命的情況

緊急評估：評估栓塞面積●呼吸困難●休克、低血壓●心電圖●右心衰●暈厥/紫紺●胸骨左側(cè)抬舉樣沖動●三尖瓣雜音小面積栓塞●臥床休息、觀察●抗凝治療·肝素·低分子肝素●可考慮溶栓治療大面積栓塞●絕對臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視●大流量吸氧，力爭保持血氧飽和度95%以上●建立靜脈通道●進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電，血壓、脈搏和呼吸●必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣●一般不鎮(zhèn)咳↓↓↓↓緊急評估：評估栓塞面積●呼吸困難●休克、低血壓●心電圖●右心衰●暈厥/紫紺●胸骨左側(cè)抬舉樣沖動●三尖瓣雜音大面積栓塞●絕對臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視●大流量吸氧，力爭保持血氧飽和度95%以上●建立靜脈通道●進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電，血壓、脈搏和呼吸●必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣●一般不鎮(zhèn)咳有溶栓禁忌癥血流動力學(xué)支持●多巴酚丁胺●多巴胺●腎上腺素、去甲腎上腺素鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛●地西泮5~10mg或者嗎啡3~10mg肌肉或靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)