遵循“指南”和“規(guī)范”提高基層高血壓防治水平

遵循“指南”和“規(guī)范”

——提高基層高血壓防治水平提綱我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況高血壓測量指南要點《中國高血壓防治指南》2009年基層版解讀高血壓藥物治療新進展基層降壓藥選用原則及評價標準高血壓患者健康管理人類認識高血壓的歷史Framingham心臟研究：最早認識到高血壓與心臟病的關(guān)系1961年認識到高血壓與卒中的關(guān)系1970年世界衛(wèi)生組織首次提出高血壓階梯治療方案1978年JNCII將舒張壓作為確診高血壓的和治療建議的基礎(chǔ)1980年JNCV收縮壓與舒張壓同等重要1992年JNCVII：降壓達標對減少各類患者的心血管事件至關(guān)重要2003年中國高血壓指南：降壓達標2005年2010年高血壓是生活方式病推薦家庭自測血壓多數(shù)需要聯(lián)合用藥

高血壓管理是國策我國高血壓患病率持續(xù)增長

——全國每年新增高血壓患者1000萬人單位：%四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率（%）我國高血壓流行病學變化趨勢我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=950356

15歲n=272023

18歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率

近20年來，我國高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著的進步。32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002我國高血壓患病人數(shù)多

知曉率/治療率/控制率低中國每年新增加高血壓病患者1000萬每5個成年人中就有1人是高血壓患者目前我國高血壓人數(shù)約為2億高血壓是我國心腦血管疾病的首要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者中國高血壓患者腦卒中發(fā)生率高每年新發(fā)腦卒中250萬人，心肌梗死50萬，比例5:1；歐美1:1.高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病的危險因素農(nóng)村城市推薦*g/d我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國居民膳食指南(2007版)》推薦每日平均鈉鉀攝入量：中國與日美國中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國K/Na=0.45飲酒量(毫升/月)與高血壓患病率(%)

1991年全國高血壓45萬人調(diào)查，高血壓雜志1995,3:50危險因素：超重和肥胖JournalofHypertension2011,29:000–000我國東北地區(qū)33個社區(qū)的25196例成人的橫斷面調(diào)查：超重/肥胖人群的高血壓發(fā)生風險是BMI正常人群的2倍和8倍體重指數(shù)n高血壓發(fā)生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69270.68.28(6.70-10.15)腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上

我國居民肥胖趨勢明顯馬冠生，李艷平，武陽豐等。中華預防醫(yī)學雜志2005年9月第39卷第5期：311-3151992~2002，10年間我國居民超重率和肥胖率分別上升38.6%和80.6%超重和肥胖人數(shù)增加1億2002年居民營養(yǎng)調(diào)查超重＋肥胖率為23.2%，接近總?cè)丝诘?/4我國近2億6千萬人超重或肥胖比例%38.6%80.6%1992年2002年國家醫(yī)改：高血壓納入社區(qū)慢性病管理國家心血管病中長期規(guī)劃：高血壓防治為主攻方向、主要內(nèi)容高血壓是心腦血管病防治的切入點中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）高血壓規(guī)范管理率達到40%管理人群血壓控制率達到60%；010302國家重視高血壓防治中國人群高血壓流行情況小結(jié)高血壓患病率的變化趨勢我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5高血壓防治現(xiàn)狀：中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%高血壓發(fā)病的重要危險因素：高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素我國高血壓流行的兩個顯著特點：從南到北，逐漸遞增；腦卒中發(fā)病率高基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況高血壓測量指南要點《中國高血壓防治指南》2009年基層版解讀高血壓藥物治療新進展基層降壓藥選用原則及評價標準高血壓患者健康管理010302040506提綱原發(fā)性高血壓的診斷流程及要點準確地測量血壓明確的診斷標準（指南）正確的綜合評估恰當?shù)母深A治療血壓測量的標準1801≥140/90mmHg診室血壓仍是評價高血壓的主要標準02≥135/85mmHg家庭自測血壓將更加普及（其標準）03≥130/80mmHg有助于提高高血壓的診斷準確性，并識別白大衣高血壓（WCH）和隱性高血壓（MH）動態(tài)血壓測量（ABPM）作為診室血壓的輔助手段，影響測量血壓的因素McAlisterFA,StrausSE.Measurementofbloodpresssure:anevidencebasedreview.BMJ2001;322:908-911因素測量血壓比實際血壓收縮壓變化舒張壓變化病人方面談話↑17

mmHg↑13

mmHg寒冷環(huán)境↑11

mmHg↑8

mmHg飲酒3小時內(nèi)，↑8mmHg3小時內(nèi)，↑7mmHg技術(shù)方面仰臥位↑3

mm

Hg或無變化↓2-5

mm

Hg上臂的位置超過心臟水平10

cm↓8

mmHg，反之↑8

mmHg超過心臟水平10

cm↓8

mm

Hg，反之↑8

mm

Hg上臂沒有支撐↑2

mmHg↑2

mmHg袖帶太小↓8

mmHg↑8

mmHg測量者期望偏倚5

-10

mmHg5

-10

mmHg一天不同時間血壓變化高血壓患者雙上肢血壓差異SBP≥10mmHg占10%;≥5mmHg占了1%;雙下肢血壓比上肢血壓高，健康青年人高20/16mmHg；下肢收縮壓低于上臂時，可考慮主動脈縮窄可能踝臂血壓指數(shù)（ABI）正常位1.0~1.3。<0.9提示下肢動脈疾患雙上肢血壓有差別，應測量血壓較高一側(cè)。四肢血壓差異消除了白大衣性效應；測量次數(shù)多、觀察誤差少；自測血壓多數(shù)采用電子血壓計，不存在水銀血壓計測量時放氣速度、柯氏音辨認等偏差；患者依從性好、很少有安慰劑效應；醫(yī)務(wù)人員有責任進行深入研究和積極引導。家庭血壓監(jiān)測較診所血壓能更準確預測高血壓患者的預后，接受降壓治療的患者應在家進行系統(tǒng)的血壓監(jiān)測。自測血壓動態(tài)血壓監(jiān)測在診斷中的意義了解血壓晝夜節(jié)律，識別嚴重高血壓，鑒別繼發(fā)性高血壓血壓水平的定義和分類中國高血壓防治指南2010修訂版注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。分類收縮壓舒張壓正常血壓≤120和≤80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕）140～159和/或90～992級高血壓（中）160～179和/或100～1093級高血壓（重）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和≤90BDFACE我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況《中國高血壓防治指南》2009年基層版解讀基層降壓藥選用原則及評價標準高血壓測量指南要點高血壓藥物治療新進展高血壓患者健康管理提綱《中國高血壓防治指南》2009基層版提高高血壓人群的知曉率、治療率和控制率降壓達標，減少心腦血管病的發(fā)生和死亡總論：大多數(shù)原發(fā)性高血壓需終身治療需長期平穩(wěn)有效控制血壓達標治療可降低心腦血管疾病風險根據(jù)心血管總危險和具體情況決定治療措施血壓每升高20/10mmHg，心血管事件風險增加1倍281.LewingtonS,CardiovascularIssuesinAgeingPilots.etal.Lancet.2002;60:1903-19132.TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,AndTreatmentofHighBloodPressure..Assessed5-1-08*Individualsaged40-70years,startingatBP115/75mmHg.CV,cardiovascular;SBP,systolicbloodpressure;DBP,diastolicbloodpressure心血管事件的風險SBP/DBP(mmHg)012345115/75135/85155/95175/105各高血壓分級、危險分層的絕對危險

CVD危險因素和病史血壓（mmHg）1級平均5%2級平均10%3級平均22%Ⅰ無其它CVD危險因素低危

3%中危5%高危12%Ⅱ1-2個CVD危險因素中危平均5%中危平均11%很高危平均25%Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害（或糖尿?。└呶Ｆ骄?%高危平均15%很高危平均28%Ⅳ并存相關(guān)疾病很高危9%很高危14%很高危29%影響預后的因素危險因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）收縮壓和舒張壓水平（1~3級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰圍男性≥85cm，女性≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動動脈僵硬度（PWV＞12m/s）左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMI

或X線動脈壁增厚頸動脈超聲IMT≥0.9mm

或動脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高男性115~133

mol/L

（1.3~1.5mg/dL）女性107~124mol/L

（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L

（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dL）腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功受損：（血清肌酐）男性＞133

mol/L

（1.5mg/dL）女性＞

124mol/L

（1.4mg/dL）尿蛋白＞300mg/24h外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫危險因素：血壓、性別，年齡，吸煙，身高體重/腰圍， 家族史，體力活動，血脂異常，病史：腦血管病，心臟病，腎病，周圍血管病，眼底出血；糖尿病基本要求：1常規(guī)要求：靶器官損害：左室肥厚、頸動脈增厚、血肌酐輕高、尿微量蛋白檢查：血壓、尿、血鉀、肌酐、糖、脂，尿酸、心電圖2危險分層的有關(guān)項目要求初診高血壓的評估干預流程.初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；CVD:心腦血管??；DM:糖尿病診室或（家庭*）多次測血壓診室或（家庭*）多次測血壓開始生活方式改善030201高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念高血壓治療的基本原則標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預?；灸繕耍簩z出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。根據(jù)我國國情，設(shè)定標準與基本兩個治療目標高血壓的治療目標血壓目標針對不同人群，細化降壓目標值2005年指南2010年指南一般高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版患者張某，54歲，某超市做清潔工人3年，確診高血壓9年。兩年前門診醫(yī)生處方：硝苯地平控釋片，服藥至2011年底。2012年初因血壓控制不理想就診。門診測量血壓150/95mmHg。原因：硝苯地平控釋片每日治療費用偏高，很難承擔。處置：門診處方復方利血平氨苯蝶啶片（0號），一個半月后復診，門診血壓測量為130/85mmHg。分析，服用0號費用降低了，患者經(jīng)濟能夠負擔，愿購買服用，并且每日只需服用一次，不影響患者平常的工作生活，血壓控制良好。高血壓病例分享（1）1據(jù)2006年4月12日<醫(yī)藥經(jīng)濟報>報道,自1999年至2005年,平均每片降壓藥價格從0.97元漲到2.94元,漲幅高達203%2同其他常用降壓藥相比，0號價格優(yōu)勢非常突出，適合長期服用常用降壓藥的價格比較1我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況3《中國高血壓防治指南》2009年基層版解讀2高血壓測量指南要點4高血壓藥物治療新進展5基層降壓藥選用原則及評價標準6高血壓患者健康管理提綱鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）利尿劑β受體阻滯劑低劑量固定配比復方制劑（SPC）降壓藥物的常用種類（六大類）常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄“理想”降壓藥——國際公認的9條標準藥物治療有效控制血壓！24小時平穩(wěn)降壓一天一次，服用方便，易為病人接受和堅持不良反應很少，患者易于堅持能預防和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心腦腎血管結(jié)構(gòu)的改變，最大限度地降低冠心病、中風和心力衰竭的危險性使治療者有良好的生活質(zhì)量能減少心血管危險因素與其它藥物相容，不影響其它疾病的治療價格適宜，療效／費用比值高1聯(lián)合治療可使80%以上的病人達標，而單藥治療只能控制40%-50%的病人血壓；2聯(lián)合治療干預多種機理，而單藥只干預一種機理；5不同峰效應時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間4兩種互補的降壓藥低劑量聯(lián)合應用，最大程度血壓控制，而不良反應最少；3減少或抵銷不良反應；聯(lián)合用藥的意義壹高血壓是異質(zhì)性疾病，發(fā)病機制復雜，存在個體差異，且不同發(fā)病機制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機制卻各不相同。貳OsamuIimura.CurrentHypertensionReports,2000;2:421-422叁交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)鹽-體液內(nèi)皮系統(tǒng)關(guān)于高血壓聯(lián)合治療選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg低?；颊哐獕骸?60/100mmHg

；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對象第一步第二步可加其他降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療01020304“超過2/3的高血壓病人需要兩種或兩種以上不同類別的藥物而不是只用一個藥物來有效控制血壓” “血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)的病人中的60％使用了兩種或兩種以上的藥物，只有30％的病人使用了一種藥物。”05“隨機臨床試驗證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥”JNC7ALLHAT研究中國高血壓防治指南（2005修訂版）06多數(shù)病例采用聯(lián)合治療2010年版指南

常用降壓藥物新增“固定配比復方制劑”固定配比復方制劑（SPC）：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種或兩種以上的降壓藥組成，也稱為單片固定復方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應用時注意其相應組成成分的禁忌癥或可能的不良反應。權(quán)威指南推薦：低劑量固定復方制劑（SPC）

可作為高血壓治療的初始用藥可采用單藥或小劑量聯(lián)合進行初始治療，必要時增加劑量兩種藥物的固定復方可以簡化治療方案，提高依從性2007年ESC/ESH高血壓防治指南2005、2010年中國高血壓防治指南、指南2009年基層版利尿劑、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及低劑量復方制劑（SPC）均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者具體情況選擇用藥?！肮潭◤头街苿┏３Ｔ诟偷慕M方劑量下能更好的控制血壓，導致的副作用也更少”“固定復方制劑會更加方便和簡化治療方案，也會比單獨處方不同的藥物花費少?！?/p>

——JNC7“近來多類新型降壓藥問世，新復方制劑涌現(xiàn)。既有不同作用機制藥物對降壓協(xié)同作用，也使不良反應最小化。”

——中國高血壓防治指南（2010修訂版）權(quán)威指南推薦：低劑量固定復方制劑（SPC）

副作用小，花費少常用固定配比復方制劑傳統(tǒng)復方制劑新型復方制劑降壓藥與非降壓藥物組成的復方制劑復方利血平片（曾用名：復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（0號，曾用名：北京降壓0號）、珍菊降壓片等

ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；

二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸中國高血壓防治指南2010修訂版我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況01高血壓測量指南要點02《中國高血壓防治指南》2009年基層版解讀03高血壓藥物治療新進展04基層降壓藥選用原則及評價標準05高血壓患者健康管理06提綱我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡，患者經(jīng)濟狀況差別大患者長期承受能力患者病情需要和個體情況及意愿安全有效價廉可利用降低血壓水平是預防腦卒中的根本研究證據(jù)基層降壓藥選用考慮降壓藥物應用的基本原則治療原則小劑量盡量應用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓《中國高血壓防治指南（2010年版）》0號符合降壓藥物應用基本原則《國家基本藥物目錄》（2009版）抗高血壓藥76硝苯地平Nifedipine口服常釋劑型2-3次81阿替洛爾Atenolol口服常釋劑型2次82美托洛爾Metoprolol口服常釋劑型、注射劑1-2次87卡托普利Captopril口服常釋劑型2-3次88依那普利Enalapril口服常釋劑型1-2次91尼群地平Nitrendipine口服常釋劑型2次92吲達帕胺Indapamide口服常釋、口服緩釋劑型1次94復方利血平CompoundReserpine口服常釋劑型1-3片，2-3次95復方利血平氨苯蝶啶CompoundHypotensive口服常釋劑型1次12個降壓藥9個口服降壓藥長效降壓藥：2個聯(lián)合用藥（復方）：2個長效復方制劑：僅0號入選復方利血平氨苯蝶啶片“基藥”復方制劑組方對比組方0號（復方利血平氨苯蝶啶片）復方利血平片利血平0.1mg0.032mg氫氯噻嗪12.5mg3.1mg雙肼苯噠嗪12.5mg4.2mg氨苯蝶啶12.5mg--混旋泛酸鈣1.0mg三硅酸鎂30mg鹽酸異丙嗪2.1mg氯化鉀30mgVB11.0mgVB61.0mg“基藥”復方制劑對比0號復方利血平片用量每日1次，每次1片每日3次，每次1-2片組方4種成分9種成分，劑量普遍偏低，含有不確定或無效成分作用長效制劑，每天只需服用1次短效制劑，必須每日３次服藥才能保證相對平穩(wěn)的血藥濃度和血壓水平依從性依從性高每日3次服藥，患者依從性低高血壓病例分享（2）患者鄭某，男，60歲，患有高血壓病5余年，最高血壓175/100mmHg，曾服用“復方利血平片”降壓，血壓控制尚平穩(wěn)。近2年血壓有所波動，130~160/90~100mmHg左右。原因：時常忘記服藥處置：換服復方利血平氨苯蝶啶片（0號），服藥2周后，血壓控制到135/85mmHg左右。分析：短效降壓藥雖價格便宜，但每日須服用3次，增加了患者的服藥難度，常不能做到按時服藥，因此血壓控制不理想。改服0號后，每天只需服用1次，增加了患者的依從性，能堅持按時服藥，降壓效果自然會更好。選擇長效的，每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標?！笆濉笨萍脊リP(guān)項目對中國自主研發(fā)復方降壓藥長期療效和安全性評價入選例數(shù)完成隨訪平均年齡收縮壓mmHg舒張壓mmHg血壓達標率比較%P＜0.001基線三年隨訪降壓幅度基線三年隨訪降壓幅度0號治療組152994665.7146±10132±613±1188±879±68±990.0常規(guī)治療組97685366.5141±10133±77±1186±880±64±879.5“十五科技攻關(guān)項目”指以中國自主研發(fā)復方降壓藥--0號為研究課題的十五攻關(guān)項目常規(guī)治療組：該組所用藥物種類的前三位是：珍菊降壓片、洛汀新和復方降壓片93.1%的患者收縮壓達標，97.9%的患者舒張壓達標，92%的患者二者均達標。SBP和DBP下降15.3?mmHg和9.9?mmHg。ClinicalDrugInvestigation:2011;31(11):769-777——0號降壓達標率90%治療原發(fā)性高血壓的臨床對比試驗”長效制劑——0號24小時平穩(wěn)降壓010號的谷峰比值大于FDA規(guī)定的50%屬于長效降壓藥，24小時平穩(wěn)降壓02《0號與氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的臨床對比試驗》03——0號24小時平穩(wěn)降壓04“十五”科技攻關(guān)項目《0號對城市社區(qū)人群中高血壓患者長期隨訪研究》對城市社區(qū)人群中高血壓患者長期隨訪研究010號的不良反應類型02本研究隨訪3年，1274個病人，不良反應共涉及33個病人，不良反應率僅約為2.6%03——0號不良反應率低(2.6%)04兩組治療后不同時間收縮壓的下降程度兩組治療后不同時間舒張壓的下降程度服藥治療后1月收縮壓和舒張壓都明顯下降，治療后6月收縮壓平均下降：30.82±14.39mmHg，舒張壓平均下降：14.11±10.32mmHg。糾正控制不良高血壓患者非杓型血壓的研究《0號：糾正控制不良高血壓患者非杓型血壓的研究》——11·5國家支撐項目，《高血壓綜合防治》子課題，項目負責人：孫寧玲——2組共460例，在原服用降壓藥的基礎(chǔ)上，兩組分別加服0號，A組早晨服0號，B組晚飯后服0號，研究時間為6個月。——早或晚服用0號降壓效果無影響我國知名專家的評價降壓比不降壓好，服長效降壓藥比服短效降壓藥好聯(lián)合用藥是未來高血壓治療的趨勢0號采用相對合理的組方，降壓效果確切、依從性高適合中國廣大社區(qū)、城鎮(zhèn)、農(nóng)村患者使用--世界高血壓聯(lián)盟主席劉力生教授我國知名專家評價--0號發(fā)明人之一洪昭光教授0號發(fā)明30余年了，從最開始為高干使用，現(xiàn)在變成中國老百姓使用最多的降壓藥，一定有它的合理性，不是每個藥都能經(jīng)久不衰的0號是經(jīng)過時間考驗的經(jīng)典用藥，具有中國特色；現(xiàn)在國外才開始采用復方制劑，我國在30年前就有了復方制劑，所以說0號走在世界前列0號可作為基層降壓藥的首選！根據(jù)國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)利用的原則；考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要?！吨袊哐獕悍乐沃改稀?009年基層版特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用CCB和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病＜140/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當需要聯(lián)合用藥時，也應當以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應用二氫吡啶類CCB和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI藥物治療死板，均為早一次，或一直固定劑量；01對每種降壓藥物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；不深入了解病人正在服用的藥物的效果和副作用，而輕易更換病人正在服用的藥物；不結(jié)合病人目前的身體狀況；不考慮病人的經(jīng)濟能力。02030405醫(yī)生治療高血壓存在的誤區(qū)忽視生活方式的改變，一面吃藥，一面喜鹽（升壓）；1期望值過高，希望服藥幾天后血壓馬上降至正常；2希望降至正常后可以停藥或減量，因而對現(xiàn)服藥物不滿意，而頻繁換藥、換醫(yī)生；3按照廣告或患友的建議用藥；4沒有癥狀就不服藥，血壓正常就停藥；5中藥沒有毒，西藥都有毒；6藥物要經(jīng)常更換，否則就無效了；7去看病時，不能服藥，以免掩蓋了病情；8高血壓患者存在的誤區(qū)我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況高血壓測量指南要點《中國高血壓防治指南》2009年基層版解讀高血壓患者健康管理高血壓藥物治療新進展基層降壓藥選用原則及評價標準提綱國家規(guī)范國家考核（2012）數(shù)量指標質(zhì)量指標效果指標≥60≥60%高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率≥30%高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率≥60%2.6.12.6.1新生兒訪視率新生兒訪視率管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率≥40%高血壓患者健康管理

患者健康管理指標

高血壓患者健康管理

國家服務(wù)規(guī)范要求---服務(wù)內(nèi)容

篩查、隨訪評估、分類干預、健康體檢分類干預對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者預約下次隨訪；對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者增加或更換藥物預約下次隨訪；對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪高血壓患者健康管理

國家服務(wù)規(guī)范要求---服務(wù)內(nèi)容

健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表沒有輔助檢查要求高血壓患者健康管理12按照規(guī)范要求，全年至少提供按照規(guī)范要求，全年至少提供44次面對面隨訪次面對面隨訪和和11次健康體檢，年內(nèi)新建檔案患者按照相應要次健康體檢，年內(nèi)新建檔案患者按照相應要求次數(shù)隨訪求次數(shù)隨訪隨訪表與健康體檢表設(shè)計與記錄符合規(guī)范要求隨訪表與健康體檢表設(shè)計與記錄符合規(guī)范要求連續(xù)兩次血壓控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記錄連續(xù)兩次血壓控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記錄指收縮壓＜指收縮壓＜140mmHg140mmHg并舒張壓并舒張壓＜＜90mmHg90mmHg高血壓患者健康管理國家考核：核實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對管理的高血壓患者提供健康管理服務(wù)的情況和血壓控制情況（上年度）①抽查的高血壓患者規(guī)范管理率=抽查的真實檔案中按照規(guī)范要求