機械性損傷-法醫(yī)學

火器是借助于爆炸物燃燒產(chǎn)生大量氣體，從而將投射物投出的一類工具。火器損傷包括槍彈傷和爆炸傷。（一）、槍彈創(chuàng)(gunshotwound)概念：是由槍支發(fā)射的彈頭或其它投射物所致的身體損傷。槍彈創(chuàng)的基本類型貫通槍彈創(chuàng)盲管槍彈創(chuàng)回旋槍彈創(chuàng)擦過槍彈創(chuàng)反彈槍彈創(chuàng)

子彈從左手腕到手背擦過形成的溝狀組織缺損——擦拭性槍彈創(chuàng)（湛江市公安局洪淵提供）是由飛行的彈頭撲打、擠壓、剪切皮膚組織所形成的創(chuàng)口，其基本形態(tài)呈圓形或橢圓形，與彈頭直徑相似或略?。ńM織缺損、擦傷輪、污垢輪、煙暈、槍口印痕）彈頭通過身體所形成的創(chuàng)道稱射創(chuàng)管，也稱彈道或創(chuàng)道，指在射入口和射出口之間彈頭運行的途徑。彈頭由體內(nèi)穿出體外時在體表皮膚上形成的創(chuàng)口稱射出口。左側(cè)肩胛部槍彈的射入口，創(chuàng)口較小，形狀為類圓形。左上胸部槍彈的射出口，創(chuàng)口較大，形態(tài)不規(guī)則，有撕裂痕。概念：獵槍或土制槍彈丸所造成的槍彈創(chuàng)稱霰彈創(chuàng)。概念：爆炸物爆炸形成的多種復(fù)合損傷稱為爆炸傷。爆炸傷種類炸碎傷01拋出物擊傷02沖擊傷03燒傷04其他損傷05交通損傷（trafficinjury)概念：由交通工具造成的人體損傷或死亡，通稱交通損傷。

（一）、道路交通損傷汽車事故行人損傷03碾壓傷02摔跌傷01撞擊傷04拖擦傷駕駛員損傷01.副駕駛位損傷01.車內(nèi)人員損傷01.車內(nèi)人員損傷駕駛員損傷擋風玻璃或玻璃框碰撞傷揮鞭樣損傷（whiplashinjuries）方向盤損傷（steeringwheelinjury）四肢反射性損傷安全帶損傷（seatbeltinjury）與駕駛員的損傷類似但不形成方向盤擠壓傷和腳踏板損傷火車事故1翻車、臥軌飛行事故船舶事故2交通事故的法醫(yī)學鑒定死亡原因1死亡性質(zhì)2生前、或是死后碾壓3區(qū)分死者為駕駛員、乘客或行人4無名尸身源的確認5事故經(jīng)過的重建6墜落傷：人體由高處墜落碰到地面而形成的損傷。體重與高度墜落時沖力的大小可根據(jù)物理學沖力公式F=mg(h/Δh)計算。式中F是沖力，m是人體重量，g是重力加速度（常數(shù)），h是墜落高度，Δh是從碰撞開始至身體靜止的過程中身體重心移動的距離。地面（物體）情況墜落點地面（物體）的表面性質(zhì)，對于損傷形成及其后果關(guān)系很大，從上述公式看出，Δh越大，則沖力越小。身體墜落在柔軟而有彈性的地方，其Δh值要比墜落于水泥地面上大幾十或上百倍，因此身體所受損傷可以明顯減輕接觸方式和著地部位接觸方式和著地部位與損傷有密切的關(guān)系，常見墜落著地的部位是頭部、足跟和臀部。中間物的作用人體在墜落的過程中，如遇有突出物，墜落時身體觸及，可以起到緩沖作用，使人體接觸地面時力量減小，所致?lián)p傷也可以輕一些。墜落傷的基本特點01體表損傷較輕，內(nèi)部損傷重。02損傷常較廣泛，多發(fā)生復(fù)合性骨折，內(nèi)部器官破裂。墜落傷符合減速運動損傷的特點。既可見于人體著地部位，也可發(fā)生于遠離著力點的部位。03多處損傷可用一次性暴力形成的機制解釋。21．損傷分布有一定的特征性，如損傷集中于身體的某一側(cè)、頭頂或腰骶部損傷。多發(fā)性肋骨或四肢長骨骨折，甚至肢體橫斷，為一般人力用工具打擊難以或不可能形成。四肢長骨骨折處或肝脾破裂出血較少，易被懷疑為死后形成。墜落傷法醫(yī)學鑒定首先要確定墜落起點墜落的空間墜落著地點衣物檢查01尸體外表檢查02解剖所見03尸體檢驗六、顱腦損傷

（headinjuries）

（一）、頭皮損傷的形態(tài)改變

頭皮挫傷（bruisingofthescalp）（1）皮下血腫；（2）帽狀腱膜下血腫；（3）骨膜下血腫頭皮撕脫頭皮擦傷（abrasionofthescalp）頭皮裂創(chuàng)（lacerationofthescalp）：01020304根據(jù)骨折形狀可分為以下幾類:線形骨折（linearfracture）凹陷骨折（depressedfracture）粉碎骨折（comminutedfracture）孔狀骨折（perforatingfracture）崩裂性骨折（burstingfracture)（三）顱底骨折顱底骨折可分下列幾種：01顱底骨折（fractureofbaseofskull）02暴力作用于顱底時可引起顱底骨折，輕者可形成線狀骨折，其行走方向與力的作用方向一致，可涉及顱前、中、后凹；嚴重時可形成粉碎性骨折，多見于高墜時雙足著地，力由脊柱傳到顱底。03顱蓋骨與顱底骨聯(lián)合骨折（combinedfractureofcalvariumandbaseoftheskull）較大的暴力作用于顱骨時，可形成顱蓋骨和顱底骨聯(lián)合骨折，常見于高墜傷或交通意外損傷。對沖性顱底骨折（contrecoupfracture）暴力作用于顱骨時，力傳導到遠離著力點的部位，在顱底骨較薄弱處造成骨折。如頭頂部受打擊時顱底薄弱處形成骨折，或當枕部受打擊時顱前凹的篩骨或眶板骨發(fā)生骨折。指腦外的顱內(nèi)出血。當頭部受暴力作用，可發(fā)生顱骨骨折，板障靜脈、靜脈竇和/或橋靜脈、腦血管或腦膜血管破裂，血液聚集于顱內(nèi)某一空間即形成顱內(nèi)血腫。硬腦膜外血腫是在顱骨與硬腦膜之間形成的血腫。硬腦膜外血腫的發(fā)生機制最多見是腦膜中動脈損傷腦膜中動脈通常行經(jīng)于顱骨內(nèi)面的骨溝中，當顱骨外傷變形、骨折時，硬腦膜與腦膜中動脈驟然分離，常將該動脈牽扯撕斷，可形成硬腦膜外血腫。01骨折線通過顳骨翼點附近并傷及腦膜中動脈的主干形成硬腦膜外血腫。02腦膜前動脈、腦膜后動脈、篩動脈、靜脈竇、板障靜脈等血管損傷造成。0190%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。03硬腦膜外血腫以急性為多，如出血量大且快，可很快引起死亡02占顱內(nèi)血腫的30~40%，發(fā)生部位以顳部最常見，亦可見于頂部、額部、額極部、顱底等部位。04受傷可出現(xiàn)一過性昏迷——死亡中間清醒期——死亡05硬腦膜下血腫是在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成的血腫。硬腦膜下血腫根據(jù)臨床起病緩急可分為急性硬腦膜下血腫、亞急性硬腦膜下血腫、慢性硬腦膜下血腫三類。受傷3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀為急性，4~14天為亞急性，14天以上為慢性。橋靜脈撕裂皮質(zhì)血管破裂在蛛網(wǎng)膜粒處，硬腦膜與軟腦膜緊密相連，頭部外傷時使該處的皮質(zhì)血管發(fā)生撕裂，導致出血。3、外傷性蛛網(wǎng)膜下出血外傷所致蛛網(wǎng)膜下腦溝中血管破裂，血液從血管流出，進入蛛網(wǎng)膜下腔。外傷性蛛網(wǎng)膜下出血多位于腦挫傷區(qū)，沖擊傷或?qū)_傷均可引起。0102呈點片狀或彌散性、界限明顯的出血區(qū)。若伴有多處腦挫傷灶，則出血可融合成片，甚至彌散整個大腦半球表面，但常顯示出以挫傷灶為中心的特點。腦凸面的蛛網(wǎng)膜下出血常向腦底流注。01多呈非對稱性分布，但枕部著力時可在兩額極或顳極的部出現(xiàn)對稱性分布。通常出血量不很多，也很少出現(xiàn)凝血塊。01

（五）、腦損傷（braininjury）

腦損傷是顱腦損傷中最重要的損傷。腦損傷根據(jù)腦組織是否與外界大氣相通，分為開放性腦損傷與閉合性腦損傷兩類。開放性與閉合性腦損傷的區(qū)別在于硬腦膜是否破裂。開放性損傷一般是銳器或火器所致，從頭皮、顱骨一直穿破入硬腦膜和腦組織。

1、腦挫傷（braincontusion）

頭部受外力作用引起腦組織出血壞死，稱為腦挫傷。其特點是頭部受傷當時有意識障礙，一般較腦震蕩嚴重，持續(xù)時間長；傷后可有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，亦可有生命體征及瞳孔變化；損傷功能位置時可出現(xiàn)相應(yīng)定位癥狀。作CT或MRI可確診。腦挫傷形成機制腦在顱腔內(nèi)可有直線、擠壓、旋轉(zhuǎn)等幾種不同的運動方式。01直線運動引起的腦損傷：02加速性損傷和減速性損傷兩種情況。03加速性損傷：當頭部靜止時，受運動物體作用（如車輛撞擊等）使頭部由靜止狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榧铀龠\動狀態(tài)所造成的腦損傷稱為加速性損傷。加速運動時使著力部位骨質(zhì)變形或骨折，撞擊腦組織，引起腦損傷，稱為沖擊點傷，故著力點處腦損傷較重。暴力作用的對側(cè)（對沖部位），腦的運動范圍較小，與相應(yīng)區(qū)域骨質(zhì)的摩擦、撞擊較輕，故對沖部位腦損傷較輕（對沖傷）。減速性損傷:當運動的頭部撞擊于相對靜止的物體（如跌倒、墜落或車內(nèi)人員撞擊車壁等），顱腦由恒速甚至加速運動突然減速至靜止，因而造成的腦損傷稱減速性損傷。著力部位的顱骨變形或骨折，造成著力點處腦組織損傷，即沖擊點傷；著力的對側(cè)對沖部位，因運動的頭部碰撞于物體上而突然靜止，在顱骨停止運動的瞬間，腦因慣性作用繼續(xù)向前運動，原始速度越大則腦向著力對側(cè)運動幅度也越大，造成對沖部位腦底面與顱前窩或顱中窩的骨質(zhì)摩擦，沖撞而產(chǎn)生對沖性腦損傷。沖擊點傷和對沖傷均較嚴重。常常對沖傷比沖擊傷更嚴重。沖擊性腦挫傷（coupcontusion）頭部受外力作用而發(fā)生加速運動時，著力處的腦組織發(fā)生損傷稱為沖擊性腦挫傷。對沖性腦挫傷（contrecoupcontusion）頭部受外力作用時，著力點的對側(cè)部位的腦組織發(fā)生損傷，稱為對沖性腦挫傷。中間性腦挫傷（intermediarycoupcontusion）著力部位與對沖部位之間的腦組織所發(fā)生的腦挫傷，稱為中間性腦挫傷或“腦內(nèi)損傷”有外力直接引起腦組織的破壞。（三）彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury）01是頭部受到損傷后發(fā)生的一種彌散性白質(zhì)損傷，常見的致命性損傷，在交通事故中最多見，其次為高墜傷，再次見于頭部打擊傷。02為一種常見的重型腦損傷。可立即導致持續(xù)性昏迷，并伴有腦干受壓為主的病征。根據(jù)傷情的嚴重程度可分為輕、中、重三型。輕度彌漫性軸索損傷：頭傷后昏迷持續(xù)時間為6～24小時。一般較中、重型為少見，該型病例臨床可出現(xiàn)去大腦強直或去皮質(zhì)強直發(fā)作，但可很快消失。中度損傷：傷后昏迷24小時以上，但不伴腦干病征。為所有彌漫性軸索損傷中最常見的一種類型，占重型顱腦損傷病人的20%，占全部彌漫性軸索損傷病例的45%。約35%的該型病例可出現(xiàn)一時性或短暫的去大腦強直或去皮質(zhì)強直發(fā)作。傷后3月，僅38%的病例痊愈。重型損傷：頭傷后病人即陷入深昏迷，持續(xù)時間長，并持續(xù)出現(xiàn)去皮質(zhì)發(fā)作或去大腦強直發(fā)作，同時出現(xiàn)交感神經(jīng)增強病征。此型恢復(fù)良好者約15%，呈植物狀態(tài)者占7%，多數(shù)病例死亡。病理學改變用嗜銀染色時傷后15~18小時即可見到。在病理切片上可見到神經(jīng)軸索節(jié)段性腫脹、斷裂、軸索漿外溢、收縮球形成等改變。但傷后要經(jīng)過一定時間才會形成此病變。最常見的部位是胼胝體，其次是在大腦腳，腦頂部近中線的白質(zhì)等處。HE染色時約在傷后一日才可見到。用免疫組化技術(shù)，傷后3小時即可顯示此病變。軸索斷裂后形成的收縮球可存在較長時間，傷后存活6周后死亡者仍可見收縮球。周圍有成堆的小膠質(zhì)細胞。機械性損傷法醫(yī)學鑒定

（一）死亡原因的確定可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類外傷原發(fā)性死因：出血原發(fā)性休克重要生命器官功能和結(jié)構(gòu)的破壞震蕩12外傷后繼發(fā)性死因感染繼發(fā)性休克栓塞吸入性窒息愈復(fù)過程中的合并癥

（二）生前傷和死后傷的鑒別是活體受暴力作用所造成的損傷，局部及全身皆可出現(xiàn)一定的組織反應(yīng)稱生活反應(yīng)（vitalreaction）生前傷（antemorteminjury）是人死后受到暴力作用所造成的損傷。死后傷（postmorteminjury）診斷生前傷的經(jīng)典指征肉眼可見的生活反應(yīng)：出血；組織收縮，創(chuàng)口裂開；創(chuàng)口周圍出現(xiàn)紅腫或紅暈；肉眼可見的異物栓塞；痂皮形成；感染；局部淋巴結(jié)的邊緣淋巴竇擴張；01血栓形成；02栓塞；03炎癥反應(yīng)；04創(chuàng)口愈合05生前傷組織學改變：血栓機