合并多系統(tǒng)疾病腰椎骨折患者的護(hù)理張成瓊

護(hù)理病例討論合并多系統(tǒng)疾病腰椎骨折患者的護(hù)理雅安市中醫(yī)醫(yī)院綜合科張成瓊01020304患者：王心泉，男，83歲，腰部疼痛伴活動(dòng)受限6天，于2014-05-23日17時(shí)49分拄拐扶入院。既往史：患者入院前6天在家睡覺(jué)翻身時(shí)突然出現(xiàn)腰部疼痛，活動(dòng)受限?；颊哂?+年帕金森病史，4+高血壓病史。體格檢查：T：36.7；P：79次/分；R：20次/分；BP：145/90mmHg.入院神志清楚，活動(dòng)時(shí)腰部疼痛明顯，睡眠欠佳，大便秘結(jié)。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：門(mén)診CT示：1、L3-S1椎間盤(pán)輕度膨出；2、L5椎體壓縮性骨折；3、腰椎退變伴L(zhǎng)5椎體輕度滑移。05入院初步診斷：1、L5椎體壓縮性骨折2、帕金森病3高血壓病入院病情匯報(bào)2014-05-23日，給予骨科護(hù)理常規(guī)，低鹽低脂飲食，中西醫(yī)結(jié)合，活血化瘀，行氣止痛，改善微循環(huán)。2014-05-24日，進(jìn)一步輔助檢查后，修正診斷增加了S1椎體前緣骨折，1度房室傳導(dǎo)阻滯，肝臟囊性占位，重度骨質(zhì)疏松癥。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予活血化瘀，行氣止痛，改善微循環(huán)，嚴(yán)格臥床休息。2014-05-25日，完善相關(guān)檢查后，增加腰骶部中頻、灸法等康復(fù)理療，口服骨化三醇抗骨質(zhì)疏松。2014-05-26日，患者腰部疼痛緩解，但便秘癥狀加重，遵醫(yī)囑給予“大承氣湯”。針對(duì)肝臟囊性占位，會(huì)診后，患者暫不考慮手術(shù)治療。2014-05-29日，患者解大便，但睡眠仍欠佳，偶有咳嗽咳痰。內(nèi)科會(huì)診后補(bǔ)充診斷“慢阻肺”，給予間斷低流量吸氧，口服艾司唑侖改善睡眠。2014-06-05日，針對(duì)患者大小便時(shí)有難解的情況，請(qǐng)外科會(huì)診后，增加診斷，前列腺增生，直腸新生物，但須等本科情況穩(wěn)定后方才能作進(jìn)一步處理。123456病程匯報(bào)(一）病程匯報(bào)（二）★2014-06-05日至2001-06-23日，在對(duì)患者持續(xù)進(jìn)行降壓、康復(fù)理療、活血止痛、抗骨質(zhì)疏松、改善睡眠期間，患者總是反復(fù)出現(xiàn)大便干結(jié)難解，雙眼畏光流淚情況。在遵醫(yī)囑給予“大承氣湯”同時(shí)，適時(shí)給予腹部按摩，患者便秘情況明顯好轉(zhuǎn)。眼睛疾患請(qǐng)眼科會(huì)診后補(bǔ)充診斷“雙眼結(jié)膜炎”，睡眠欠佳問(wèn)題康復(fù)科會(huì)診后增加耳穴治療。★2014-06-24日至2014-07-20日，患者入院近兩個(gè)月，經(jīng)過(guò)一系列的治療，腰椎活動(dòng)受限情況明顯好，但患者基礎(chǔ)疾病種類繁多，病情時(shí)有反復(fù)。繼續(xù)給予中醫(yī)調(diào)護(hù)，暢情志，慎起居，適當(dāng)床上功能鍛煉，防止機(jī)體功能進(jìn)一步減退?！?014-07-25日，患者左耳耵聹堵塞，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診后給予處理。現(xiàn)病人情況患者一般情況可，睡眠情況改善，二便通暢，雙下肢皮膚感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、血液循環(huán)可，腰椎活動(dòng)受限好轉(zhuǎn)，大腿酸痛情況也有所好轉(zhuǎn)，能下床進(jìn)行輕微活動(dòng)。目前采取的治療抗骨質(zhì)疏松方抗骨質(zhì)疏松，多巴絲肼抗帕金森，硫酸氫氯吡格雷片抑制血小板聚集，鹽酸氟桂利嗪改善腦部供血，艾司唑侖、右佐匹克隆片、安神補(bǔ)腦液改善睡眠，纈沙坦膠囊穩(wěn)定降壓，中藥活血化瘀，行氣止痛，聚乙二醇4000散適度通便，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液滴眼，腰骶部、雙大腿內(nèi)外側(cè)中頻，腰部灸法，穴位貼敷雙側(cè)阿是穴，雙側(cè)小腿承山等。護(hù)理問(wèn)題？?軀體移動(dòng)障礙——腰部骨折，基礎(chǔ)疾病帕金森病引起?自理能力缺陷——高齡，骨折制動(dòng)有關(guān)?活動(dòng)無(wú)耐力——高齡，腰腿酸脹痛有關(guān)?便秘——頑固性便秘史，臥床有關(guān)?睡眠形態(tài)紊亂——疼痛，長(zhǎng)期失眠有關(guān)?聽(tīng)覺(jué)異?！夏晷远@所致.?低效型呼吸——慢阻肺有關(guān)?潛在皮膚受損的可能——高齡患者理療，皮膚感覺(jué)欠靈敏有關(guān)?潛在感染的可能——與長(zhǎng)期住院，臥床制動(dòng)，身體防御能力下降有關(guān)?潛在跌倒墜床可能——高齡，帕金森病步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)?潛在胃腸功能紊亂——高齡、胃腸調(diào)節(jié)過(guò)度所致?潛在意識(shí)障礙的可能——血壓控制欠佳所致?潛在出血可能——抑制血小板聚集藥物的使用評(píng)價(jià)患者能在安全范圍內(nèi)進(jìn)行康復(fù)鍛煉活動(dòng)無(wú)耐力措施留陪,及時(shí)巡視病房,最大程度滿足患者需求評(píng)價(jià)患者在協(xié)助下能進(jìn)行輕微活動(dòng)措施給予清淡易消化飲食,保證營(yíng)養(yǎng)供給,功能鍛煉要適度評(píng)價(jià)患者在家屬及醫(yī)務(wù)人員的幫助下,基本需要得到滿足自理能力缺陷措施遵醫(yī)囑行氣止痛,留陪,協(xié)助翻身軀體移動(dòng)障礙針對(duì)護(hù)理問(wèn)題相關(guān)的護(hù)理措施與評(píng)價(jià)便秘1措施遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,腹部穴位按摩,促進(jìn)腸蠕動(dòng),多食粗纖維食品2評(píng)價(jià)患者對(duì)腹部按摩依叢性高,促排便效果佳3睡眠形態(tài)紊亂4措施保持病室環(huán)境舒適安靜,暢情志,遵醫(yī)囑按時(shí)服藥5評(píng)價(jià)睡眠狀況有所好轉(zhuǎn)6聽(tīng)覺(jué)異常7措施耐心與患者交流溝通,配合肢體語(yǔ)言表達(dá)8評(píng)價(jià)護(hù)患溝通暢通,關(guān)系融洽9針對(duì)護(hù)理問(wèn)題相關(guān)的護(hù)理措施與評(píng)價(jià)低效型呼吸1措施遵醫(yī)囑間斷低流量氧氣吸入,指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇氏呼吸訓(xùn)練2評(píng)價(jià)患者紫紺情況有所改善3潛在皮膚受損的可能4措施保證床單元整潔干燥,理療時(shí)注意評(píng)估局部皮膚情況5評(píng)價(jià)患者皮膚完整,無(wú)意外受損6潛在感染的可能7措施注意患者七竅衛(wèi)生,鼓勵(lì)正確咳嗽排痰,做好病室環(huán)境消毒8評(píng)價(jià)患者曾發(fā)生結(jié)膜炎,通過(guò)積極治療處理,已明顯好轉(zhuǎn)9針對(duì)護(hù)理問(wèn)題相關(guān)的護(hù)理措施與評(píng)價(jià)潛在跌倒墜床的可能1措施加強(qiáng)病房巡視,隨時(shí)安全指導(dǎo),病床加圍欄,留陪2評(píng)價(jià)患者無(wú)墜床與跌倒3潛在胃腸功能紊亂4措施忌生冷食物,對(duì)促排便藥物反應(yīng)過(guò)度時(shí)及時(shí)告予醫(yī)務(wù)人員以便調(diào)整藥物5評(píng)價(jià)偶有大便次數(shù)異常增多現(xiàn)象6潛在意識(shí)障礙的可能7措施及時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征,遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,加強(qiáng)病房巡視8評(píng)價(jià)暫時(shí)未發(fā)生意識(shí)障礙9針對(duì)護(hù)理問(wèn)題相關(guān)的護(hù)理措施與評(píng)價(jià)01潛在出血可能02措施密切觀察用藥反應(yīng)及皮膚粘膜情況,監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征,03觀察大小便顏色04評(píng)價(jià)患者暫時(shí)未出現(xiàn)皮膚粘膜及其它器官出血情況05潛在肌肉萎縮可能06措施在安全范圍內(nèi)進(jìn)行適宜的肢體功能鍛煉07評(píng)價(jià)暫時(shí)未發(fā)生肌肉萎縮08潛在自發(fā)性骨折可能09措施遵醫(yī)囑按時(shí)服用抗骨質(zhì)疏松藥,加強(qiáng)巡視與陪護(hù)10評(píng)價(jià)暫時(shí)未出現(xiàn)自發(fā)性骨折針對(duì)護(hù)理問(wèn)題相關(guān)的護(hù)理措施與評(píng)價(jià)整體護(hù)理評(píng)價(jià)通過(guò)積極