心律失常的臨床用藥

第二十章

心律失常的臨床用藥頻率異常01節(jié)律異常02起源異常03傳導(dǎo)速度04激動(dòng)順序05心律失常06第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)071、心肌細(xì)胞的分類：

快反應(yīng)細(xì)胞：包括心房肌、心室肌、浦氏纖維。特點(diǎn)：靜息電位（restingpotential,RP）大（-80～-95mV）；去極化由Na+內(nèi)流引起，0相陡，傳導(dǎo)速度快；4期僅有離子交換，無電位變化（電位與RP相同）正常心肌電生理慢反應(yīng)細(xì)胞：包括竇房結(jié)、房室結(jié)和病變后的快反應(yīng)細(xì)胞。特點(diǎn)：靜息電位小（-40～-70mV）；0相為慢Ca2+內(nèi)流，上升速率緩慢，傳導(dǎo)速度慢；4期不穩(wěn)定呈自發(fā)去極化（Ca2+內(nèi)流引起）。01靜息膜電位水平有效不應(yīng)期影響心肌興奮性的因素024相自動(dòng)去極化速率靜息膜電位水平影響心肌細(xì)胞自律性的因素ABC0相去極化的速度和幅度靜息膜電位水平影響心肌傳導(dǎo)性的因素心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位5PhasesPhase0

快速或上升鈉離子內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除極Phase1快速復(fù)極初期：鉀離子外流Phase2平臺(tái)期:持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流Phase3快速復(fù)極末期:鉀離子外流Phase4靜息期快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)心肌及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位較大（負(fù)值較大），除極速率快，傳導(dǎo)速度也快，呈快反應(yīng)電活動(dòng)，其除極由Na+內(nèi)流所促成；竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞膜電位?。ㄘ?fù)值較?。?，除極慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)，除極由Ca2+內(nèi)流促成。正常心肌的電生理1.沖動(dòng)形成障礙：2.沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙：①單純傳導(dǎo)障礙—傳導(dǎo)延緩或單向傳導(dǎo)阻滯。②折返激動(dòng)—其發(fā)生決定于折返通路的長度、沖動(dòng)傳導(dǎo)速度及通路不應(yīng)期。心律失常的發(fā)生機(jī)制折返激動(dòng)一次沖動(dòng)經(jīng)環(huán)形通路返回原處而再次激動(dòng)并繼續(xù)向前傳導(dǎo)的現(xiàn)象稱為折返。沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返快速性心律失常心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速（室性或室上性）、室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、心室纖顫等。緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類降低自律性阻斷β受體，降低竇房結(jié)自律性促K+外流，降低自律性阻斷Ca++通道阻斷Na+通道減少后除極及觸發(fā)活動(dòng)改善傳導(dǎo)消除折返相對、絕對延長ERP消除折返抗心律失常藥物的作用環(huán)節(jié)第二節(jié)抗心律失常藥物的分類第I類鈉通道阻滯藥：Ⅰa類—適度抑制鈉通道以奎尼丁和普魯卡因胺為代表，用于治療室上性及室性心律失常，屬廣譜抗心律失常藥。代表藥有利多卡因和苯妥英鈉，適用于治療室性心律失常。Ⅰb類—輕度抑制鈉通道以普羅帕酮、氟卡尼為代表。適用于治療室上性及室性心律失常。Ⅰc類—明顯阻滯鈉通道0201第Ⅱ類β受體阻斷藥：代表藥有普奈洛爾、醋丁洛爾，適用于室上性及室性心律失常。第Ⅲ類復(fù)極抑制藥：代表藥有胺碘酮、索他洛爾，適用于治療室上性和室性心律失常。010302040506代表藥有維拉帕米和地爾硫桌。適用于治療室第Ⅳ類鈣通道阻滯藥：上性心律失常?？岫。╭uinidine）（Ⅰ類）藥理作用適度阻滯鈉通道，降低心肌興奮性、自律性和傳導(dǎo)速度。阻斷血管α受體，外周血管擴(kuò)張，血壓下降和心率加快。臨床應(yīng)用用于室上性和室性心律失常（房顫、房撲、心動(dòng)過速、早搏）。第三節(jié)臨床常用抗心律失常藥不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng):2.金雞納反應(yīng):心血管:4.動(dòng)脈栓塞:其他：血液，呼吸系統(tǒng)等。禁忌對奎尼丁過敏完全性房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯洋地黃中毒重癥肌無力逸搏心律嚴(yán)重代償性充血性心衰(心律失常引起者)普魯卡因胺（procainamide）藥理作用作用與奎尼丁相似，但較弱，對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制以房室結(jié)以下部位為主。無阻斷血管α受體。臨床應(yīng)用主要用于室性心動(dòng)過速（靜脈注射用于搶救危急病例），本品長期口服不良反應(yīng)多，目前臨床已少用。01輕度阻滯鈉通道，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。藥理作用02用于室性心律失常（如急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過速或室顫。）臨床應(yīng)用利多卡因（lidocaine）不良反應(yīng)1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用最常見，意識(shí)模糊、感覺異常、視力障礙，耳鳴等。2.心血管系統(tǒng)較常見，心肌收縮力下降，低血壓、休克等。3.舌麻木、口腔金屬味，脈注射多見，唾液中藥物含量過多所致。4.過敏反應(yīng)苯妥英鈉(sodiumphenytoin)藥理作用-與利多卡因相似，也僅作用于希—浦系統(tǒng)。030201降低自律性：抑制浦氏纖維自律性，大劑量才抑制竇房結(jié)自律性。傳導(dǎo)速度：低血K+時(shí)小劑量能加快傳導(dǎo)速度，當(dāng)靜息膜電位較小時(shí)，加快傳導(dǎo)更為明顯。縮短不應(yīng)期：縮短浦氏纖維及心室肌的APD、ERP，但縮短APD更為顯著，故可相對延長ERP。臨床應(yīng)用室性心律失常，對強(qiáng)心甙中毒者更為有效。01明顯阻滯鈉通道，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。有輕度的β受體阻斷作用和鈣拮抗作用。藥理作用02臨床應(yīng)用用于室上性和室性心律失常（如早搏、心動(dòng)過速等）。普羅帕酮（propafenone）心律平這類藥物主要阻斷β受體而對心臟發(fā)生影響，某些藥物在高濃度時(shí)還有膜穩(wěn)定作用。01交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)速度03（阻斷）05心肌自律性02有效不應(yīng)期04β受體阻斷藥06β受體阻斷藥（Ⅱ類）普萘洛爾（propranolol）藥理作用主要是β受體阻斷作用，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。臨床應(yīng)用主要用于室上性心律失常（如竇性心動(dòng)過速、甲亢所致心律失常；心肌梗死患者應(yīng)用本品，可減少心律失常的發(fā)生，縮小心肌梗死范圍，從而減低患者死亡率）。胺碘酮（amiodarone）（Ⅲ類）主要是阻滯鉀通道，延長動(dòng)作時(shí)程。常見心血管抑制反應(yīng)。長期應(yīng)用，可見角膜微粒沉淀，可能引發(fā)肺間質(zhì)纖維化改變。藥理作用不良反應(yīng)臨床應(yīng)用用于室上性和室性快速性心律失常。維拉帕米(異搏定，verpamil)（Ⅳ類）其它：抗α受體、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管。傳導(dǎo)速度：抑制動(dòng)作電位0相最大上升速率和振幅，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。藥理作用延長不應(yīng)期：阻滯鈣通道，延長其恢復(fù)開放所需時(shí)間，故延長慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位的不應(yīng)期。降低自律性：阻止鈣內(nèi)流能抑制慢反應(yīng)細(xì)胞如竇房結(jié)、房室結(jié)4相自動(dòng)除極而降低自律性。臨床應(yīng)用治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選藥。5%55%30%10%奎尼丁應(yīng)用已近百年80年代普魯帕酮氟卡尼60年代利多卡因90年代CAST結(jié)果公布藥物一直是防治快速心律失常的主要手段第四節(jié)抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則消除心律失常的促發(fā)因素。明確診斷，合理選藥。掌握患者情況，實(shí)施個(gè)體化治療方案。注意用藥禁忌。藥物應(yīng)用原則室上性快速心律失常室性心律失常寬QRS心動(dòng)過速特殊臨床情況下快速心律失常02心律失常的藥物治療01室上性快速心律失常首選β受體阻滯劑次選鈣離子拮抗劑竇速無器質(zhì)性心臟病不需治療癥狀明顯β阻滯劑誘發(fā)SVT、Af予以治療房早治療基礎(chǔ)病，去除病因靜注西地蘭、β阻滯劑、胺碘酮普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓口服首選：β阻滯劑、異搏定、地爾硫卓治療目的：終止AT或控制心室率電復(fù)律心衰首選：胺碘酮房速室上速急性發(fā)作處理刺激迷走N、食道調(diào)搏、電復(fù)律普羅帕酮iv器質(zhì)性心臟病慎用ATPiv西地蘭iv地爾硫卓、胺碘酮iv01防止發(fā)作首選射頻消融口服普羅帕酮、莫雷西嗪02室上速房顫地高辛、β阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米?？刂菩氖衣蔄f>24h復(fù)律治療電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮無器質(zhì)性心臟病首選Ⅰ類藥心律轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持多形、成對、成串+EF↓→預(yù)后差01根據(jù)病史、心功、室早復(fù)雜程度分層02首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素03β阻滯劑首選04伴有器質(zhì)性心臟病的室早室性期前收