神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)支持

神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)支持治療陸海神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理腸外營養(yǎng)的應(yīng)用概述營養(yǎng)支持策略及流程010203040506神經(jīng)外科重癥患者（如重型顱腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、重癥腦血管病、顱內(nèi)炎性病變等）常存在意識以及吞咽功能障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)、激素分泌及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和免疫功能下降，繼而使患者感染、臟器功能障礙、死亡風(fēng)險增加，影響臨床結(jié)局。神經(jīng)外科重癥患者，除具有其他重癥患者的代謝特點外，還具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意識障礙、吞咽障礙及運動功能障礙；（2）高代謝、營養(yǎng)需求更高；（3）自主呼吸障礙會延長機械通氣時間；（4）多存在內(nèi)分泌功能紊亂；（5）部分存在應(yīng)激性胃腸道功能障礙；（6）存在與神經(jīng)損傷修復(fù)相關(guān)的特殊營養(yǎng)素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病。概述神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估腸外營養(yǎng)的應(yīng)用EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理營養(yǎng)支持策略及流程010203040506神經(jīng)外科重癥患者常見的消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為咀嚼及吞咽障礙、呃逆、惡心嘔吐、應(yīng)激性消化道出血以及腸道菌群失調(diào)等。吞咽障礙：急性卒中患者發(fā)生率可達(dá)42%～67%，還常見于圍手術(shù)期的后顱窩、顱頸交界處病變患者，吞咽困難會增加進(jìn)食不足，發(fā)生營養(yǎng)不良的高度風(fēng)險。有研究顯示，約1/3的患者會發(fā)生誤吸性肺炎，延長住院時間，并增加醫(yī)療費用、死亡率，吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素。當(dāng)出現(xiàn)吞咽困難或嗆咳誤吸時，應(yīng)暫停經(jīng)口進(jìn)食。推薦進(jìn)行吞咽功能及嗆咳反射評估，并進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，逐步實施經(jīng)口進(jìn)食。頑固性呃逆和惡心嘔吐：是神經(jīng)外科重癥患者常見癥狀，存在較高的誤吸性肺炎的風(fēng)險，可造成不同程度的營養(yǎng)不良。臨床處理首先是解除病因。呃逆是迷走神經(jīng)興奮的一組癥候群。如超過48h未緩解者，稱為頑固性呃逆，可以通過壓眶、牽舌、頸動脈壓迫等物理療法、注射鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)阻滯法等治療。惡心嘔吐則首先要排除顱內(nèi)壓增高引起的癥狀后，積極尋找病因治療。應(yīng)甄別是胃功能因素還是腸功能因素所致，根據(jù)不同原因必要時要進(jìn)行胃腸減壓，采取鼻胃腸管或者單純對癥處理措施等。應(yīng)激性上消化道出血：機體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血，甚至穿孔。由中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組牽頭的有關(guān)神經(jīng)重癥患者上消化道出血的多中心回顧性調(diào)查顯示，中國神經(jīng)外科重癥患者消化道出血發(fā)生率為12.9%。預(yù)防策略：積極處理原發(fā)疾病和危險因素，目前臨床以質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑、奧美拉唑等，建議1次40mg，1～2次/d，療程3～7d）、H2受體阻滯劑（如法莫替丁，1次20mg，1次12h，療程3～7d）等為主要的預(yù)防用藥。腸道菌群失調(diào)：抗生素不合理應(yīng)用、營養(yǎng)不良、免疫力低下等可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥。處理原則：（1）積極治療原發(fā)病，去除特異性病原因子；（2）可選用窄譜的敏感抗生素，用量不宜過大，療程不宜過長；（3）改善機體的免疫功能；（4）合理應(yīng)用微生態(tài)制劑：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制劑）。概述01神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理02神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估03營養(yǎng)支持策略及流程04EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理05腸外營養(yǎng)的應(yīng)用06營養(yǎng)評估方法：臨床常采用血漿蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值和肱三頭肌皮褶厚度等指標(biāo)進(jìn)行營養(yǎng)評估，但這些單一的評估指標(biāo)受機體狀態(tài)影響較大，并不能很好的反映個體的營養(yǎng)狀態(tài)。需結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、患者個體情況進(jìn)行綜合判斷，可參照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（表1,2），以及2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）推薦的危重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分（NUTRICScore）（表3）進(jìn)行營養(yǎng)篩查。營養(yǎng)評估應(yīng)結(jié)合常用臨床指標(biāo)和疾病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風(fēng)險等進(jìn)行綜合評估。能量需求評估：患者能量供應(yīng)一般應(yīng)達(dá)到25～30kcal/kg/d（1kcal=4.18KJ），對于一些重癥感染能量可以達(dá)到30～35kcal/kg/d。但不同患者能量代謝存在差異，應(yīng)采用個體化治療方案。能量需求增加的情況有：急性重型腦外傷、高熱、癲癇、呼吸機使用以及大型顱腦手術(shù)術(shù)后等。對于能量需求極高者，有時難以達(dá)到其目標(biāo)總量，可在早期達(dá)到其目標(biāo)值80%。而能量需求減少的情況有：使用肌松劑、β受體阻滯劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜?；颊咴谖Ｖ匕Y的情況下，早期可采取允許性低熱卡方式（15～20kca/kg）提供機體所必需的最低能量，機體相對穩(wěn)定期或長期營養(yǎng)支持則需提供充足的能量。營養(yǎng)支持療法前，應(yīng)對患者的能量需求進(jìn)行評估，推薦采用間接測熱法測定。在缺乏間接能量測定儀的情況下，可采用能量消耗計算公式來評估患者的能量需求。蛋白質(zhì)需求評估：患者可按照1.2～2.0g/kg/d補充蛋白質(zhì)，約相當(dāng)于氮0.2~0.25g/kg/d，熱氮比100~150kcal：1gN。神經(jīng)外科重癥患者常較一般重癥患者康復(fù)需要更高的蛋白質(zhì)供應(yīng)。可通過氮平衡公式（氮平衡[g/24h]＝攝入蛋白質(zhì)[g/24h]÷6.25－尿液中的尿素氮[g/24h]－4）進(jìn)行評估且需持續(xù)監(jiān)測。對無嚴(yán)重腎功能損害的患者，建議足量蛋白質(zhì)供給；對已經(jīng)存在腎功能受損的非透析患者，可適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的過多供給。碳水化合物、脂肪：應(yīng)激性高血糖在神經(jīng)外科重癥患者中發(fā)生率高，有文獻(xiàn)報道高達(dá)82.6%，建議碳水化合物供能比不超過60%，同時應(yīng)增加膳食纖維的攝入；脂肪供能比不低于25%，增加單不飽和脂肪酸（MUFA）的攝入有助于改善患者的應(yīng)激性高血糖。電解質(zhì)、維生素及微量元素：有證據(jù)顯示危重癥早期適量補充抗氧化劑（包括維生素E和維生素C）能夠減少患者器官衰竭的發(fā)生，補充微量元素（包括硒、鋅和銅）能夠改善患者的結(jié)局。包含15項臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，補充維生素和微量元素能夠有效減少患者的死亡率（RR＝0.8，95%CI：0.7～0.92，P＝0.001）。除以上抗氧化作用的維生素和微量元素外，對于鐵、鈣、維生素B1、維生素B12、脂溶性維生素（A、D、K）、葉酸也需要進(jìn)行評估，防止發(fā)生營養(yǎng)缺乏。鐵、維生素B12和葉酸的缺乏會導(dǎo)致重癥患者發(fā)生貧血，進(jìn)而增加患者死亡風(fēng)險。特殊營養(yǎng)素：與神經(jīng)重癥患者密切相關(guān)的特殊營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素，以及?；撬岷妥笮鈮A等條件必需營養(yǎng)素。2016年ASPEN重癥患者營養(yǎng)支持療法指南認(rèn)為含免疫調(diào)節(jié)成分配方可以在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者中使用。其他營養(yǎng)素也有有益于神經(jīng)外科重癥患者的報道，但缺乏更多臨床應(yīng)用的證據(jù)。膽堿是卵磷脂和神經(jīng)鞘磷脂的組成部分，參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)。其衍生物乙酰膽堿是傳遞神經(jīng)信息的重要物質(zhì)。腦外傷患者補充膽堿與較早的意識恢復(fù)、縮短住院時間、改善生活質(zhì)量相關(guān)。腸外營養(yǎng)的應(yīng)用EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理營養(yǎng)支持策略及流程神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理概述EDCBAF對于充分復(fù)蘇、血流動力學(xué)狀態(tài)相對穩(wěn)定、已糾正嚴(yán)重代謝紊亂的患者，經(jīng)營養(yǎng)評估后可進(jìn)行適宜的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持途徑包括EN與腸外營養(yǎng)（PN）兩類。推薦：（1）在腸道功能允許的情況下，首選EN，并提倡早期開展（24～48h內(nèi)），以維護(hù)腸道屏障功能。（2）在考慮耐受及監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征（RS）的前提下增加營養(yǎng)攝入，爭取48～72h內(nèi)達(dá)到能量與蛋白目標(biāo)值的80%。（3）當(dāng)EN不能滿足60%的總能量和蛋白量需求或者存在重度營養(yǎng)風(fēng)險時，建議在7～10d后給予補充性腸外營養(yǎng)（SPN）。（4）康復(fù)期間，從鼻飼到口服的過渡階段或停止鼻飼的患者，當(dāng)出現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食不足或伴有咀嚼及吞咽障礙時，可使用口服營養(yǎng)補充（ONS）以達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)、改善患者結(jié)局。概述神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理營養(yǎng)支持策略及流程腸外營養(yǎng)的應(yīng)用五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理01神經(jīng)重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)02改善營養(yǎng)不良，改善預(yù)后03縮短機械通氣時間，縮短住院時間04增強免疫能力，降低感染發(fā)病率05節(jié)約費用（與PN，勻漿膳相比）餓→飽飯→藥

當(dāng)胃腸道功能存在，但因各種原因不能或不愿經(jīng)口攝食以滿足其營養(yǎng)需求時，就應(yīng)考慮通過各種途徑給予EN支持。根據(jù)患者的具體情況選用不同的EN支持方法：（1）短期（＜4周）：EN患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。（2）長期（＞4周）：EN患者在有條件的情況下，可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸穿刺置管術(shù)。（3）腦室腹腔分流術(shù)后患者為避免感染，慎用穿刺置管術(shù)。（4）逐步能經(jīng)口喂養(yǎng)時，可選擇ONS。根據(jù)患者胃腸功能、并發(fā)癥等因素綜合考慮，可選擇不同EN制劑。EN制劑按氮源可分為整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。對于既往無特殊病史的神經(jīng)外科重癥患者，整蛋白型EN制劑適合于大多數(shù)人群，氨基酸和短肽型EN制劑適用于胃腸功能障礙患者。EN營養(yǎng)制劑又可分為標(biāo)準(zhǔn)型配方和疾病適用型配方。標(biāo)準(zhǔn)型配方適用于大多數(shù)患者，疾病適用型配方適合特殊代謝狀態(tài)的患者，如對于糖尿病或血糖增高患者，可選用糖尿病適用型配方。肝功能異?；颊?，建議選擇整蛋白配方，肝性腦病的患者建議選擇富含支鏈氨基酸的EN配方。腎功能異?；颊?，在無使用腎病專用配方的條件下，選擇標(biāo)準(zhǔn)EN配方。如果有電解質(zhì)紊亂，需要根據(jù)腎衰以及伴隨的電解質(zhì)狀況進(jìn)行針對性選擇，如限制液體；低磷、低鉀；如果患者采用透析或連續(xù)腎替代治療（CRRT）應(yīng)該增加蛋白質(zhì)補充，最大量至2.5g/kg/d，因為在CRRT時，丟失氨基酸在10～15g/d。營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整：建議定期監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、出入量、血漿蛋白、血電解質(zhì)和肝、腎功能、血脂水平。喂養(yǎng)并發(fā)癥及處理：（1）胃腸道并發(fā)癥：對于與胃腸道相關(guān)的并發(fā)癥，如腹瀉、胃潴留、惡心、嘔吐、誤吸等應(yīng)及時查找原因，作對癥處理，如改善體位、減慢輸注速度、減少輸注總量。神經(jīng)外科重癥患者建議每4小時檢查患者的管路位置，抽吸胃內(nèi)殘余液，當(dāng)抽吸液＞200ml，結(jié)合觀察總量、性狀、顏色等，可以考慮暫停喂養(yǎng)。如可疑，應(yīng)送檢胃液進(jìn)行潛血試驗。對EN耐受不良，如胃潴留或腹脹者，可應(yīng)用促胃腸動力藥物，如甲氧氯普胺等；治療無效者，可考慮選擇幽門后喂養(yǎng)。營養(yǎng)制劑可從以下幾個方面進(jìn)行調(diào)整：①選用低滲或等滲配方；②選用易消化吸收的蛋白、脂肪組合：如水解蛋白、低脂配方或加入中鏈脂肪酸（MCT）及有助于長鏈脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊營養(yǎng)素如?；撬?、左旋肉堿；③含可溶性膳食纖維如低聚果糖（FOS）、菊粉的配方或混合膳食纖維配方。（2）代謝并發(fā)癥：代謝并發(fā)癥包括水、電解質(zhì)失衡、血糖紊亂等。應(yīng)定期監(jiān)測，記錄24h出入量，尤其是尿量和消化液丟失量，以利糾正電解質(zhì)紊亂。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，減少血糖波動。血糖水平保持在7.8～10mmol/L。機械性并發(fā)癥：機械性并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)管的放置及護(hù)理有關(guān)，主要包括喂養(yǎng)管相關(guān)的機械損傷和喂養(yǎng)管阻塞。喂養(yǎng)管的應(yīng)用可引起與喂養(yǎng)管接觸的鼻咽部、食管、胃和十二指腸的黏膜表面壞死、潰瘍和膿腫。還可導(dǎo)致上、下呼吸道病癥，加重食管靜脈曲張、消化道黏膜壞死、消化道屢和傷口感染。選用小徑而質(zhì)地柔軟的喂養(yǎng)管和護(hù)理有助于減少這些問題。當(dāng)估計需長期喂養(yǎng)時（＞4周），則應(yīng)盡量選擇胃造瘺來替代鼻飼管。喂養(yǎng)管阻塞率與導(dǎo)管內(nèi)徑、護(hù)理質(zhì)量、導(dǎo)管類型，以及導(dǎo)管放置的持續(xù)時間有關(guān)。EN的護(hù)理要點：（1）EN護(hù)理的“三度”：胃腸營養(yǎng)時要注意溫度、速度、濃度的控制。首日速度20～50ml/h，次日可根據(jù)監(jiān)測胃排空情況，調(diào)至80～100ml/h，建議使用專用的胃腸營養(yǎng)泵，持續(xù)喂養(yǎng)、以穩(wěn)定輸注速度、并適當(dāng)加溫。（2）營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整：在營養(yǎng)療法的同時加強營養(yǎng)供給速度、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況以及不良反應(yīng)如嘔吐、腹瀉、感染等情況的監(jiān)測，根據(jù)患者情況調(diào)整營養(yǎng)支持策略。體位和管道的管理：為減少誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎，在無禁忌證情況下，床頭應(yīng)抬高30°～45°，注意避免壓瘡。持續(xù)輸注營養(yǎng)液每4小時或每次中斷輸注或給藥前后用20～40ml溫水沖管。營養(yǎng)輸注管路應(yīng)每24小時更換1次。應(yīng)用經(jīng)皮造瘺管進(jìn)行EN，需要每天應(yīng)用溫和皂水或清水清理造口，同時防止管道堵塞和脫落。概述01神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理02神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估03營養(yǎng)支持策略及流程04EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理05腸外營養(yǎng)的應(yīng)用06因多數(shù)神經(jīng)外科重癥患者胃腸道功能依然存在，臨床上主要使用腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)患者存在重度營養(yǎng)風(fēng)險或存在EN禁忌證或EN不能達(dá)到60%目標(biāo)量＞7～10d時，可考慮全腸外營養(yǎng)（PN）或補充性腸外營養(yǎng)（PN+EN）。PN的支持路徑：應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用。因多數(shù)神經(jīng)外科重癥患者存在意識障礙且常常使用高滲液體，故首先推薦經(jīng)中心靜脈路徑，臨床上常選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）。當(dāng)腸外營養(yǎng)液滲透濃度＜800mOsmol/L時，也可選用周圍靜脈（僅限短期使用）。推薦應(yīng)采取“全合一”混合液的形式輸注。PN配方應(yīng)兼顧必需、均衡及個體化的原則，制劑成分通常包括大分子營養(yǎng)素（碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸）、電解質(zhì)、小分子營養(yǎng)素（微量元素、維生素）等。如無配置全合一條件，可考慮采用即用型營養(yǎng)袋。PN實施的相關(guān)并發(fā)癥及其處理：置管并發(fā)癥：如氣胸、血胸、動脈損傷、空氣栓塞、心律不齊等。輸注路徑相關(guān)并發(fā)癥：包括感染、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥：包括電解質(zhì)紊亂、代謝性骨病、肝膽淤積性并發(fā)癥等。PN禁忌證：（1）無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。（2）患者的胃腸道功能正?；蛞呀?jīng)能夠適應(yīng)EN。（3）原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。（4）預(yù)計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者?；颊吣行裕?5歲，身高175cm，體重85kg，重型顱腦損傷術(shù)后。這個病人怎么做營養(yǎng)支持？早期如何給予PN，怎么計算配置PN？如何過度到EN，怎么樣給予EN治療?校正體重=理想體重+【0.4×（實際體重-理想體重）】理想體重：男性=50+2.3×（身高cm/2.54-60）女性=48.67+1.65×（身高cm/2.54-60）簡易公式：男性=身高cm-105女性=身高cm-100成人PN每日電解質(zhì)的需要推薦表電解質(zhì)鈉鉀鈣鎂磷需要推薦量mmol80-10060-1502.5-58-12