糖尿病患者的心理護(hù)理

糖尿病患者的心理護(hù)理煙臺市中醫(yī)醫(yī)院張秀慧美麗的藍(lán)天、白云、綠草,大海，但是有一部分人卻永遠(yuǎn)看不到了……第一章節(jié)多么健康快樂的生活，但是有些人卻享受不到了……什么是糖尿病?特點糖尿病是一種高血糖代謝障礙慢性疾病常見病終身病可以控制病需要配合自我管理的病不斷變化病2007-2008全國流調(diào)初步結(jié)果單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容25.９%20歲以上46380人國內(nèi)大城市和城鎮(zhèn)數(shù)據(jù)糖尿病患病率10.7%糖尿病前期15.2%代謝綜合征13.7%糖尿病的危害性——并發(fā)癥失明截肢的主因透析40%正常人4倍目錄糖尿病患者的行為和心理狀態(tài)如何通過有效溝通推動患者的行為改變患糖尿病時人們的行為與心理狀態(tài)DAWN（DiabetesAttitudes,Wishes,andNeeds）

研究發(fā)現(xiàn):心理健康狀態(tài)AccordingtotheWHO-5Well-BeingIndex不佳者41%良好者59%DAWN調(diào)查對象包括：

5,400

成年糖尿病患者

3,850

醫(yī)學(xué)保健專業(yè)人員

2,200

內(nèi)科醫(yī)生

550

專科醫(yī)生

500

護(hù)士

600

?？谱o(hù)士2型糖尿病心理健康狀態(tài)和行為參加DAWN研究的護(hù)士和醫(yī)生都毫無疑義地認(rèn)為心理健康狀態(tài)在控制血糖方面對結(jié)果起重要的作用根據(jù)所有參加DAWN研究的國家，護(hù)士、初級護(hù)理醫(yī)師和專家估計有62-72%的2型糖尿病患者有心理問題但是:只有50%被調(diào)查的醫(yī)學(xué)保健專業(yè)人員感到他們能夠識別患者的心理需求只有8%的2型糖尿病患者接受了心理治療單擊此處添加小標(biāo)題糖尿病的負(fù)擔(dān)：終生的自我管理

是造成心理問題的主要原因02%

的患者時間是和健康護(hù)理人員在一起1患者必需時刻與糖尿病共同生活

–沒有逃脫的時間!298%

的時間靠患者自己“糖尿病的自我管理是所有慢性疾病中最大的挑戰(zhàn)之一”13良好自我管理的障礙情緒障礙缺乏社會支持糖尿病教育的欠缺不現(xiàn)實的糖尿病自我管理計劃環(huán)境因素方面的限制(比如說貧窮)錯誤的健康觀念主要行為及心理障礙否認(rèn)01害怕02社交障礙03憤怒04抵抗胰島素治療05感到失敗與內(nèi)疚06依從性差07否認(rèn)（拒絕、滿不在乎的心理狀態(tài)）不承認(rèn)、不正視在1型和2型糖尿病患者都能發(fā)生伴隨著代謝控制很差并增加嚴(yán)重低血糖的頻率可能導(dǎo)致對改變生活方式和必需治療的抵抗害怕（焦慮、恐懼的心理狀態(tài)）添加標(biāo)題非常普遍；可能導(dǎo)致回避治療添加標(biāo)題并發(fā)癥添加標(biāo)題可能與下列因素相關(guān)（胰島素治療）:添加標(biāo)題體重增加添加標(biāo)題癥狀，尤其是低血糖添加標(biāo)題胰島素注射－疼痛和注射器添加標(biāo)題擔(dān)心被侮辱添加標(biāo)題通常由于無益的思慮所導(dǎo)致添加標(biāo)題患者可以感覺到醫(yī)護(hù)人員能幫助他們解除這種擔(dān)心憤怒（悲觀失望、憤怒的心理狀態(tài)）糖尿病患者常見情緒1“為什么是我?”2“我不想得這種病!”3“我不想治療!”4內(nèi)疚和自責(zé)（內(nèi)疚、失敗的心理狀態(tài)）患者在控制惡化時經(jīng)常感到失敗和內(nèi)疚當(dāng)患者感到只能聽到壞消息時可能會不來隨診社交障礙（抑郁、冷于交往的心理狀態(tài)）患者可能因以下情況而感到受辱和困窘:需要改變生活方式需要胰島素治療擔(dān)心這些變化可能對家人和朋友產(chǎn)生負(fù)面影響logo畏忌就醫(yī)（厭世、抗拒治療的心理狀態(tài)）患者可能因以往的就醫(yī)經(jīng)歷而不愿就診:需要改變就醫(yī)環(huán)境需要加強醫(yī)患理解指出經(jīng)過努力會得到的益處，先制定近期目標(biāo)…抵抗胰島素治療抵抗胰島素治療的原因多種多樣:害怕針頭和注射害怕并發(fā)癥，尤其是低血糖害怕體重增加不方便；更耗時支持/資源不足:缺乏信息費用抵抗胰島素治療在DAWN研究中:一半的患者擔(dān)心開始胰島素治療一半的患者認(rèn)為開始胰島素治療意味著他們對自己的疾病管理失敗只有一半的患者相信胰島素可以幫助他們更好地管理自己的疾病依從性差依從性差與血糖控制不佳相關(guān)有持續(xù)抑郁癥狀的患者對飲食、運動、血糖自我監(jiān)測的依從性更差，前一周漏服藥物的風(fēng)險增加2.3倍嚴(yán)重的心理問題P2P1抑郁焦慮P3行為問題行為研究顯示心理困境－包括抑郁－對患者產(chǎn)生負(fù)面影響…開始并維持自我管理的能力下降1…血糖的控制2,3治療抑郁能使血糖控制達(dá)標(biāo)的患者比例從41％增加至58%PROSPECT(5年）：死亡率減少一半(68/1000患者年vs103/1000患者年)…全部醫(yī)療花費及支出4,5合并有抑郁的糖尿病患者與沒有抑郁的患者相比醫(yī)療費用高4.5倍心理健康狀態(tài)對糖尿病的影響logo患糖尿病時人們的行為與動機

——要點總結(jié)糖尿病長期自我管理的負(fù)擔(dān)能顯著影響情緒和心理健康狀態(tài)心理健康狀態(tài)能顯著影響自我管理和最終的血糖控制水平應(yīng)該關(guān)注心理學(xué)，因為它與疾病治療的效果顯著相關(guān)應(yīng)該積極認(rèn)識并治療抑郁或焦慮癥目錄糖尿病患者的行為和心理狀態(tài)如何通過有效溝通推動患者的行為改變古代醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾經(jīng)說，醫(yī)生的法寶有三樣：語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)患溝通的意義醫(yī)患溝通是疾病治療與人文關(guān)懷結(jié)合的最基本的形式，醫(yī)患溝通不僅是臨床醫(yī)學(xué)的必然內(nèi)容，更是人文關(guān)懷的基礎(chǔ)途徑。誰都想擁有一個健康長壽的生命問題是:自我管理的障礙常常超過其可能的獲益溝通的基本前提溝通包括:對病人充分的理解和認(rèn)識對病人的心理需求和對疾病反應(yīng)的了解例如：面對糖尿病人需了解患者的糖尿病經(jīng)歷患者對與糖尿病共處感受如何糖尿病對患者意味著什么正確并有效的接受、傳達(dá)和解釋信息視患者為健康管理團(tuán)隊中平等的合作者。采取尊重，同情和耐心的態(tài)度醫(yī)患均應(yīng)積極參與疾病的診療患者(對自己的疾病非常了解)應(yīng)該在自我管理方面處于主導(dǎo)地位:接受信息醫(yī)療服務(wù)提供者(對疾病方面十分了解)在專業(yè)知識方面處于主導(dǎo)地位:疾病信息，診斷和治療選擇提供信息互相滿意的溝通治療上溝通的目標(biāo)患者－醫(yī)務(wù)人員溝通的主要目標(biāo)是:建立積極的醫(yī)患關(guān)系交流信息做出治療相關(guān)的決定有效并互相滿意的溝通促進(jìn)這些目標(biāo)的實現(xiàn)有效溝通面臨的挑戰(zhàn)就診的時間很短患者可能缺乏醫(yī)學(xué)知識患者可能有一定的知識，但是并不能很好理解情緒，態(tài)度，領(lǐng)悟力受不良宣傳的誤導(dǎo)良好的溝通總是可能的單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。幫助患者區(qū)分先后次序04關(guān)心的事情讓患者了解就診的時間有限，如何在有限的時間里解決他們最03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。認(rèn)識到時間的局限02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。如果你與患者有良好的關(guān)系，即使時間很短，也能獲得成功的溝通01是最重要的；你最希望討論的是什么問題？”“因此你想討論X,Y和Z。我想知道在今天有限的時間內(nèi)哪項05就診時間%患者滿意度增加02468101214165mins8mins10mins即使時間很短也能改善溝通!建議患者在就診前準(zhǔn)備一張便箋列出他們將要與醫(yī)生討論的內(nèi)容

報告顯示使用便箋的患者與那些沒有使用便箋的患者相比滿意度增加簡短的便箋顯然比長時間的就診更有效對于疾病的錯誤理解２型糖尿病不是“真正的糖尿病”并發(fā)癥是令人毛骨悚然的/可怕的減少脂肪是飲食控制中最重要的使用胰島素是以前糖尿病治療不良的標(biāo)志誤解常常阻礙了患者積極參與對疾病的管理信息失敗

患者沒有理解從醫(yī)務(wù)人員處獲取的信息醫(yī)務(wù)人員沒有理解從患者獲取的信息醫(yī)務(wù)人員提供了不一致的信息溝通不夠醫(yī)務(wù)人員沒有有效溝通，如語言不通俗，應(yīng)用專業(yè)術(shù)語或沒有理解病人的真實想法大部分都是基于雙方不準(zhǔn)確的假設(shè)或猜想，反應(yīng)了無效的溝通！誤解的分類避免誤解：溝通是關(guān)鍵！提出問題；不是假設(shè)患者已經(jīng)知道即使你很了解患者建立個體化的糖尿病管理模式通俗易懂，語言精確，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語明確指出有害的健康觀念Hagar?KingFeaturesSyndicate.April6,1999.Hagar?KingFeaturesSyndicate.April6,1999.語言應(yīng)通俗易懂，不要一次說得太多鼓勵患者有效溝通建立一種氛圍使患者感到能舒適的表達(dá)他們的觀點和提出問題不要催促不要判斷主要由患者交談使用患者使用的語言請記住人們經(jīng)常是在他們認(rèn)為我們想讓他有何行為時才采取相應(yīng)的行動。盡力找到真正的想法。探索最好的溝通方法－語言的，視覺的，書面的？讓患者將他們所關(guān)心的問題記錄下來可能有用“在治療過程中激勵患者是最重要的，但也是專業(yè)治療中最難進(jìn)行的一部分工作?！監(jiān)'Gorman,1975激勵是改變生活方式的關(guān)鍵積極、有效的自我管理需要生活方式的改變01連續(xù)的激勵性訪視對患者大有幫助02為什么人們不能做值得做的改變？熟悉/害怕/缺少信息03醫(yī)療服務(wù)人員需要激勵患者改變生活方式04不能激勵患者的例子“如果你愿意再努力些…”強迫患者接受醫(yī)生的意志01“如果你不按我說的做你會失明的…”用壞結(jié)果威脅02“如果你不遵循我的意見，那你自己愿意怎樣就怎樣…”消極態(tài)度03激勵性訪視的5項溝通原則避免爭論給與肯定表達(dá)同情消除抵抗找出差異1.避免爭論“你們就會說讓我降低血糖－你們根本不了解患糖尿病是什么樣的!”——患者你會說什么?1.避免爭論“你說的沒錯！即使我了解糖尿病，但是我確實不了解糖尿病對你來說是什么樣子的。那么你能不能準(zhǔn)確的告訴我你的感覺是什么樣的，這樣我才能更好的理解困擾你的問題。”你會說什么？——患者“你們就會說讓我降低血糖－你們根本不了解患糖尿病是什么樣的!”2.給與肯定“我已經(jīng)嘗試胰島素治療了，但是血糖不穩(wěn)定，現(xiàn)在怎么辦呢?”——患者你能說什么?2.給與肯定你能說什么?“胰島素治療確實不象口服藥那么好掌握，但你已經(jīng)為了控制血糖開始了胰島素的治療，非常好。不妨跟我談?wù)劇?，你就會看到成果的?！薄拔乙呀?jīng)嘗試胰島素治療了，但是血糖不穩(wěn)定，現(xiàn)在怎么辦呢?”——患者3.表示同情你能說什么?“你知道這對我來說太多了，所有這些檢查，變化等等，我不知道我是否能堅持?！薄颊?.表示同情“你知道這對我來說太多了，所有這些檢查，變化等等，我不知道我是否能堅持。”——患者你能說什么?“確實是這樣，放到我身上我也許會有同樣感受的，但一切都是為了你的健康，堅持就是勝利，讓我們共同堅持下去?！?.消除抵抗你能說什么?“我還要上班，天天注射胰島素，太麻煩啊，我做不到?！薄颊?.消除抵抗你能說什么?“等你完全了解了使用胰島素對你意味著什么，你就會決定使用的。改變很困難，但不是不可能，主要取決于你。”“我還要上班，天天注射胰島素，太麻煩啊。我做不到”——患者5.找出差異“我過去從不擔(dān)心我的體重…使用胰島素后…我現(xiàn)在需要減體重…我要克服4個障礙…我喜歡苗條些……”——患者你能說什么?5.在過去和現(xiàn)在之間找出差異“很顯然你在過去身材不錯，但是現(xiàn)在對你的體重不滿意。希望在7月份之前你有一個減體重的目標(biāo)，也就是說從現(xiàn)在開始你有7個月可以繼續(xù)努力。你可以……恢復(fù)到以前的體重”你能說什么?01——患者“我過去從不擔(dān)心我的體重…使用胰島素后…我現(xiàn)在需要減體重…我要克服4個障礙…我喜歡苗條些……”02轉(zhuǎn)換重點87處理抵抗引出自我激勵的陳述6識別矛盾情緒5找出關(guān)鍵點4做好改變的準(zhǔn)備3制定計劃2建立和諧的氛圍1激勵性訪視的8個步驟

(Bundy.2004年)第一步:

建立和諧的氛圍如何開始?建立一種歡迎的氛圍，獲得患者的信任必須準(zhǔn)確定位患者的情況，預(yù)估可能遇到的問題如何交流？尊重患者的感情，一定程度上讓患者處于主導(dǎo)地位模仿患者的語言和非言語的溝通方式醫(yī)患之間的互動應(yīng)該與患者的水平相稱第二步:

制定計劃“很多人認(rèn)為很難找出為什么不能進(jìn)行改變…………..你認(rèn)為呢？......阻止你的是什么，你的計劃是……”設(shè)定一個現(xiàn)實的目標(biāo)計劃確定你想改變（計劃）會遇到的障礙與患者同步–不要太多太快從一般再到特殊“ 咱們現(xiàn)在來一個常規(guī)的練習(xí)問卷，你感興趣嗎?”第三步:

做好改變的準(zhǔn)備讓患者將下列的每個問題評分從1分（沒有）到10分（非常）你準(zhǔn)備好改變了嗎？你愿意改變嗎？你能改變嗎？溫和的詢問他們的程度分級保證改變對于患者是值得的第四步:

找出關(guān)鍵點找出理想和現(xiàn)實的差距患者希望改變的是什么?分解準(zhǔn)備改變的行為，區(qū)分出優(yōu)先次序，以便計劃更容易完成“在你想要改變的這4件事中，你認(rèn)為你最希望改變的是哪個？”第五步:

識別矛盾情緒將任何有“是的，但是…”的反應(yīng)視為一種矛盾情緒的標(biāo)志會造成不同嗎？將花費多少？怎么知道你成功了？接受并討論矛盾情緒“ 所以你認(rèn)為...對嗎?”第六步:

引出自我激勵的陳述使用患者自己的語句

強化積極的并且忽視消極的，贊賞患者所獲得的成功積極的復(fù)述或改述第七步:

處理抵抗傾聽并重述患者的情形單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。消除抵抗單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。非強迫的單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。向不良健康方式挑戰(zhàn)“你經(jīng)常不來復(fù)診，能告訴我為什么嗎？”——這句話會造成患者產(chǎn)生抵抗“將你自己放在XXX’s位置。他/她會如何看？他/她會做什么？”“在過去已經(jīng)完成了什么工作?”“一般情況下象這種問題你會做什么?”“讓我們只關(guān)注一件事”第八步:

轉(zhuǎn)換重點

對比現(xiàn)在和將來嘗試的角度關(guān)注可能解決的問題針對常見行為的應(yīng)對措施01害怕03感到失敗與內(nèi)疚02抵抗胰島素治療對于持害怕態(tài)度的治療建議認(rèn)識到害怕是一種正常的反應(yīng)；不要漠視它關(guān)于患者的害怕要坦誠的對話并傾聽!比如問“為什么你會害怕注射胰島素？”討論導(dǎo)致害怕的可能原因及潛在的解決辦法提供有目的的教育和支持強調(diào)患者能夠控制他們的糖尿?。欢皇翘悄虿】刂扑麄儗τ谑『蛢?nèi)疚情緒的治療建議保證和鼓勵很重要重點強調(diào)患者已經(jīng)做得很好的事情在需要應(yīng)用胰島素治療的時候，如果患者感覺自己失敗的話，提醒患者2型糖尿病是一種逐漸進(jìn)展的疾病即使是最有責(zé)任心的患者也不能總是保持“完美的”血糖控制和滿足全部的自我管理要求對于缺乏疾病知識的患者要提高他們的