業(yè)務學習：血透急性并發(fā)癥及處理

血液透析的急性并發(fā)癥及處理2011-9-14低血壓20-30%(50%)抽筋(痛性痙攣)5-20%惡心、嘔吐5-15%頭痛5%胸痛2-5%背痛2-5%瘙癢5%發(fā)燒、畏寒、寒戰(zhàn)<1%不常見但嚴重并發(fā)癥透析失衡綜合征透析器反應心律失常心包填塞顱內(nèi)出血溶血癲癇發(fā)作空氣栓塞視力、聽力喪失透析相關的中性粒細胞減少癥和補體激活透析相關的低氧血癥010203其他低血壓是最常見的血透急性并發(fā)癥（20-30、50%），可能的原因有（容量、血管、心、其它）體液移除太快或太多或不準、干體重過低低鈉透析、血液滲透壓快速下降、進食自主神經(jīng)病變心舒張功能不全、心律失常、缺血、心?？垢哐獕核幬锸褂檬褂么姿徕}透析液透析膜管反應菌血癥隱性出血、溶血、貧血空氣栓塞惡心、嘔吐、頭痛、抽筋常和低血壓有關特別要注意少見原因：溶血、空氣栓塞等膜材料和低血壓關系的爭議表現(xiàn)不一，注意個體差異，熟悉每個病人的情況。處理：體位、擴容。低血壓的監(jiān)測與處理應用帶有超濾控制器的透析器限鹽，透析期間體重＜1Kg/d重新評估干體重如果病人能耐受，Na濃度140-145mM每次透后使用降壓藥，透前不用選HCO3-透析液50C血色素≥110g/L不進食可以考慮使用血容量控制裝置可以用甲氧胺福林、舍曲林延長透析時間30分鐘低血壓的預防最重要的誘發(fā)因素（低血壓、低血容量特別是低于干體重時、高超濾率、應用低鹽透析液）注意：低鎂、低鈣、低鉀等發(fā)生率呈對數(shù)增長：2-4-6%→2-26-49%發(fā)生時機：多在透析中后期痛性痙攣（抽筋，5-20%）注意個體化01與低血壓同時發(fā)生：0.9%NS02高滲溶液：鹽水、葡萄糖、甘露醇03硝苯地平：10mg04強迫受累肌肉伸展：05痛性痙攣的處理預防低血壓個體化調(diào)整透析液鈉濃度避免：低鎂、低鈣、低鉀等預防用藥：透前給奧沙西泮、奎寧、哌唑嗪等伸展運動使用持續(xù)壓迫裝置010302040506痛性痙攣的預防0102030405低血壓01透析失衡綜合征02透析液污染、存在高鈉、高鈣的成分不當04糖尿病病人普遍存在胃輕癱（部分非糖尿病病人也可見到）03出現(xiàn)癥狀快05惡心嘔吐（5-15%）糾正低血壓、避免低血壓止吐、透前給甲氧氯普胺5-10mg防：誤吸處理與預防透析失衡綜合征01神經(jīng)系統(tǒng)病變02生活習慣：咖啡03心絞痛：吸氧、升壓、含藥、降流停超。04少見：溶血、空氣栓塞、心包炎05頭痛、胸痛、背痛0201030405可應用：對乙酰氨基酚必須排除：心絞痛調(diào)鈉鎂缺乏：謹慎補鎂咖啡頭痛、胸痛、背痛處理和預防01很常見，透析加重、延時治療明顯02部分：過敏反應的癥狀03鈣、磷、甲狀旁腺激素04病毒性（或藥物性）肝炎05抗組胺標準治療06潤膚保濕07光療、針灸08換膜、選擇組合透析治療方式瘙癢透析失衡綜合征血液透析中或透析后，血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質下降較慢，以至腦脊液的滲透壓大于血液滲透壓，水分由血液進入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間的PH值梯度增大即腦脊液中的PH值相對較低有關。表現(xiàn)一系列系統(tǒng)和神經(jīng)癥狀，腦電圖，惡心、嘔吐、煩躁不安、頭痛、癲癇、反應遲鈍，甚至昏迷。確定是否是透析失衡綜合征0102輕度失衡：血流、考慮提前結束血液透析、應用高滲溶液03嚴重失衡：立即停止血液透析。注意管理好氣道。24小時內(nèi)好轉。透析失衡綜合征處理治療不能過于積極。控制尿素氮下降小于40%避免應用低鈉透析液對高血鈉病人，不要同時糾正高鈉和尿毒癥透中給高糖推薦：高鈉透析液透析失衡綜合征預防環(huán)氧乙烷、透析液污染、肝素A型：過敏反應癥狀。呼吸困難、瀕死、發(fā)熱、心跳驟停、猝死，癢、蕁麻疹、咳嗽噴嚏鼻卡他癥狀、流淚、腹痛腹瀉等。有過敏史、EOS增多病史，多幾分鐘后出現(xiàn)，注意有延遲爆發(fā)病例。010201透析器反應（A型和B型）處理與預防：夾、停不回血，廢棄。心肺功能支持。靜脈應用抗組胺藥物、激素、腎上腺素等。01選擇非環(huán)氧乙烷消毒的透析器。03更換、停用肝素05預沖很重要。02透前：抗組胺藥物04透析器反應（A型和B型）非特異性B型透析器反應：輕處理和預防：必須排除心絞痛。吸氧對癥治療。復用透析器。更換。表現(xiàn)：胸痛、背痛。透析開始后20-40分鐘出現(xiàn)透析器反應（A型和B型）01-小心用藥02-謹慎抗凝心房纖顫心律失常0102未預料的、反復低血壓檢查、強化治療、外科引流心包填塞顱內(nèi)出血（注意鑒別：透析失衡綜合征）01腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下出血特別是合并顱內(nèi)動脈瘤的多囊腎患者CT檢查、無肝素透析。01兒童、透前高尿素氮、高血壓01尿毒癥腦病、透析失衡綜合征、高血壓腦病等02預防和治療：注意高危人群。停。保持氣道通暢。查電解質、血糖。給地西泮。必要時苯妥英鈉，心電監(jiān)護。糾正代謝紊亂。預防性用藥。選高鈣透析液、縮短透析時間。03癲癇溶血可致死性急癥：未能早期發(fā)現(xiàn)的大量溶血，高鉀血癥致心跳驟停癥狀：背痛、胸部壓迫感、呼吸急促。體征：葡萄酒外觀，淡紅色。多發(fā)生于透析后1小時內(nèi)12血管通路、導管、針頭阻塞、狹窄。01透析液問題：溫度、低滲、污染如甲醛、漂白劑、氯胺、硝酸鹽等。02誤輸異型血03病因：溶血溶血處理和預防：停、夾、廢棄。準備治療可能出現(xiàn)的高鉀血癥（額外透析）、血細胞比容降低，輸注新鮮全血。注意部分延遲溶血可能。查：血常規(guī)、Ret、鉀等。再評估透析液、透析器等。預防也是從2個可能的原因著手。1可致死性急癥2空氣來源：多處。血液透析過程中，各管路連接不緊密；血液管路破裂；透析器膜破損及透析液內(nèi)空氣彌散入血，回血時不慎。透析器的空氣偵測裝置（失效？關閉？）3癥狀：與體位相關。腦、肺。4體征:靜脈管路空氣泡沫、特殊音空氣栓塞01處理與預防02夾、停、體位、給氧（純氧）、心肺支持，高壓氧艙。03如果氣體量大，可抽吸空氣空氣栓塞視力和聽力喪失：基礎疾?。ㄇ喙庋郏?、滲透壓、肝素、低血壓、血管事件等01透析相關的中性粒細胞減少癥、補體激活：膜、一過性降低50-80%02透析相關的低氧血癥：PO25-30mmHg,與碳酸氫鹽、膜等相關。處理：吸氧。03其他判斷透析膜管生物相容性的標準：沒有生物相容性好的透析膜管：急性腎衰恢復速度較快過敏反應較少透析時的低血壓發(fā)生較少淀粉樣物質在骨骼沉積的發(fā)生較慢殘余腎功能喪失速度較慢病人死亡率較低營養(yǎng)狀態(tài)較好蛋白質消耗（分解代謝catabolism）較慢感染率較低高血脂情形較少01內(nèi)瘺感染中最重要的細菌是金黃葡萄球菌，少數(shù)是上皮葡萄球菌03DOQI指南建議內(nèi)瘺引起的菌血癥，需要三周的抗生素治療04常規(guī)使用抗生素預防感染，被證明是無效而且危險的02內(nèi)瘺的感染需要靜脈注射抗生素治療，有時需要外科治療；人工瘺管常需要外科手術治療01020304中心靜脈透析導管相關的菌血癥頻率高達每1000個導管日3.9次頸內(nèi)