內(nèi)科學(xué)(第8版)-肝性腦病課件

第十七章肝性腦病

hepaticencephalopathy

教學(xué)目的與要求了解：肝性腦病診療的最新進(jìn)展熟悉：肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷掌握：肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和治療原則【概述】肝性腦?。℉epaticencephalopathy,HE）過去稱肝性昏迷（Hepaticcoma），是嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床表現(xiàn)輕者可有輕微的智力減退。嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、行為失常和昏迷【病因】病因大部分：肝硬化其它如重癥肝炎，暴發(fā)型肝功能衰竭，原發(fā)性肝癌，嚴(yán)重膽道感染，妊娠期急性脂肪肝等常見誘因上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等

【發(fā)病機(jī)制】有多種假說，以氨中毒學(xué)說最確實(shí)有據(jù)氨中毒學(xué)說是門體分流性腦病的重要機(jī)制血氨的來源：腸道、腎、骨骼肌腸內(nèi)產(chǎn)氨：是血氨主要來源(每日4克)，來自兩方面尿素分解產(chǎn)氨：血中尿素15~30%彌散入腸道。蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨：食物中蛋白質(zhì)、消化道出血。氨的吸收：非離子氨（NH3）NH4NH3（有毒性入腦屏）+H+腸腔內(nèi)PH>6時(shí)，NH3→血PH<6時(shí)，NH3→腸OHH+腎臟產(chǎn)氨：腎是產(chǎn)氨的重要場(chǎng)所，尿液內(nèi)含谷氨酰胺酶在腎小管上皮內(nèi)谷氨酰胺（腎血流內(nèi)）谷氨酸+氨氨在尿液中的排泄率與尿液PH有關(guān)尿液酸性排氨多且快尿液堿性排氨少且慢骨骼肌產(chǎn)氨，臨床意義不大谷氨酰胺酶（二）氨的去路

1、合成尿素：氨尿素（無毒）

2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（腦、腎、肝內(nèi)）

α-酮戊二酸+NH3

谷氨酸（無毒）谷氨酸+NH3

谷氨酰胺（無毒）

3、腎、肺排出少量氨烏氨酸循環(huán)肝內(nèi)ATPATP氨增高的原因生成多，消除少，誘因?yàn)椋簲z入過多蛋白低鉀性堿中毒低血容量與缺氧便秘感染低血糖其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥、麻醉和手術(shù)等（四）氨的毒性作用

氨干擾腦的能量代謝干擾腦中三羧循環(huán)，能量供應(yīng)不足干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，影響大腦功能氨+α-酮戊=酸谷氨酸谷氨酸+NH3

谷氨酰胺谷氨酸↓→腦抑制谷氨酰胺↑→腦水腫

α-酮戊二酸↓→能量供應(yīng)不足ATP谷氨酰胺酶ATP三、錳離子具有神經(jīng)毒性二、神經(jīng)遞質(zhì)的變化γ-氨基丁酸／苯二氮卓（GABA/BZ）假性神經(jīng)遞質(zhì)色氨酸【病理】急性肝衰竭所致肝性腦病患者腦部常無明顯變化，但約50%有腦水腫肝硬化所致肝性腦病大腦及小腦灰質(zhì)及皮質(zhì)下可出現(xiàn)AlzheimerII型星形細(xì)胞單擊此處可添加副標(biāo)題0期（潛伏期）：又稱輕微肝性腦病，無性格及行為異常。無神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常。只在心理測(cè)試或智力測(cè)試時(shí)有輕微異常1期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為異常，如焦慮、欣快激動(dòng)、淡漠等，可有撲擊樣震顫，腦電圖正常2期（昏迷前期）：嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙及定向力障礙，有腱反射亢進(jìn)、踝陣攣等，有撲翼樣震顫，腦電圖有特異性異常3期（昏睡期）：昏睡，但可喚醒，醒時(shí)尚能應(yīng)答，常有神智不清或幻覺，各型神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，椎體束征常陽性，腦電圖有異常波形4期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒。淺昏迷：腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，增高深昏迷：各種反射消失，肌張力降低，腦電圖明顯異?！九R床表現(xiàn)】【輔助檢查】

一、血生化檢查：肝功能血氨血漿氨基酸：正常人支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比值>3，門體分流病患者<1二、電生理檢查腦電圖：對(duì)0期和1期價(jià)值較小

誘發(fā)電位：可用于輕微肝性腦病的診斷和研究臨界視覺閃爍頻率：輔助診斷肝性腦病，用于檢測(cè)輕微肝性腦病三、心理智能測(cè)驗(yàn)聯(lián)合木塊圖試驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)和數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)，篩選輕微肝性腦病四、影像學(xué)檢查急性肝性腦病行頭顱CT或MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)腦水腫【HE診斷和鑒別診斷】肝性腦病的誘因腦電圖異常心理智能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位及臨界視覺閃爍頻率異常頭部CT或MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等疾病依據(jù)為：有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)精神紊亂，昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫肝功能血生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨升高【鑒別診斷】與精神病相鑒別與引起昏迷的其他疾病鑒別：如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過量等【治療】主要措施積極治療原發(fā)肝病去除引發(fā)HE的誘因維護(hù)肝臟功能免受進(jìn)一步損傷促進(jìn)氨代謝清除調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)【治療】一、及早識(shí)別及去除肝性腦病的發(fā)作的誘因糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡避免低鉀性堿中毒止血和清除腸道積血口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇、25%硫酸鎂導(dǎo)瀉預(yù)防和控制感染選用對(duì)肝功能損害小的廣譜抗生素慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能藥物禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥類減量使用（常量的1/2或1/3）安定、東莨菪堿并減少給藥次數(shù)異丙嗪、撲爾敏可代替鎮(zhèn)靜藥用其它：注意防止便秘、避免大量蛋白質(zhì)飲食、警惕低血糖并及時(shí)糾正急性起病數(shù)日內(nèi)禁蛋白神智清楚后從20g/天加至1g/(kg.d)慢性肝性腦病無禁食必要植物蛋白較好營(yíng)養(yǎng)支持治療減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收清潔腸道消除腸積血或含氮物質(zhì)，生理鹽水或弱酸溶液口服：33%硫酸鎂導(dǎo)瀉乳果糖或乳梨醇作用：酸化腸腔乳果糖用法：10ml~20mltid乳糖也有效，價(jià)格便宜口服抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素等益生菌制劑：枯草桿菌糞腸球菌二聯(lián)、嗜酸乳桿菌等促進(jìn)體內(nèi)氨的代射L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：20g，靜滴，1次/日鳥氨酸－ɑ－酮戊二酸其它：谷氨酸鈉和谷氨酸鉀、精氨酸理論上有效GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)改善肝功能阻斷肝外門－體分流人工肝:分子吸霧劑再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）肝移植:嚴(yán)重和頑固性肝性腦病患者有此指證基礎(chǔ)疾病的治療單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰?；颊呓逃绢A(yù)后】輕微型肝性腦病，預(yù)后經(jīng)治療多能好轉(zhuǎn)急性肝衰竭所致發(fā)病后很快昏迷或死亡失代償