加速康復(fù)外科理念及應(yīng)用

加速康復(fù)外科理念(Fasttracksurgery,FTS）

——一種外科新理念CompanyLogoCompanyLogo

由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出并且予以實(shí)施加速康復(fù)外科概念的提出CompanyLogo國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀國(guó)外——FTS最初起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,FTS已經(jīng)擴(kuò)展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等國(guó)內(nèi)——我國(guó)對(duì)FTS這一新理念研究應(yīng)用較早的是南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士的團(tuán)隊(duì),他們?cè)诮Y(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中的研究表明,FTS治療是安全、有效的［1］劉勇軍管向東加速康復(fù)外科理念及其應(yīng)用新醫(yī)學(xué)2009Vol4No40(4):211CompanyLogo概念加速康復(fù)外科(Fasttracksurgery,FTS）采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)。CompanyLogo概念基于應(yīng)激理論是促使手術(shù)病人加速康復(fù)的圍手術(shù)期處理程序CompanyLogo降低應(yīng)激反應(yīng)的措施01單擊此處添加小標(biāo)題術(shù)前患者有良好的體質(zhì)與精神方面的準(zhǔn)備02單擊此處添加小標(biāo)題減少治療措施的應(yīng)激性03單擊此處添加小標(biāo)題阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)應(yīng)激措施機(jī)體康復(fù)激活神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)硬膜外麻醉微創(chuàng)外科手術(shù)有效的止痛方法適當(dāng)輸液早期活動(dòng)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)CompanyLogo術(shù)后機(jī)體的康復(fù)在于應(yīng)激的量01術(shù)前取得病人的理解與合作（減少應(yīng)激因素）03采用微創(chuàng)的手術(shù)（減少手術(shù)創(chuàng)傷）05減少不必要的醫(yī)療措施的應(yīng)激（胃管、導(dǎo)尿管、引流管等）02應(yīng)用硬膜外麻醉與止痛（減少應(yīng)激的傳導(dǎo)）04術(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng)（減少代謝應(yīng)激）CompanyLogoFasttracksurgery不是簡(jiǎn)單的手術(shù)操作快捷，而是應(yīng)用現(xiàn)在臨床上已成熟的理論與方法來(lái)減少與阻斷對(duì)病人機(jī)體的應(yīng)激，降低病人機(jī)體由此而產(chǎn)生的反應(yīng)，尤其是負(fù)效應(yīng)的反應(yīng)，以加快病人從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)過(guò)來(lái)，更快地康復(fù)縮短使用抗生素時(shí)間入院的教育不需腸道準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后不常規(guī)放鼻胃管小切口口服非阿片類(lèi)止痛劑FTS保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度圍手術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)不需禁食不常規(guī)放置引流管早期下床活動(dòng)中胸段硬膜外止痛／麻醉FTS計(jì)劃的主要內(nèi)容FTS與傳統(tǒng)方法比較傳統(tǒng)方法FTS方法術(shù)前腸道準(zhǔn)備常規(guī)進(jìn)行不常規(guī)進(jìn)行禁食時(shí)間整夜較短（術(shù)前2小時(shí)）口服碳水化合物術(shù)前2小時(shí)口服12.5%碳水化合物400ml放置鼻胃管減壓常規(guī)放置不常規(guī)放置術(shù)中切口減小切口腹腔引流常規(guī)放置不常規(guī)放置術(shù)中保溫注意術(shù)中保溫輸液控制嚴(yán)格控制，防止過(guò)多術(shù)后術(shù)后止痛病人自控式靜脈止痛泵（PCA）止痛PCA＋口服（少用阿片類(lèi)藥）術(shù)后抗生素3劑量×3天手術(shù)日2劑量早期飲水及進(jìn)食是（手術(shù)日開(kāi)始）早期拔除腹腔引流管是（48小時(shí)內(nèi)）早期拔除導(dǎo)尿管是（24小時(shí)內(nèi)）早期下床活動(dòng)是（手術(shù)日開(kāi)始）具體措施——術(shù)前準(zhǔn)備01做好術(shù)前宣教02術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備03術(shù)前飲食04術(shù)前訓(xùn)練2341術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前宣教住院須知快速康復(fù)知識(shí)診斷與手術(shù)方式出院須知打消病人對(duì)環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前宣教入院宣教（Fast-track理念）病員同志，首先感謝您對(duì)我科、我治療組的信任入住我科。為了使您盡快康復(fù)，我治療組將綜合應(yīng)用當(dāng)前各種業(yè)已證實(shí)有效的醫(yī)療措施，即加速康復(fù)外科理念，加快您的康復(fù)，減少您的住院時(shí)間及治療費(fèi)用。加速康復(fù)外科理念是一種新型的治療理念。它不僅在于選擇最新的治療技術(shù)，也僅僅不在于選擇某種單一有效的治療技術(shù)，其核心在于將各種醫(yī)療實(shí)踐中已證實(shí)有效的治療技術(shù)加以?xún)?yōu)化組合并綜合應(yīng)用，從而現(xiàn)實(shí)1＋1＞2的目標(biāo)，并最終加速您的康復(fù)，而減輕由于疾病而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲得最佳的健康狀態(tài)。加速康復(fù)外科作為20世紀(jì)末從國(guó)外興起的一種最新的外科理論，已經(jīng)近10年的發(fā)展，業(yè)已成為一種成熟的外科理念并為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，并廣為實(shí)踐。我科從數(shù)年前開(kāi)始跟蹤這一理念，已成功運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐中，并取得良好的效果。加速康復(fù)外科旨在綜合運(yùn)用各種成熟有效的醫(yī)療技術(shù)，并形成最優(yōu)組合而應(yīng)用于病員，以達(dá)到減少并發(fā)癥、加速術(shù)后康復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲利最佳的健康狀況。從入院伊始，我們將向您闡述這一理念，通過(guò)您的配合與理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來(lái)的不適（如應(yīng)激、焦慮等）對(duì)日后手術(shù)康復(fù)所造成的不利影響。入院后，我們將按照加速康復(fù)外科的理念合理的安排各項(xiàng)必要、有效的檢查，完成對(duì)疾病的診斷；并指導(dǎo)您進(jìn)行如深呼吸、吹氣球、上樓梯等簡(jiǎn)單有效的方式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)病的出現(xiàn)。在圍手術(shù)期，我們將減少不必要的置胃管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療操作，以避免其對(duì)康復(fù)的不利影響。而通過(guò)術(shù)前口服200ml糖水、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?、術(shù)中保溫、減少術(shù)中損害、術(shù)后止痛、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期下床活動(dòng)、減少抗生素的運(yùn)用等方式，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。通過(guò)這一系列簡(jiǎn)單而有效的方法，加速您的康復(fù)，并進(jìn)而減少住院時(shí)間、減低住院花費(fèi)。而在您出院后，我們將以電話(huà)或郵件的方式對(duì)您進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解術(shù)后恢復(fù)情況；并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)有效的處理。因此，請(qǐng)您務(wù)必留下詳細(xì)而有效的聯(lián)系方式，以方便院外隨訪(fǎng)工作的開(kāi)展。您對(duì)加速康復(fù)外科理念的理解將有助于這一理念的實(shí)施，并有助于您更快的康復(fù)。您的經(jīng)治醫(yī)生是護(hù)士是歡迎您就您所感興趣的相關(guān)醫(yī)療問(wèn)題咨詢(xún)本治療組各級(jí)醫(yī)生。愿我們?yōu)榱四目祻?fù)共同努力！經(jīng)治護(hù)士：年月日術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前宣教王建忠江志偉胃腸道手術(shù)中不常規(guī)留置胃腸減壓管并早期進(jìn)食的臨床應(yīng)用研究中國(guó)實(shí)用外科雜志2009Vol4No9

(4):331不放置鼻胃管有研究表明［2］26項(xiàng)臨床研究，共3964例手術(shù)病人未放胃管者術(shù)后腹脹和嘔吐發(fā)病率，發(fā)熱肺不張、肺炎腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間不受影響進(jìn)食時(shí)間提前胃管降低食道括約肌張力，促進(jìn)消化液返流導(dǎo)致肺部并發(fā)癥術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備有大量國(guó)外文獻(xiàn)證實(shí)：結(jié)腸切除不行腸道準(zhǔn)備是安全的可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食方案和代謝準(zhǔn)備的差異

傳統(tǒng)為了避免麻醉和手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致的誤吸，術(shù)前12小時(shí)患者就要禁食禁飲，甚至在術(shù)后，胃腸道功能未完全恢復(fù)前患者還要經(jīng)受約兩到三天的禁食和限制活動(dòng)。

FTS理念

手術(shù)前夜給予12.5%碳水化合物的飲料1000ml,、術(shù)前2-3小時(shí)給予500ml飲料，可以減輕患者術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài)，明顯減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[3]SoopM,NygrenJ,ThorellA,etal.Preoperativeoralcarbohy-dratetreatmentattenuatesendogenousglucoserelease3daysafrersurgery[J].ClinNutr,2004,23(4):733.

KarolinskaInstitutet,CentreforSurgicalSciencesatCentreforGastrointestinalDiseaseatErstaHospital,POBox4622,SE11691Stockholm,Sweden.

循證依據(jù)：過(guò)早的禁飲禁食易導(dǎo)致低血糖和術(shù)中血壓波動(dòng)幅度過(guò)大[3]以及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前飲食術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前飲食手術(shù)前夜20:00囑患者口服10%葡萄糖糖液1000ml，術(shù)前3h囑患者再口服500ml建議：采用微波爐加溫，以防止冷飲引起患者胃腸道不適術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前訓(xùn)練健康教育：術(shù)前通過(guò)吹氣球進(jìn)行器官功能鍛煉具體措施——術(shù)中處置麻醉方式補(bǔ)液保溫231術(shù)中處置——麻醉方式采用中胸段的硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)：具有阻滯應(yīng)激激素的釋放以及減輕術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象的優(yōu)點(diǎn)使用半衰期短的麻醉藥如異丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手術(shù)當(dāng)天就可以進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)術(shù)中處置——術(shù)中補(bǔ)液限制性輸液調(diào)節(jié)好輸液的速度，控制液體的輸入量預(yù)防性使用抗生素術(shù)中處置——保溫手術(shù)超過(guò)2小時(shí)者易發(fā)生原因：麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞血管擴(kuò)張室溫低輸液和輸血等低溫危害：兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)釋放

全身應(yīng)激反應(yīng)

影響凝血，心律失常體溫下降1-3℃

切口感染

2-3倍出血

心率失常

分解代謝

SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730–1737.FrankSM,HigginsMS,BreslowMJ,etal.Anesthesiology1995;82:83–93

術(shù)中處置——保溫室溫控制在25℃給病人應(yīng)用保溫毯和保溫被防止體溫散失腹腔沖洗液及輸液均應(yīng)加溫輸液加熱裝置術(shù)中處置——保溫頭部和上肢保暖床墊加熱裝置腹腔沖洗液加熱術(shù)中處置——保溫具體措施——術(shù)后處置術(shù)后止痛術(shù)后飲食術(shù)后康復(fù)鍛煉123.硬膜外止痛疼痛刺激脊神經(jīng)根下丘腦一垂體一腎上腺軸激素機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)硬膜外止痛泵炎癥反應(yīng)\高血糖等注意觀察胃腸道反應(yīng)鼓勵(lì)盡早進(jìn)食指導(dǎo)飲食方法：手術(shù)當(dāng)天囑患者飲溫開(kāi)水總量500ml，溫度不宜過(guò)低，防止引起胃腸道不適術(shù)后第1天總量增至1000ml術(shù)后第2天總量可增至1500ml術(shù)后第3天可進(jìn)食稀飯、面條等軟食，以后逐漸過(guò)渡至正常飲食每日液體攝入均需遵循少量多次的原則術(shù)后處置——術(shù)后飲食CompanyLogo術(shù)后處置——術(shù)后康復(fù)鍛煉功能鍛煉器材早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，減少術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，為早期營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件CompanyLogo術(shù)后處置——術(shù)后康復(fù)鍛煉手術(shù)當(dāng)天：床上鍛煉CompanyLogo術(shù)后處置——術(shù)后康復(fù)鍛煉術(shù)后第一天：攙扶患者下床活動(dòng)，上、下午各1次術(shù)后第二天：協(xié)助患者下床活動(dòng)，活動(dòng)量以患者不感覺(jué)疲勞為宜口服止痛藥可以很好地止痛恢復(fù)進(jìn)食固體食物無(wú)須靜脈補(bǔ)液可以自由活動(dòng)到衛(wèi)生間病人達(dá)到以上全部要求并愿意出院時(shí)，應(yīng)