支氣管鏡診治技術(shù)

支氣管鏡的臨床診治技術(shù)新進展呼吸內(nèi)科支氣管鏡的發(fā)展歷史1896－19071930－19641983－硬質(zhì)氣管鏡纖維支氣管鏡電子纖維支氣管鏡支氣管鏡的臨床應(yīng)用診斷疾病方面－－經(jīng)支氣管鏡檢查01治療疾病方面－－經(jīng)支氣管鏡治療02兩方面：01支氣管鏡03臨床應(yīng)用新進展02在診斷呼吸系統(tǒng)疾病中的（一）直視檢查01準確發(fā)現(xiàn)氣管及各級支氣管腔內(nèi)各種病變02準確采集臨床所需各種標本03優(yōu)點：01對遠端細支氣管或氣管支氣管腔外病灶不易02采集到理想的標本，需行相關(guān)補充檢查方能03明確診斷。局限性：支氣管鏡檢查的常用技術(shù)2經(jīng)支氣管鏡保護性毛刷刷檢3經(jīng)支氣管鏡新生物或粘膜活檢1支氣管鏡下直視檢查5經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)（TBLB）4經(jīng)支氣管鏡支氣管肺泡灌洗TBNA（經(jīng)支氣管鏡針吸術(shù)）TBNA1（經(jīng)支氣管鏡針吸術(shù)）2TBNA的適應(yīng)癥外部的腫瘤壓迫段支氣管肺門病變管腔內(nèi)的病變肺實質(zhì)的病變獲取在氣管腔外但緊貼氣管支氣管壁的淋巴結(jié)和病變的標本Jabbingtechnique（猛刺術(shù)）Pushingtechnique（推進術(shù)）Coughingtechnique（咳嗽術(shù)）010203TBNA穿刺技術(shù)方法Properclosepositioningofscopeinrelationtoembeddedneedletoensurecompletepenetration（支氣管鏡的準確定位與植入的穿刺針有關(guān)，這樣可以確保其完全刺破支氣管壁）Properperpendicularapproachofneedletobronchialwalltoensureaccesstodesiredlesion（穿刺針垂直刺入支氣管壁可確保到達理想的病變位置）IncorrecttangentialApproach（錯誤的斜面進針）Station1AnteriorCarinaStation6Leftmainbronchus開展TBNA必須的因素對縱隔的解剖結(jié)構(gòu)相當熟悉，有相當好的三維想象力。參加有關(guān)手把手指導的培訓班。熟悉穿刺針的特性。熟練掌握定位方法和操作技術(shù)。如何提高TBNA檢查陽性率需要呼吸科醫(yī)師、技術(shù)員、病理科醫(yī)師之間良好的協(xié)作。呼吸科醫(yī)師的問題：01看似容易實際有難度的技術(shù)02許多細小的技巧極大影響著結(jié)果和可靠性03需要相當?shù)挠柧殨r間和過程04TBNA檢查陽性率01穿刺技術(shù)不熟練：15％－30％02穿刺技術(shù)熟練：55％－70％超聲支氣管鏡的臨床應(yīng)用EBUS－TBNA2018EBUS－TBNA特點：012019能夠清楚分辨出血管和組織；022020能更準確地定位避免損傷血管的危險性032021－提高TBNA檢查的準確性042022－提高操作的安全性05E－BUS－TBNA的臨床應(yīng)用價值肺癌分期更準確可探查到氣管及支氣管周圍淋巴結(jié)情況及腫瘤對氣管及支氣管壁的浸潤程度，可制定科學治療方案。提高檢查陽性率及安全性引導支氣管鏡介入治療電灼、微波、植入粒子等。實時通過超聲圖像，觀察所需檢查區(qū)域，進行淋巴結(jié)穿刺取樣診斷分期：參考；癌癥轉(zhuǎn)移路徑1.血液流通

2.淋巴性轉(zhuǎn)移

3.播散從毛細血管或靜脈進去，通過動脈轉(zhuǎn)移

通過淋巴管轉(zhuǎn)移到其他內(nèi)臟

內(nèi)臟表面出來的癌癥，散播到其他內(nèi)臟T---擴散程度N---淋巴結(jié)累及程度M---是否有遠處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)取樣的重要意義縱隔鏡：縱隔鏡淋巴結(jié)食道淋巴結(jié)為了一個診斷，損傷太大呢？<劣勢>

-大的創(chuàng)傷

-可碰觸到的淋巴結(jié)有限

-高費用

(必須全麻)

-美容方面因素<優(yōu)勢>

高精確率TBNA：使用常規(guī)的支氣管鏡穿刺淋巴結(jié)<優(yōu)勢>

相對減少創(chuàng)傷

低費用<劣勢>

精確率低(盲穿，不一定穿到)

有穿刺到血管的危險TBNA(TranceBronchialNeedleAspiration)

=經(jīng)支氣管針吸引活檢(ET:NA-1C-1/NA-2C-1)取樣淋巴結(jié)組織的難點：0102縱隔鏡精確率低期待一個即可減少創(chuàng)傷、又有高精確率的方法!!目前最新的解決辦法是EBUS-TBNA！！大的創(chuàng)傷TBNA超聲支氣管內(nèi)鏡（EBUS）引導下的

經(jīng)支氣管針吸引活檢（TBNA）EBUS-TBNA在清晰查看到針頭與血管的位置的狀態(tài)下，使用支氣管鏡取樣淋巴結(jié)組織EBUS-TBNA的設(shè)備：

超聲光纖電子支氣管鏡穿刺吸引針超細支氣管鏡的臨床應(yīng)用普通支氣管鏡的外徑：4﹒5mm－6﹒3mm檢查范圍：4級－5級支氣管超細支氣管鏡的外徑：1﹒8mm－2﹒8mm檢查范圍：能進入到第8級支氣管超細支氣管鏡的適應(yīng)癥A﹒老年病人：慢性疾病，心肺功能不全，預計檢查風險大者。B﹒兒童患者C﹒氣道狹窄時需觀察遠端氣道病變或肺外周病變情況者D﹒引導直視下氣道內(nèi)支架置入。自發(fā)熒光支氣管鏡的臨床應(yīng)用癥檢出率。自發(fā)熒光支氣管鏡能顯著提高氣道內(nèi)早期癌支氣管肺癌提供了新方法。多數(shù)研究表明：同來判斷細胞是否發(fā)生了癌變，為早期診斷支氣管粘膜上皮發(fā)射的熒光，根據(jù)熒光的不采用波長442納米的單色光照射組織，觀察EDCBAF自發(fā)熒光支氣管鏡肺癌早期診斷困難，確診時85％均屬晚期。日本研制的自發(fā)熒光支氣管鏡可以發(fā)現(xiàn)癌前病變（過度增生和異常增生）和原位癌。－－利用細胞自發(fā)性熒光和電腦圖像分析技術(shù)開發(fā)的一種內(nèi)鏡。是傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查技術(shù)的突破自發(fā)熒光支氣管鏡下表現(xiàn)標題01正常組織顯示綠色熒光圖像，粘膜肥厚造02成熒光減弱的腫瘤性病變則顯示深紅色熒04力，提高了癌前病變和原位癌的檢出率。03光圖像，從而提高了腫瘤性病變的識別能熒光支氣管鏡檢出適應(yīng)癥痰細胞學有中重度不典型增生，或6個月胸片無病灶但疑有癌變者肺癌高危人群普查高度懷疑肺癌，為確定病灶部位，指導活檢者早期（Ⅰ、Ⅱ期）肺癌術(shù)后，疑有復發(fā)者需監(jiān)測氣管內(nèi)腫瘤治療效果，指導腔內(nèi)腫瘤治療定位者0102支氣管鏡下03病理取材新方法TBNA針吸液涂片細胞學檢查幻燈圖片支氣管鏡下病理取材新方法針對氣道內(nèi)新生物高頻電切及冷凍技術(shù)是最理想的病理取材方法。項目例數(shù)陽性例次陽性率（%）.刷檢1305844.6%活檢967982.3%盥洗803240.0%冷凍3535100％電切1313100％（三）無痛支氣管鏡檢查術(shù)用靜脈麻醉作為支氣管鏡檢查的麻醉方法優(yōu)點：減輕患者接受支氣管檢查和內(nèi)鏡治療時所承受的痛苦提高患者對檢查和治療的依從性12支氣管鏡下介入治療新技術(shù)氬氣刀又稱氬等離子體凝固（APC），是一種利用氬等離子體束傳導高頻電流，通過使電極周圍的氬氣離子化放電形成氬離子薄層而作用于組織，是一種無接觸地熱凝固組織的方法，操作時將氬等離子體用導管經(jīng)支氣管鏡導入支氣管腔內(nèi)進行止血及組織滅活的治療。（二）高頻電切術(shù)經(jīng)支氣管鏡引入針狀或圈套電極對腔內(nèi)腫瘤組織進行熱凝切的方法－－接觸式治療（原理：熱量通過微小的探頭集中在接觸組織表面上的一個點狀區(qū)域，從而導致組織凝固或汽化。）高頻電切的臨床應(yīng)用可完全或部分切除氣管或支氣管腔內(nèi)腫瘤，解除或減輕氣道阻塞，緩解或減輕呼吸困難，提高病人生活質(zhì)量?？擅鞔_氣管或支氣管腔內(nèi)新生物的性質(zhì)－－病理取材的新方法（三）冷凍治療術(shù)01經(jīng)支氣管鏡引導下，使用二氧化碳、一氧02化二氮等將溫度降至－70—－80℃治療氣道03腔內(nèi)良惡性腫瘤。冷凍治療生物學效應(yīng)01冷凍治療→細胞內(nèi)水結(jié)晶成冰→細胞停止02分裂并融解→血流停止→微血栓形成→缺血03性損傷→細胞壞死（數(shù)天后出現(xiàn)－冷凍治療04的延遲效應(yīng)）冷凍治療的適應(yīng)癥惡性腫瘤的姑息性切除支架內(nèi)腫瘤再生長導致阻塞支氣管腔內(nèi)早期肺癌的根除良性腫瘤的切除取異物、血凝塊、痰栓等腫瘤組織取活檢及直接切除冷凍治療技術(shù)優(yōu)點更容易控制深度，穿孔的危險性最小不損傷氣管和支氣管軟骨沒有高頻電效應(yīng)，可治療安有起搏器患者冷凍治療后腫瘤再生比激光治療后緩慢不損傷支架花費低010203040506支氣管鏡下綜合介入治療的臨床應(yīng)用對于支氣管腔內(nèi)腫瘤的治療（尤其是肺癌晚期的高姑息治療時），可以采用氬氣刀組織滅活術(shù)、高頻電切術(shù)、冷凍治療、氬氣刀止血等綜合治療措施。經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)研究進展經(jīng)支氣管鏡向靶區(qū)引流支氣管放置單向閥（EVI）。EVI是由鎳鈦合金支架和內(nèi)容的海綿體制成，可以阻止氣體進入靶區(qū)肺內(nèi)，而允許氣體和分泌物排出。使