醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀研究進(jìn)展：從再認(rèn)識到有效管理

分檢查后仍無法通過器質(zhì)性原因充分解釋的一系列軀體癥狀[1],在全科醫(yī)生顯的身體痛苦、過度的負(fù)面想法和擔(dān)憂、與健康相關(guān)的焦慮水平升高[4],其相關(guān)的直接和間接醫(yī)療費用的增長[5],對患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)均造成很重的FSS),如纖維肌痛、腸易激綜合征、慢性疲勞綜合征(chronicfatiguesyn 的不合理思維、感受和行為[9]。續(xù)性身體癥狀(20%)和功能性癥狀(17%)[13]。另一項研究表明，慢性疲勞andrelateddisorders,SSD)來診斷1種或多種持續(xù)(>6個月)的軀體癥狀，同時伴有與這些癥狀相關(guān)的過度的想法、感覺或行為[3]。近年來，更多研究來反映類似癥狀的復(fù)雜性[8,14]。7年推出《醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀臨床實踐中國專家共識》[15]。近年國內(nèi)有學(xué)者基于MUS提出“未分化疾病”一詞，并把它ease(MUD)[16],認(rèn)為其是指處于疾病的任一階段、基于其臨床表現(xiàn)和檢查存在的，目前提出的概念均強(qiáng)調(diào)患者患病的狀態(tài)(illness)而并非疾病(disease)[12,15]。其次，“未分化”(undifferentiated)一詞源于病理學(xué)，病進(jìn)展過程中的一個可能狀態(tài)，如未分化結(jié)締組織病(undifferentiatedconnectivetissuediseases,UCTD)指具有結(jié)締組又不能滿足于任何一種特定的結(jié)締組織病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17];未分化結(jié)締組織病疾病過程中最為突出的特點是演變，其中30%可演變?yōu)榻Y(jié)締組織病。未分化型軀體形式障礙(undifferentiatedsomatoform知中起著重要作用[18],因此，在DSM-V中采用“軀體癥狀障礙”來代替既[2-3,20]。有研究報道，在使用自我報告問卷的一般人群中，軀體癥狀障礙患病率為6.7%~17.4%(95%CI:12.5%~13.3%),平均患病率12.9%[3]。在不狀障礙患病率為5.8%~52.9%,平均患病率23.6%(95%CI:22.3%~25.0%);在精0.1%(95%CI:57.8%~62失相關(guān)[3,22-23]。由于持續(xù)性身體癥狀往往伴隨著抑郁、焦慮，有時還會伴隨著自殺企圖[24],使得其后果變得更加嚴(yán)重，并伴隨著相關(guān)的直接和間接醫(yī)療費用增加[5]。助遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，是許多慢性病管理中患者認(rèn)為未被滿足的主要需求[25]。研究顯示，在英國初級衛(wèi)生保健接受診療的≥3種MUS的患者中，只有11%的患者在6個月時癥狀完全緩解，55%的患者仍有持續(xù)的癥狀[26]。傳統(tǒng)醫(yī)療側(cè)重于改變佳[27]。MUS患者認(rèn)為醫(yī)生沒有認(rèn)真對待他們的擔(dān)憂[28],而醫(yī)生則認(rèn)為自身對持續(xù)性身體癥狀患者的診斷準(zhǔn)備不足[29],甚至將其視為負(fù)擔(dān)[30]。涉及多種過程，包括生理過程(如免疫系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦一垂體軸、線粒體功能等)、心理過程[如軀體癥狀的感知、中樞敏化(centralsensitization,CS)、心理適應(yīng)等],許多癥狀的發(fā)展和維持是各種可能因素相互作用的結(jié)果，包括患者的生活經(jīng)歷、醫(yī)療信念、性格、醫(yī)患關(guān)系和生理因素等[1,3素的組合[33],與多種危險因素和病因相關(guān)。需注意的是，無論是首次出現(xiàn)還估，8%的患者存在潛在的器質(zhì)性疾病[34]。史[35]。醫(yī)學(xué)原因之間的關(guān)聯(lián)通常會減弱[38]。9]。特定負(fù)面心理因素與一般人群中MUS的持續(xù)存在高度相關(guān)性[40],并影質(zhì)性疾病、創(chuàng)傷或壓力性生活事件等[35]。率和患慢性疾病等[41]。英國初級衛(wèi)生保健的前瞻性隊列研究納入2013年1—12月在倫敦北部和中部接受初級衛(wèi)生保健的成年人，觀察6個月時與癥狀評分惡化相關(guān)的預(yù)后因素，歷以及經(jīng)濟(jì)狀況不佳與6個月時較高的軀體癥狀嚴(yán)重程度得分顯著相關(guān)[26]。荷蘭針對一般人群的隊列研究結(jié)果顯示[42],3年內(nèi)MUS持續(xù)率為36.4%,罹態(tài)以及較低的功能狀態(tài)(包括身體的生理功能、社會功能、情感角色功能等)可(3)不良治療反應(yīng)的可能預(yù)測因素：主要包括3個方面，第一，軀體癥狀經(jīng)濟(jì)地位低或很少獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健[14]。(1)中樞敏化：中樞敏化是持續(xù)性身體癥狀常見的生理基礎(chǔ)[43],也是來調(diào)節(jié)不同MUS的體驗，可使用中樞敏化綜合征(centralsensitivitysyndromes,CSS)的診斷對此類機(jī)制導(dǎo)致的MUS進(jìn)行統(tǒng)(2)軀體癥狀的感知：期望、認(rèn)知和情緒在癥狀的感知中起著重要作用[1[4]。于沒有軀體癥狀障礙的患者[21]。度擔(dān)憂和焦慮[46];Rask等[47]的研究強(qiáng)調(diào)過度上網(wǎng)可被視為健康焦慮人[8]。圖1醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀的病因、危險因素及可能發(fā)病機(jī)制示意圖1.MUS的評估和管理是初級衛(wèi)生保健與全科醫(yī)生的重要工作：MUS在初級衛(wèi)球估計有25%~50%的初級衛(wèi)生保健就診患者出現(xiàn)MUS[49];以色列初級衛(wèi)生保多的檢查，以試圖為其癥狀找到合理的解釋，表現(xiàn)出獨特的醫(yī)療利用和成本模式 [50]。全科醫(yī)生在識別和管理MUS患者中發(fā)揮著重要作用，應(yīng)為患者提供個體2.目前初級衛(wèi)生保健中MUS診療和管理現(xiàn)狀不容樂觀：MUS患者持續(xù)性軀體edcare)機(jī)構(gòu)最高(71%),其次是二級醫(yī)療保健(secondarycare)機(jī)構(gòu)(44%)和初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)(38%),混合醫(yī)療(mixedcare)機(jī)構(gòu)最低(25%)?；颊甙Y狀持久率的改善情況在混合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最佳(75%),其次是初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)(57%)和二級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)(50%),專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低(29%),在5%ymptoms,MES)患者相比，全科醫(yī)生在對MUS患者的任務(wù)導(dǎo)向溝通(即主要側(cè)重于交換醫(yī)學(xué)內(nèi)容的溝通)中滿足患者期望的01)[52],全科醫(yī)生在接診MUS期間表達(dá)了更多的不確定性(OR=1.54,P=0.004),特別是在診斷和治療建議時[53]。溝通和咨詢行為、生物醫(yī)學(xué)疾病模 解釋)、應(yīng)對(癥狀合理化、自我發(fā)展和忽視癥狀)和對醫(yī)療保健的期望[54]?；颊咴谌漆t(yī)生處就診過程中最常遇到的6類問題包括[55]:全科醫(yī)生和患者療持續(xù)性身體癥狀的障礙[56],可能會導(dǎo)致患者和全科醫(yī)生雙方的不滿[57]。(2)全科醫(yī)生應(yīng)更加關(guān)注MUS患者癥狀的影響，采取階梯式照護(hù)模式：全 [57],同時應(yīng)在全科醫(yī)生、相應(yīng)?？茖＜液托睦硇l(wèi)生保健專業(yè)人員的密切合作于改善MUS患者持續(xù)存在的軀體癥狀嚴(yán)重程度。隨機(jī)對照試驗表明[58],在8周內(nèi)向全科醫(yī)生進(jìn)行1~4次咨詢，可導(dǎo)致52周隨訪時患者健康問卷-軀體化癥狀群量表-15(PatientHealthQuestionnaire-15,PHQ-15)得分顯著降低。全科醫(yī)生積極聽取患者的病情并提出協(xié)商、解釋和指導(dǎo)，可顯著改善MUS患者的照護(hù)水平[59]。檢查對于尋找器質(zhì)性疾病和其他健康問題的征象至關(guān)重要[60],多數(shù)MUS患者可能需要進(jìn)一步檢查排除器質(zhì)性疾病。聯(lián)合使用部分自我報告工具如PHQ-15、軀體化癥狀自評量表-8(SomaticSelf-ratingScale-8,SSS-8)、軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)量表(SomaticSymptomsDisorder,SSD-12)可提高M(jìn)US診斷的準(zhǔn)確性[3,61]。臨床上診斷MUS需具備以下標(biāo)準(zhǔn)[12]:軀體癥狀；癥狀造成患者顯著的痛式障礙或“持續(xù)MUS”要求與診斷相符的癥狀必須存在至少3個月[8];診斷軀體癥狀障礙要求1種或多種軀體癥狀持續(xù)>6個月[21];診斷持續(xù)性身體癥的軀體不適[14]。藥物治療(如抗抑郁藥)、物理療法(如運動療法)或替代療法(如針灸或催眠rapy,MBCT)、正念減壓(mindfulnessbasedstressreduction,MBSR)和和感知健康狀況顯著改善[32,57,62-63]。部分行為干預(yù)類型，尤其是高強(qiáng)行為療法的效果較差[49,57,65]。征的治療，如腸易激綜合征、纖維肌痛、疼痛障礙和慢性頭痛等[14,41],但選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或其他抗抑郁藥物如三環(huán)類抗抑郁藥也有一定療效[66]。ion,learning,REAL)模式[67]。實施癥狀臨床干預(yù)時，應(yīng)該重視對患者-1.0~-0.6,P<0.001),在11周時干預(yù)組病假減少26.8%(常規(guī)護(hù)理組僅減少溝通的滿意度都有顯著提高[58]。狀負(fù)擔(dān)方面的有效性證據(jù)尚不足[35]。[14]。[1]GuoD,Kleinst?Health,2019,16(5):818.DOI:10.3390/ijerph16050818.[2]JadhakhanF,LindnerOC,BlakemoreA,etal.Prevalenceofllyunexplainedsymptomsinadultsservices:asystematicreviewann,2019,9(7):e027922.DOI:10.1136/bmjopen-2018-027922. 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