中國(guó)天皰瘡診療指南（2024版）

中國(guó)天皰瘡診療指南(2024版)主要包括抗橋粒芯糖蛋白1(desmoglein1,Dsg1)和抗橋粒芯糖蛋白3尋常型天皰瘡和落葉型天皰瘡是天皰瘡最常見的兩種類型[2],增殖型是尋常男女比約為1:1.1[3]。國(guó)外報(bào)告天皰瘡的年發(fā)病率為(0.6~10)/100萬[2],國(guó)內(nèi)天皰瘡的發(fā)病率尚不明確。2023年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委等6部門聯(lián)合制定了《第二批罕見病目錄》,將天皰瘡納入其中[4]。2016年發(fā)表了《尋常型天皰瘡診斷和治療的專家建議》,并于2020年更新[6-7]。隨著對(duì)天皰瘡認(rèn)識(shí)的不斷深入和治療手段的不斷更新，尤其是利妥昔單抗在中重度天皰瘡中應(yīng)用的逐漸普及[8],有必要制訂中國(guó)天皰瘡診療指南，和中國(guó)罕見病聯(lián)盟皮膚罕見病專業(yè)委員會(huì)組建了由皮膚科、口腔科、內(nèi)分泌科、指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)PREPARE-2023CN783),并基于國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有證據(jù)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，以臨床問題為導(dǎo)向，經(jīng)過多輪論證與遴選，形成了12個(gè)亟待解決的臨床問題，在結(jié)合相關(guān)證據(jù)情況等因素的基礎(chǔ)上，形成了30條推薦意見[9],并采用牛津證據(jù)質(zhì)量分級(jí)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)(共分為10級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)(GRADE)網(wǎng)格法對(duì)推薦強(qiáng)度分級(jí)達(dá)成共識(shí)(分為強(qiáng)推薦的票數(shù)≥75%,推薦強(qiáng)度為弱推薦),最終形成了中國(guó)天皰瘡診療指南(2024版)。圍和病情嚴(yán)重程度，以及合并的疾病。(證據(jù)級(jí)別5,強(qiáng)推薦)級(jí)別4,強(qiáng)推薦)檢查，以明確天皰瘡的診斷[12-13]。皮膚組織病理檢查應(yīng)選擇新發(fā)(24h內(nèi))F以猴食管上皮或人正常皮膚為底物，使用患者血清檢測(cè)；ELISA可用于檢測(cè)患者血清中的抗Dsgl和抗Dsg3抗體。此外，與類天皰瘡相鑒別時(shí)需檢測(cè)類天皰瘡抗體如抗BP180和抗BP230抗體[2]。若懷疑副腫瘤性天皰瘡，建議進(jìn)一步檢查，如檢查以鼠膀胱上皮為底物的IIF、免疫沉淀、免疫印跡等，并進(jìn)行合并腫(二)如何診斷天皰瘡?診斷天皰瘡。(證據(jù)級(jí)別4,強(qiáng)推薦)表現(xiàn)和DIF符合且滿足IIF和ELISA中的至少1條，也可診斷。(證據(jù)級(jí)別5,強(qiáng)推薦)尋常型和落葉型天皰瘡診斷的項(xiàng)目詳見表1。表1尋常型和落葉型天皰瘡診斷的項(xiàng)目黏膜損害多見：口腔黏膜出現(xiàn)水皰、糜爛面，伴有疼痛，也可累及眼部、皮膚損害方面：全身任何部位的皮膚均可累及，外基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰、大皰，皰壁薄，松弛易破，形成疼痛性紅皮病，通常無黏膜受累抗橋粒芯糖蛋白(Dsg)3抗體陽性，伴或不伴抗D間接免疫熒光黏膜均受累，后者以黏膜損害為主[14]。通常情況下，皮膚黏膜型的尋常型天陽性[14]。若DIF出現(xiàn)表皮細(xì)胞間IgG和/或C3的網(wǎng)狀沉積，伴有基底膜帶Iareaindex,PDAI)評(píng)估病情嚴(yán)重程度。(證據(jù)級(jí)別2b,弱推薦)1~2周采用PDAI評(píng)估。(證據(jù)級(jí)別5,弱推薦)檢查項(xiàng)目。(證據(jù)級(jí)別5,強(qiáng)推薦)表2天皰瘡治療反應(yīng)的名稱及定義停止系統(tǒng)治療后至少2個(gè)月，仍有無須治療且1周內(nèi)可愈疾病活動(dòng)控制的患者，1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)小于3個(gè)新病灶，且在1周持續(xù)2個(gè)月或以上的潑尼松≤10mg/d和/或最低劑重程度的評(píng)估方法[7,19],建議治療前及治療過程中采用PDAI評(píng)估病情嚴(yán)重程度，但其評(píng)分臨界值尚未形成一致意見。Shimizu等[17]將PDAI嚴(yán)重程度臨界值定義為輕度0~8分，中度9~24分，重度≥25分。Boulard等[20]建議重相關(guān)[17]。況，推薦每1~2周采用PDAI進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估[14]。在維持治療階段，推薦采用ELISA檢測(cè)抗Dsgl和/或抗Dsg3抗體滴度進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估，亦應(yīng)密切觀察是否有新發(fā)病灶或已有病灶擴(kuò)大[21-22]。建議治療開始時(shí)、糖皮質(zhì)激素(下文簡(jiǎn)稱激素，若無特殊強(qiáng)調(diào)，均指系統(tǒng)應(yīng)用激素)開始減量后至少每3上升，提示病情可能復(fù)發(fā)或加重，需密切隨訪[7]。如果抗體持續(xù)高滴度，盡管臨床癥狀已控制，激素減量仍需適當(dāng)放緩。若激素治療維持在潑尼松≤10mg/d且病情穩(wěn)定達(dá)1年以上，抗體滴度檢測(cè)的時(shí)間間隔可適當(dāng)延長(zhǎng)[7]。如果無法進(jìn)行ELISA檢測(cè)，可采用IIF檢測(cè)進(jìn)行評(píng)估。天皰瘡患者系統(tǒng)治療前推薦的臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目詳見表3,由臨床(四)天皰瘡的治療原則和治療目標(biāo)是什么?(證據(jù)級(jí)別5,強(qiáng)推薦)治療[1,14]。據(jù)級(jí)別5,弱推薦)治療。(證據(jù)級(jí)別1a,強(qiáng)推薦)施。(證據(jù)級(jí)別4,強(qiáng)推薦)應(yīng)用潑尼松(或等效劑量的其他激素，下同)0.5mg·kg1·d1治療，必要時(shí)聯(lián)25mg·kg1·d1聯(lián)合利妥昔單抗或免疫抑制劑治療[7,23-24]。對(duì)于中重度時(shí)，每2~3周減5mg;20~30mg/d時(shí)，每4~6周減5mg;減至20mg/d時(shí)，每3~45mg;20~40mg/d時(shí)，每4~6周減5mg;減至20mg/d時(shí)，每3~4個(gè)月減2.5mg;減量[8],潑尼松60~90mg/d時(shí)，每1~2周減10mg;40~60mg/d時(shí)，每1~2周瘡患者開始利妥昔單抗治療后1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)相關(guān)[26]。激素減量期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化及抗體滴度。對(duì)于抗體持續(xù)高滴度的患者，盡管臨床癥狀已控制，激素減量仍需慎重。應(yīng)用激素的主要不良反應(yīng)見表4,應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行預(yù)防和處理[1,7]。在應(yīng)用較大劑量激素期間，建議加用護(hù)胃及補(bǔ)鉀治療[1]。骨量減少、骨質(zhì)疏松方面，建議常規(guī)補(bǔ)充鈣和維生素D,必要時(shí)每年檢測(cè)1次骨密度；骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議加用雙膦酸鹽類藥物，必要時(shí)與內(nèi)分泌科醫(yī)師共同評(píng)估及制定防治方案[7,28]。感染方面，需警惕皮膚感染、肺部感染、泌尿系感染、口腔黏膜感染及敗血癥等[3],根據(jù)感染的類型，加用抗生素、抗病毒藥物或抗真菌藥物。對(duì)于感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是合并淋巴細(xì)胞減少或潛在肺部疾病的患者[29],可根據(jù)病情加用復(fù)方磺胺甲噁唑片，以預(yù)防感染(尤其是卡氏肺孢子菌肺炎)。對(duì)于存在結(jié)核再激活風(fēng)險(xiǎn)的患者，可預(yù)防性使用異煙肼，必要時(shí)與感染科醫(yī)師共同制定監(jiān)測(cè)及治療方案[7,27]。表4天皰瘡患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的主要不良反應(yīng)(六)如何應(yīng)用生物制劑治療天皰瘡?1.推薦利妥昔單抗用于初始治療、激素耐藥、激素依賴或有嚴(yán)重激素使用禁2次，必要時(shí)在6~9個(gè)月后靜脈輸注500mgl次，之后根據(jù)臨床評(píng)估決定用藥時(shí)間和劑量。(證據(jù)級(jí)別2b,強(qiáng)推薦)及乙型肝炎病毒再激活等不良反應(yīng)。(證據(jù)級(jí)別4,強(qiáng)推薦)案[30]。利妥昔單抗治療天皰瘡有2種常用的劑量方案：①1000mg/次輸注2次方案：靜脈輸注1000mg/次，間隔2周，共2次，必要時(shí)在6~9個(gè)月后靜脈輸案：國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多，靜脈輸注500mg/次，間隔2周，共2次，必要時(shí)在6~9個(gè)天皰瘡[33]。法國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入90例初始治療的中重度尋常型和停)治療，前者在第24個(gè)月實(shí)現(xiàn)停止治療后完全緩解的比例更高(89%比34%),素組(分別為76.7%和72.1%比35.3%和35.3%)[34]。一項(xiàng)納入10項(xiàng)隨實(shí)現(xiàn)疾病緩解[23]。然而，一項(xiàng)納入1926例天皰瘡患者的隊(duì)列研究顯示，與0mg/次，間隔2周，共2次)治療的患者，在開始治療的12個(gè)月內(nèi)發(fā)生寄生蟲純皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)升高[35]?？刂频闹形粫r(shí)間為1.8個(gè)月，49例在觀察期間實(shí)現(xiàn)完全緩解[36]。最常見的重度不良事件是感染，尤其是肺部感染(10/74,13.5%),3例因嚴(yán)重肺部感染死亡[36]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入35例PDAI≥25分重度天皰瘡患者的前瞻性隊(duì)列研究不良事件[8]。藥物不良反應(yīng)等，尤其應(yīng)重視感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和處理[1,38]。建議首次輸注利妥昔單抗治療后的前3個(gè)月至少每月進(jìn)行1次實(shí)驗(yàn)室檢查，之后至少每3個(gè)月復(fù)查1次[1]。若患者乙型肝炎標(biāo)志物結(jié)果異常(乙型肝炎病毒表面抗原期患者[38]。薦嗎替麥考酚酯(每次1g,2次/d)為一線選擇。(證據(jù)級(jí)別1b,強(qiáng)推薦)1·d1)或甲氨蝶呤(10~20mg/周),環(huán)磷酰胺僅建議用于對(duì)常規(guī)治療效果欠佳的天皰瘡患者。(證據(jù)級(jí)別4,弱推薦)傷、胃腸道反應(yīng)、誘發(fā)腫瘤等。(證據(jù)級(jí)別4,強(qiáng)推薦)用免疫抑制劑[39]。疫抑制劑[5,40-41]。雖然硫唑嘌呤有助于激素減量，但對(duì)于巰基嘌呤甲基肝功能，尤其需要警惕嚴(yán)重的骨髓抑制[1,43]。一線選擇(初始劑量為每次0.5g,2次/d,每周增加0.5g/d,目標(biāo)劑量為每次1g,2次/d;若病情嚴(yán)重，也可開始即給予目標(biāo)劑量)[41],也可考慮使用硫唑嘌呤(2~2.5mg·kg1·d1)或甲氨蝶呤(10~20mg/周),環(huán)磷酰胺僅建議用于嗎替麥考酚酯初始劑量：每次0.5g,2次/d,每周增加0.5目標(biāo)劑量：每次1g,2次/d(若病情嚴(yán)重，也可開始即給予目標(biāo)劑量)胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、致畸性、感染等基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)和NUDT15基因型檢測(cè)及T甲氨蝶呤初始劑量：5~7.5mg/周，每周增加2.目標(biāo)劑量：10～20mg/周(若病情嚴(yán)重，也可開始即給予目標(biāo)劑量)基端肽，以發(fā)現(xiàn)早期的肝纖維化7.46;每次給藥后次日靜脈滴注：每2周1次，每次0.5g,連用3個(gè)月他治療制劑[11,14,48]。連用3~5d,如病情未緩解，可每月使用1次(3~5d),直至病情控制。(證據(jù)級(jí)別1b,弱推薦)2.對(duì)常規(guī)治療效果欠佳的天皰瘡患者(尤其重度患者),在激素和/或利妥4,弱推薦)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了61例應(yīng)用激素(潑尼松≥20mg/d)效果欠佳的尋維持目前治療方案(即無須更換為其他治療方案)的時(shí)間[49]。推薦以下情況實(shí)現(xiàn)疾病控制和緩解[7]。一項(xiàng)日本的回顧性研究納入了5例常規(guī)治療效果欠佳的中重度天皰瘡患者，接受雙重濾過血漿置換治療(每周2次，累計(jì)5次),少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[2,51]。一項(xiàng)納入72例初治、復(fù)發(fā)或慢性活動(dòng)的尋常劑治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用免疫吸附(連用4d為1個(gè)治療周期，每周期間隔3周，共根據(jù)PDAI評(píng)估病情嚴(yán)重程度根據(jù)PDAI,抗Dsg1和/或抗Dsg3抗體滴度評(píng)估疾病活動(dòng)度潑尼松0.75-1mg-kg'd',聯(lián)合利妥昔單抗或免疫抑制劑病情控制病情未控制病情控制增加糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)劑量(通常不超過潑尼松15mgkg-d)或聯(lián)合IVIG/血漿置換免疫吸附等病情控制遵循個(gè)體化原則，根據(jù)具體病情調(diào)整減量方案，主要基于臨床病情變化，并參考EUSA和/或IF檢測(cè)抗體滴度的結(jié)果激素聯(lián)合免疫抑制劑：潑尼松60-90mg時(shí)，每2-3周減10mg40-60mg/d時(shí)，每2-3周減5mg;20-40mgld時(shí)，每4-6周減mg:減至20mg/d時(shí)，每3-4個(gè)月減2.5mg;減至10mg/d可長(zhǎng)期激素聯(lián)合利要昔單箱，需尼檢0-90mgl時(shí)，每1-2周減10m40-60mpld時(shí)，每1-2周減5mg;20-40mg/d時(shí)，每2-4周減5mg;減至20mg/d時(shí)，每2-3個(gè)月減2.5mg;減至10mgld可長(zhǎng)期自10mg/d繼續(xù)減量時(shí)，尤其需慎重，可嘗試每次減2.5mgld.且每個(gè)劑量的維持時(shí)間>3個(gè)月；多數(shù)患者需接受2-3年或者更長(zhǎng)時(shí)間的治療30mg/d時(shí)，每4-6周減5mg:減至20mgld時(shí)，每3-4個(gè)月根據(jù)病情適當(dāng)縮短激素減量時(shí)間；減至10mg/d可長(zhǎng)期潑尼松1-1.25mg-kg'·d',聯(lián)合利妥昔單抗或免疫抑制劑輕度潑尼松05mgpkg-d?.時(shí)聯(lián)合免疫抑制劑裝少奧果盛初始治療階段維持治療階段悲解能必要案注：PDAI,天皰瘡疾病面積指數(shù)；Dsg,橋粒芯糖蛋白；IVI圖1天皰瘡治療流程圖(九)如何對(duì)天皰瘡患者進(jìn)行日常管理和隨訪?預(yù)、心理支持和社群支持等。(證據(jù)級(jí)別5,強(qiáng)推薦)治療方案。(證據(jù)級(jí)別5,強(qiáng)推薦)疾病管理[1]。2023年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，撰寫了《天皰瘡患者健康教育共識(shí)(2023版)》[1],該共識(shí)詳細(xì)闡釋了如何使議每1~2周隨訪1次。維持治療階段，當(dāng)潑尼松≥40mg/d時(shí)，可每2周隨訪1必要時(shí)調(diào)整激素劑量。(證據(jù)級(jí)別5,強(qiáng)推薦)階段的水平。(證據(jù)級(jí)別5,強(qiáng)推薦)昔單抗或免疫抑制劑[7,38],必要時(shí)調(diào)整激素劑量。若已經(jīng)應(yīng)用激素聯(lián)合免激素減量速度[7]。若調(diào)整激素劑量2周后仍未控制病情，需盡快全面評(píng)估，1.兒童天皰瘡的治療首選激素(潑尼松0.5~2mg·kg1·d1,通常不超過6據(jù)級(jí)別4,弱推薦) (證據(jù)級(jí)別4,弱推薦)60mg/d)。(證據(jù)級(jí)別4,弱推薦)可外用激素治療[57]。響，可正常哺乳，但用藥后4h內(nèi)不建議哺乳[59]。若患者潑尼松≥0.5mg·k蝶呤、環(huán)磷酰胺[46-47,59-60]。療首選激素，必要時(shí)可聯(lián)合免疫抑制劑。(證據(jù)級(jí)別4,弱推薦)抑制劑，若病情嚴(yán)重，可考慮利妥昔單抗。(證據(jù)級(jí)別5,強(qiáng)推薦)疫抑制劑，若病情嚴(yán)重，可考慮利妥昔單抗[66-67]。約2/3的患者伴有瘙癢，一項(xiàng)納入137例IgA天皰瘡患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，25例(18.2%)患者合并淋巴增殖性疾病或?qū)嶓w惡性腫瘤(IgA單克隆丙種球蛋白病最常見，為13例),9例(6.6%)合并潰瘍性結(jié)腸炎[68]。應(yīng)重視對(duì)合并建議用藥前檢測(cè)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶水平)[69-71]。利等[1]。一項(xiàng)納入170例藥物性天皰瘡患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，約1/4的患者療[10]。瘤(尤其是血液系統(tǒng)腫瘤),常伴有其他系統(tǒng)損害(如閉塞性細(xì)支氣管炎、重癥肌無力)等[1]。建議皮膚科醫(yī)師必要時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)合對(duì)副腫瘤性天皰瘡患括其他CD20單抗(如Ofatumumab)、布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑、嵌合[2]SchmidtE,KasperkiewiczM,Jol9,394(10201):882-894.doi:10.1016/S0140-6736(19)31778-7.[5]ZhaoW,WangJ,ZhuH,etandotherimmunosuppre2021,61(3):351-362.doi:10.1007/s12016-021-08882-1.家建議(2020)[J].中華皮膚科雜志，2020,53(1):1-7.doi:10.3554[8]ZhangJ,HuangX,ZhangZ,etrentdosesofrituximabforthetreatmentofseverepemphi88(2):500-502.doi:10.1016/j.jaad.2022.06.1187.(2022版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2022,102(10):697-703.doi:10.3760/112137-20211228-02911.[10]GhaediF,EtesamiI,AryanianZ,et2021,92:107299.doi:10.1016/imp.2020.107299.[11]MurrellDF,PenaS,JolyP,etal.Diagnosisapemphigus:recommendationsofaninternationalpanelJAmAcadDermatol,2020,82(3):57aad.2018.02.021.ectimmunofluorescence[J].IndianJDermatol,201doi:10.4103/0019-5154.182422.3抗體水平研究[J].臨床皮膚科雜志，2011,40(9):529-531.doi:10.[14]CommitteeforGuidelinesfortheManagemese.Japaneseguidelinesforthematol,2014,41(6):471-486.doi:1[15]EndoH,ReesTD,MatsueM,etal.Earlydetectionandsuccessfulmanagementoforalpemphigusvulgaris:acaserodontol,2005,76(1):154-160.doi:10.1902/jop.20054.[16]RahbarZ,DaneshpazhoohM,Miemphigusdiseaseactivity autoimmunebullousskin[17]ShimizuT,Takebayadiseaseseveritybypem014,41(11):969-973.doi:10.1111/1346-8138.12649.idationofABSISandPDAIpemphigussevrmatol,2019,139(1):31-37.doi:10.1016/j.jid.2018.04.042.nvergentvalidityoftwooutcomeinstrumentsfornvestDermatol,2009,129(10):2404-2410.doi:10.1038/jid.2009.72.[20]BoulardC,DuvertLehembreationofcut-offvaluesbasednsivetypesofpemphigus[J].BrJDermatol,2016,175(1):142-149.doi:10.1111/bjd.14405.[21]HarmanKE,SeedPT,GratianMJ,etal.Theseverityofs[J].BrJDermatol,2001,1[22]DaneshpazhoohM,Chams-DavatchiC,Khamesientswithpemphigusvulnddiseaseactivity[J].JEur 1319-1324.doi:dcomparisonoffirst-linesteroidatmentofpemphigusvulgaDermatol,2021,85(1):176-186.doi:10.1016/j.jaad.2t-linerituximabcombinedwithsdnisonealoneforthetreatmentofpemphigus(RituxLancet,2017,389(10083):2031-2040.doi:10.1016/S0140-6737)30070-3.志，2018,12(1):1-7.doi:10.3969/j.issn.1673-8705.2018.01.001.[26]MignardC,Maho-VaillantM,Gociatedwithshort-termreeiverituximabasfirst-linetherapy:aposthocanalysisofaroi:10.1001/jamadermatol.2020.0290.-296.doi:10.3760/311282-20230116-00029.[28]ChovatiyaR,SilverbergJI.AssociationofpemphigusandpemphigoidwithosteoporosisandpathologicaRes,2020,312(4):263-271.doi:10.1007/s00403-019-0[29]PatelPM,AmberKT.TheriskofPneumocystisentsofautoimmuneblisteringdisease-replyhigusmanagementguidelines:alife-savingperspective”[J].JAmAcadDermatol,2021,85(5):e289.doi:10.1016/j.jaad.2021.04.10[30]WerthVP,JolyP,MimouniD,etal.Rituximablatemofetilinpatientswithpemphigus2021,384(24):2295-2305.doi:10.1056/NEJMoa2028564.[31]RussoI,MiottoS,SaponeriA,ebforrefractorypemghigusvulgaris:apilotsBiolTher,2020,20(6):673-678.doi:1[32]ZhouX,ZhanT,XuX,etaoserituximabinthetreatment [J].JDermatologTreat,2024,35(1):2302071.doi:10.1080/0954clonalantibody(rituximab)forthetreatmentofrecalcitrant,life-threateningpemphigusvulgariswithimplicationsinthepathogenesisofthedisorder[J].JAmAcadDeoi:10.1067/mjd.2002.126273.[34]TedbirtB,Maho-VaillantM,HouivetE,etarituximabasfirst-linetherapy:follow-upoftheRitux3Trial[J]. JAMADermatol,2024,160(3):290-296.doi:10.1001/jamadermatol.20[35]KridinK,MruwatN,AmberKT,etal.Riskofinfectionsinpatientswithpemphigustreathenolatemofetil:altol,2023,188(4):499-505.doi:10.1093/bjd/ljac118.[36]ChangY,ChenX,Wangtanalysisofrituximabforthetreopulation[J].JAmAcadDermatol,2021,85(6):1643-1645.doi:10.[37]張春燕，邢麗秋，鐘蕾，等.2003-2019年北京市利妥昔單抗不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國(guó)新藥雜志，2020,29(18):2157-2160.doi:10.3969/j.[38]DaneshpazhoohM,BalighiK,MahmoudiH,etal.I019,32(5):e13016.doi:10.1111/dth.13016.onthemanagementofpemphigusvulgarisandfoliaceusinieEuropeanAcademyofDermatologyandVenereology(EADV)[J].JEurAcadDermatolVenereol,2020,34(9):1900-1913.doi:10.1111/jdv.[40]Chams-DavatchiC,MortazavizadehA,Daneshandomizeddoubleblindtrialofprednisoloneednisoloneandplacebo,intheJEurAcadDermatolVenereol,2013,27(10):1285-1292.doi:10.1111/j.1468-3083.2012.04717.[41]BeissertS,MimouniD,KanwarAJ,etlgariswithprednisoneandmycophenolatemofetil:amulticenter,rand(8):2041-2048.doi:10.1038/jid.2010.91.[42]ZhouX,ChengL,WangY,etal.EffectofNUDT15polymorphismspatientswithpemphigusvulgaris:aproDermatol,2022,49(4):402-410.doi:10.1111/1346-8138.16265.[43]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)自身免疫病專業(yè)委員會(huì).硫唑嘌呤治療免疫相關(guān)性皮膚病專家建議[J].中華皮膚科雜志，2021,54(2):116-121.doi:10.35541/cjd.20200469.[44]KollaA,ShahP,CymermanR,etal.Assessingtheuseoffoliaceus[J].DermatolTherh.15661.doi:10.14009/j.issn.1672-2124.2020.04.026.35541/cjd.20200796.疫性皮膚病中國(guó)專家共識(shí)[J].中華皮膚科雜志，2021,54(9):765-770.doi:10.35541/cjd.20210039.[48]ChuCY,LeeCH,LeeHE,etal.Tation(TDA)consensusforthemanagemosMedAssoc,2023,122(7):540-548.doi:10.1016/j.jfma.2022.12.00indtrialofintravenousimmunoglobulinforpemphigus[J].JAmAcadDermatol,2009,60(4):595-603.doi:10.1016/j.jaad.2008.09. [50]HigashiharaT,KawaseM,KobayashiM,etal.Evaluatingficacyofdouble-filtrationplasmapheresisintreatingfive243-247.doi:10.1111/1744-9987.125ArchDermatolRes,2010,302(4):241-253.doi:10.1007/s00403-009[52]vanBeekN,EmingR,ReussA,etal.EfficacyjuvantimmunoadsorptioninpemphigusvulgarisandpemphigusfolrJDermatol,2024,190(5):657-667.doi:10.1093/bjd/ljad489.[53]NosratiA,HodakE,MimouniT,etal.Tithrituximab:realsrael[J].Dermatology,2021,237(3):450-4562317762121.doi:10.1073/pnas.2317762121.woftheliterature[J].Dermatology,rmatologists'guidelinesforthemanagementofpemphigusvulgaris2017[J].BrJDermatol,2[57]FosterML,SpauldingRT,Schadts[J].JAMADermatol,2021,157(2):220.doi:10.1001/jamadermatoematicreview[J].Am[59]KushnerCJ,ConchaJ,WerthVP.Treatmentsdisordersinpregnancy 74.doi:10.35541/cjd.20200306.[62]Tehranchi-NiaZ,QureshiTA,Ahmeal.Pemphigusinelderlyadults:clinicalpresentatiodp