妊娠時限異常之-自然流產(chǎn)

青島市膠州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科郭翠梅2013-10妊娠時限異常之---

自然流產(chǎn)

2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅2自然流產(chǎn)定義病因病理臨床表現(xiàn)臨床類型診斷鑒別診斷處理定義2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅3妊娠不足28周、胎兒體重不到1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。在妊娠12周前者稱為早期流產(chǎn)，在妊娠12周或之后終止者稱為晚期流產(chǎn)。0102自然流產(chǎn)(占全部妊娠31%，其中80%為早期流產(chǎn)，早期流產(chǎn)中2/3為隱性流產(chǎn)，即發(fā)生在月經(jīng)期前的流產(chǎn)，也稱生化流產(chǎn)。)流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)一、病因52024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅胚胎因素母體因素父親因素環(huán)境因素DCAB1胚胎因素，為最常見的原因50%-60%早期流產(chǎn)與胚胎或胎兒染色體異常有關(guān)。感染、藥物也可引起胚胎染色體異常足月妊娠流產(chǎn)WHO一項研究表明：在臨床所有可辨認的妊娠中和自然流產(chǎn)的胚胎中各有15%和50%-60%染色體異常?？赵心?、退化胚胎畸形、缺陷2母體因素2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅7全身性疾?。?1嚴重感染、高熱02高熱03子宮收縮04細菌毒素05病毒06胎兒死亡07嚴重貧血心衰

血栓性疾病08胎兒缺氧09慢性消耗性疾病、慢性肝腎疾病或高血壓10胎盤發(fā)生梗死11自然流產(chǎn)122024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅8子宮腺肌病

宮腔粘連2母體因素(2)生殖器官異常：子宮畸形子宮肌瘤宮頸口重度裂傷

宮頸部分或全部切除宮頸內(nèi)口松弛影響胚胎著床和發(fā)育宮頸功能不全導(dǎo)致胎膜早破晚期自然流產(chǎn)早期自然流產(chǎn)2母體因素2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅9內(nèi)分泌異常：女性內(nèi)分泌功能異常（如黃體功能不全等）甲狀腺功能減退、糖尿病血糖控制不良等；強烈應(yīng)激與不良習(xí)慣：嚴重軀體或心理的不良刺激、過量吸煙、酗酒、飲咖啡及吸毒等；免疫功能異常2母體因素2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅10No.3包括自身免疫功能異常和同種免疫功能異常前者往往伴隨一些自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)是自然流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。后者是母體產(chǎn)生的針對父系人白細胞抗原的的封閉因子不足導(dǎo)致母親對胚胎發(fā)生免疫排斥導(dǎo)致流產(chǎn)。No.2No.1精子染色體異?？蓪?dǎo)致流產(chǎn)精子畸形率異常增高者是否與自然流產(chǎn)有關(guān)，目前導(dǎo)致流產(chǎn)證據(jù)不足。01023父親因素可導(dǎo)致流產(chǎn)的有毒物質(zhì)有砷、鎘、鉛、甲酫、苯、氯丁二烯、氧化乙烯、有機汞、DDT及其他放射性物質(zhì)均可以造成流產(chǎn)。02環(huán)境因素01二、病理2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅13孕8周前的早期流產(chǎn)，胚胎多先死亡，隨后發(fā)生底蛻膜出血，并與胚胎絨毛分離。分離后的胚胎組織如異物引起子宮收縮妊娠物多能完全排出。此時，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，易分離，出血不多。01排出早期流產(chǎn)時胚胎發(fā)育異常分兩類：02全胚發(fā)育異常03特殊發(fā)育異常04早期妊娠時，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系不牢固，易與底蛻膜分離，故流產(chǎn)時妊娠物易從子宮壁剝離完整排出，出血不多。早期妊娠子宮蛻膜與胚胎絨毛21病理妊娠8～12周時，胎盤絨毛已發(fā)育良好，與底蛻膜聯(lián)系牢固，流產(chǎn)時妊娠物不易完全排出，部分妊娠物滯留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮，致出血量多。妊娠12周以后，屬晚期流產(chǎn)，胎盤已完全形成，流產(chǎn)時往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤。胎兒在宮腔內(nèi)死亡過久，被血塊包圍，形成血樣胎塊而引起出血不止。也可因血紅蛋白被吸收而形成肉樣胎塊，或胎兒鈣化后形成石胎。有時胎兒被擠壓，形成壓縮胎兒、紙樣胎兒、浸軟胎兒、臍帶異常等病理表現(xiàn)。病理三、臨床表現(xiàn)2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅17停經(jīng)后陰道流血腹痛主要癥狀是：出現(xiàn)的順序在早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)不同三、臨床表現(xiàn)2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅18?早期流產(chǎn)時，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，出現(xiàn)陰道流血；01?剝離的胚胎及血液刺激子宮收縮，排出胚胎及其他妊娠物，產(chǎn)生陣發(fā)性下腹痛02?胚胎及其附屬物完全排出后，子宮收縮，血竇閉合，出血停止。03三、臨床表現(xiàn)192024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅晚期流產(chǎn)時，因胎盤已形成，其臨床過程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后排出，一般出血不多。總結(jié)：早期流產(chǎn)的臨床過程表現(xiàn)為先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床過程表現(xiàn)為先出現(xiàn)腹痛（子宮收縮），后出現(xiàn)陰道流血。12三、臨床表現(xiàn)2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅20流產(chǎn)時腹痛系陣發(fā)性宮縮樣疼痛。先后早期流產(chǎn)陰道流血腹痛晚期流產(chǎn)腹痛陰道流血三、臨床表現(xiàn)2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅21流產(chǎn)時檢查：子宮大小宮頸口是否擴張是否破膜01根據(jù)妊娠周數(shù)及流產(chǎn)過程不同而異。02四、臨床類型及其特征2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅22按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，流產(chǎn)可分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)以及特殊類型的流產(chǎn)。前四種類型，實際是一般流產(chǎn)的發(fā)展過程。此外，流產(chǎn)有3種特殊情況。四、臨床分類及其特征2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅23先兆流產(chǎn)妊娠28周前先少量陰道流血，色暗紅，或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹疼痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)符合，經(jīng)休息或治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠。若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。四、臨床分類及其特征2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅24難免流產(chǎn)指流產(chǎn)不可避免，由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查子宮頸口已擴張，有時在頸口內(nèi)可見胚胎組織或胎囊堵塞，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導(dǎo)致流血不止，甚至因出血過多致休克。婦科檢查，見宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。01臨床分類及其特征0221完全流產(chǎn)指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮略大或接近正常大小。臨床分類及其特征自然流產(chǎn)發(fā)生過程2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅27完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅28先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)四、臨床分類及其特征292024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅特殊類型的流產(chǎn)（3種）稽留流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)流產(chǎn)合并感染臨床分類及其特征之（五）特殊類型的流產(chǎn)稽留流產(chǎn)指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者。患者主訴有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，前段時間可曾有先兆流產(chǎn)的癥狀，以后子宮卻不再增大或反而縮小，早孕反應(yīng)消失。如已至妊娠中期，腹部不見增大，無胎動，婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。臨床分類及其特征之（五）特殊類型的流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指同一性伴侶自然流產(chǎn)連續(xù)產(chǎn)生3次或以上者，但大多數(shù)專家認為連續(xù)2次應(yīng)重視、評估。多為早期流產(chǎn)早期的原因有染色體異常、免疫功能異常、黃體功能不全、甲狀腺功能低下等晚期的原因為子宮解剖異常、自身免疫異常、血栓前狀態(tài)等每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。0102臨床分類及其特征之（五）特殊類型的流產(chǎn)流產(chǎn)合并感染流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染。嚴重感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。五、診斷2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅333241病史宮頸功能不全的診斷體格檢查輔助檢查五、診斷2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅34病史必須詢問患者有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史。首先判斷有無懷孕，其次判斷有無自然流產(chǎn)表現(xiàn)：陰道流血:如有陰道流血，應(yīng)追問流血量及其持續(xù)時間；陰道有無水樣排液及妊娠物排出。腹痛：腹痛的部位、性質(zhì)、程度了解有無發(fā)熱、陰道分泌物性狀及有無臭味可協(xié)助診斷流產(chǎn)合并感染。010302五、診斷352024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅體格檢查測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等。有無貧血及感染征象。婦科檢查應(yīng)在消毒情況下進行，注意宮頸口是否擴張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)；子宮大小是否停經(jīng)周數(shù)相符合，有無壓痛等；雙側(cè)附件有無壓痛、增厚或包塊。疑為先兆流產(chǎn)者，操作應(yīng)輕柔。（三）輔助檢查五、診斷2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅36B超檢查疑先兆流產(chǎn)者，據(jù)妊娠囊形態(tài)、有無胎心搏動確定胚胎或胎兒是否存活，指導(dǎo)治療。妊娠囊形態(tài)異常或位置下移，預(yù)后不良。鑒別不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)。妊娠試驗：用尿早早孕診斷試紙條法，診斷妊娠；而后用放射免疫法進行血β-hCG的定量測定，進一步了解流產(chǎn)的預(yù)后，正常6-8周妊娠，每日應(yīng)增長66%，48小時增長速度<66%，提示妊娠預(yù)后不良孕激素測定：測定血孕酮水平，能協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。四宮頸功能不全的診斷1.有不明原因的晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前無明顯宮縮，胎兒存活，應(yīng)懷疑宮頸功能不全。2.非孕期，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口松弛明顯，宮頸擴張器探查宮頸管時，宮頸內(nèi)口可順利通過8號擴張器。3.妊娠期，無明顯腹痛而宮頸內(nèi)口開大2cm以上，宮頸管縮短并軟化，此外B型超聲測量宮頸內(nèi)口寬度＞15mm均有助于診斷。五、診斷六、各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅38流產(chǎn)類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無閉與妊娠周數(shù)相符難免流產(chǎn)中→多加劇無擴張相符或略小不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴張或有組織物堵塞小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)少→無無全排出閉正?；蚵源笃摺⑻幚?024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅39流產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見病，首先應(yīng)重視孕期保健與衛(wèi)生，預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生。一旦出現(xiàn)流產(chǎn)的癥狀，則應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，進行相應(yīng)處理。七、處理2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅40先兆流產(chǎn)一般治療：臥床休息，禁止性生活必要時酌情使用對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜藥物。黃體功能不全的患者，應(yīng)用黃體酮10～20mg肌注，qd或qod。口服維生素E也可保胎甲狀腺功能減退者每日口服甲狀腺素片0.03～0.06g。七、處理經(jīng)兩周治療流血停止B超示胚胎存活癥狀加重B超示胚胎發(fā)育不良β-HCG

或

繼續(xù)妊娠終止妊娠穩(wěn)定情緒，增加信心七、處理2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅42難免流產(chǎn)診斷明確后：盡早使胚胎及胎盤組織排出早期流產(chǎn)及時行清宮術(shù)，刮出物應(yīng)送病理檢查，如可能行絨毛染色體核型分析，可以明確流產(chǎn)原因。晚期流產(chǎn)，因子宮較大，出血可能較多，可同時肌注或靜滴催產(chǎn)素，以促進宮縮，減少出血。注意檢查胎兒及胎盤是否完整。必要時刮宮清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠物。給予抗生素預(yù)防感染。七、處理2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅43不全流產(chǎn)確診后及時行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織陰道大量出血伴休克者，應(yīng)輸液、輸血抗生素預(yù)防感染完全流產(chǎn)

一般不需特殊處理處理七、處理2024/11/14婦產(chǎn)科郭翠梅45稽留流產(chǎn)處理較困難。因胎盤組織有時機化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難?；魰r間過長，可能發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC，造成嚴重出血。處理前，應(yīng)檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)及凝血功能，并做好輸血準備。12七、處理（五）稽留流產(chǎn)婦產(chǎn)科郭翠梅462024/11/14凝血功能正常：先給炔雌醇１mg,q12h，連用５日，或苯甲酸雌二醇2mg,肌注，q12h，連用3日．以提高子宮肌對縮宮素的敏感性。子宮小于１２孕周者，可行刮宮術(shù)，術(shù)中肌注縮宮素，手術(shù)應(yīng)特別小心，防止子宮穿孔，一次不能刮凈，可于５－７日后再次刮宮。子宮大于１２孕周者，可使作米非司酮加米索前列醇，或靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出。如凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行刮宮。處理夫婦中有染色體異常者，應(yīng)在孕中期行產(chǎn)前診斷。女方子宮肌瘤、子宮中隔、宮腔粘連應(yīng)行相應(yīng)處理。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)染色體異常夫婦應(yīng)于孕前進行遺傳咨詢，確定是否可以妊娠?？沽字贵w陽性患者可在確定妊娠以后使用小劑量阿斯匹林50-75mg/d，或低分子肝素5000IU,qd或q12h，皮下注射2341七、處理（六）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)2