作用于血液系統(tǒng)藥物

第二十九章作用于血液及造血器官的藥物生理止血系統(tǒng)：血管收縮：血小板激活：凝血因子激活：抗凝系統(tǒng)：抗凝血酶Ⅲ，滅活Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、a、Ⅻa纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原→纖溶酶纖維蛋白（難溶）→纖維蛋白降解產(chǎn)物（可溶）血液和造血系統(tǒng)的藥物凝血過程蛋白質(zhì)有限水解，“瀑布”樣的反應(yīng)鏈關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶(Ⅱ)的形成凝血反應(yīng)終產(chǎn)物：難溶的纖維蛋白多聚體外源性凝血過程內(nèi)源性凝血過程Ⅻ─→ⅫaⅪ─→ⅪaⅨ─→ⅨaⅩ─→ⅩaCa2+PLⅧaⅦa←─ⅦⅡ─→Ⅱa(凝血酶)Ca2+PLⅤCa2+PL

Ⅲa纖維蛋白原─→纖維蛋白不可溶Ca2+ⅩⅢa凝血過程:

體液中無(wú)活性的凝血因子有序的活化ThrombinProthrombin抗凝血因子的藥物：肝素，香豆素類，枸櫞酸鈉抗血小板藥物：阿司匹林纖維蛋白溶解藥：尿激酶，鏈激酶一抗凝血藥體內(nèi)、體外抗凝血藥肝素藥用肝素由動(dòng)物小腸粘膜和牛肺提取，帶大量負(fù)電荷，強(qiáng)酸性肝素肝素------作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)11、口服無(wú)效。、口服無(wú)效，只能靜脈給藥。22、靜脈注射起效快、靜脈注射起效快（（1010minmin），），作作用時(shí)間短用時(shí)間短（（3~43~4hh）。）。33、、體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大抗凝作用。體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大抗凝作用。44、對(duì)已經(jīng)形成的血栓無(wú)效。、對(duì)已經(jīng)形成的血栓無(wú)效。STEP4STEP3STEP2STEP1肝素＋ATⅢATⅢ凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα抗凝作用激活滅活失活肝素---抗凝機(jī)制栓栓塞性疾病如深靜脈血栓、肺栓塞等治急性心肌梗塞、腦梗死、心血管手術(shù)后血栓形成。漫性血管內(nèi)凝血（DIC）應(yīng)早期應(yīng)用，防止因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。體外抗凝：心導(dǎo)管、血液透析等抗凝【臨床應(yīng)用】肝素彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

高凝期(早)消耗性低凝期（中）繼發(fā)性纖溶期（晚）凝血、纖溶系統(tǒng)激活，微血栓形成纖溶系統(tǒng)激活凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成血液凝固性升高降低降低

由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。肝素肝腎功能不全、出血傾向、潰瘍病及嚴(yán)重高血壓孕婦禁用?！窘勺C】自發(fā)性出血注射魚精蛋白（protamine）血小板缺乏早產(chǎn)及胎兒死亡質(zhì)疏松

過敏【不良反應(yīng)】體內(nèi)抗凝血藥香豆素類231雙香豆素華法林醋硝香豆素(新抗凝)它們的藥理作用相同常用藥物香豆素類---藥理作用抗凝血機(jī)制：維生素K競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素KNADHγ-羧化香豆素類對(duì)已經(jīng)形成的血栓無(wú)效，對(duì)已活化的凝血因子無(wú)效03作用緩慢，持久02口服抗凝藥，體外無(wú)效01作用特點(diǎn)防治血栓栓塞性疾?。悍款?、心臟瓣膜病所致血栓栓塞。1可作為心肌梗死的輔助用藥。2手術(shù)后防止靜脈血栓發(fā)生。3香豆素類---臨床應(yīng)用過量易發(fā)生出血，可用維生素K對(duì)抗，必要時(shí)輸新鮮血漿或全血。其他不良反應(yīng)有胃腸反應(yīng)、過敏等。01禁忌癥同肝素02香豆素類---不良反應(yīng)-枸櫞酸鈉抗凝機(jī)制：枸櫞酸鈉+Ca2+→絡(luò)合物→血中的Ca2+↓→血凝受阻體外抗凝，用于體外血液的保存不良反應(yīng)：輸入含該藥的血液過量或過速時(shí)→血中的Ca2+↓→低鈣性抽搐靜注氯化鈣或葡萄糖酸鈣解救體外抗凝血藥對(duì)形成已久（超過6小時(shí)）并已機(jī)化的血栓難以發(fā)揮作用。治療急性血栓栓塞性疾病。使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶而促進(jìn)纖溶，溶解血栓，也稱溶栓藥纖維蛋白溶解藥纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原纖溶酶原激活物纖溶酶纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物（難溶）（可溶）ThrombinProthrombin纖溶酶原激活物（—）纖溶酶【藥理作用】鏈激酶尿激酶纖溶酶原纖維蛋白溶解藥鏈激酶(streptokinase，SK)【藥理作用】與纖溶酶原結(jié)合形成復(fù)合物，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶?！九R床應(yīng)用】急性心肌梗塞深靜脈血栓、肺栓塞、眼底血管栓須早期用藥，血栓形成不超過6小時(shí)療效最佳鏈激酶(SK)－不良反應(yīng)過敏反應(yīng)01出血—必要時(shí)用氨甲苯酸等治療02出血治療同SK。寒戰(zhàn)、發(fā)熱，但不易引起過敏反應(yīng)。臨床應(yīng)用：同SK，用于腦栓塞療效明顯。不良反應(yīng)藥理作用：直接激活纖溶酶原，使纖溶酶原變成纖溶酶，發(fā)揮溶栓作用。尿激酶（urokinase，UK）抗纖維蛋白溶解藥：氨甲苯酸，氨甲環(huán)酸促凝血因子生成藥：維生素kBA促凝血藥維生素K脂溶性的水溶性的VitK1—存在于植物苜蓿中VitK2—存在于腐敗的魚粉中，人體腸道的細(xì)菌可以合成。VitK3VitK4為人工合成維生素K（vitaminK）

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

【藥理作用】氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素K還原型輔酶Ⅰ（NADH）γ-羧化用于維生素K缺乏引起的出血維生素K吸收↓：阻塞性黃疸及膽瘺。維生素K合成↓：早產(chǎn)兒或新生兒出血；長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素。維生素K拮抗劑過量：香豆素類、水楊酸類臨床應(yīng)用VitK1靜注過快：引起胸悶、出汗、顏面潮紅、血壓下降。大劑量VitK3：對(duì)早產(chǎn)兒、新生兒可引起高膽紅素血癥、核黃疸。先天性紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可引起溶血性貧血。030102不良反應(yīng)A抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸【藥理作用】B纖溶酶原C纖溶酶D纖溶酶原激活物E氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸F（—）纖維蛋白溶解亢進(jìn)。如肝、肺、前列腺等外傷或手術(shù)出血。尿激酶和鏈激酶過量引起的出血。【臨床應(yīng)用】過量可引起血栓形成?！静涣挤磻?yīng)】氨甲環(huán)酸、氨甲環(huán)酸貧血的定義:第二節(jié)抗貧血藥循環(huán)血液中的紅細(xì)胞(RBC)數(shù)量或血紅蛋白(Hb)含量低于正常時(shí)引起的癥狀。指標(biāo)：男性Hb＜120g／L，RBC＜4.5×1012／L女性Hb＜110g／L，RBC＜4.0×1012／L缺鐵性貧血:小細(xì)胞低色素性貧血01機(jī)體缺鐵←鐵劑02巨幼紅細(xì)胞性貧血:大細(xì)胞高色素性貧血03葉酸或維生素B12缺乏04再生障礙性貧血:骨髓造血功能不全05貧血的類型抗貧血藥小細(xì)胞低色素RBC大細(xì)胞高色素RBC正常RBC缺鐵為什么會(huì)引起Hb減少？鐵是合成血紅蛋白的原料衰老紅細(xì)胞鐵食物來(lái)源肉類、肝、蛋黃、豆類、紫菜、香菇及海帶Hb+轉(zhuǎn)鐵蛋白+原卟啉幼紅細(xì)胞線粒體血紅素珠蛋白+皮膚粘膜蒼白異食癖反甲常用鐵劑鐵劑硫酸亞鐵構(gòu)椽酸鐵銨右旋糖苷鐵吸收部位及形式：03【體內(nèi)過程】部位:十二指腸及空腸上段0102形式:Fe2＋鐵劑影響鐵吸收的因素干擾因素堿性藥多鈣高磷酸鹽食物濃茶（含鞣酸）四環(huán)素促進(jìn)因素胃酸維生素C果糖半胱氨酸缺鐵的原因需要量增加而攝入不足：妊娠,兒童生長(zhǎng)發(fā)育期鐵吸收障礙：慢性萎縮性胃炎，胃大部分切除胃空腸吻合術(shù)等長(zhǎng)期慢性失血：消化道潰瘍、腫瘤，月經(jīng)量過多、痔瘡紅細(xì)胞大量破壞:瘧疾、鉤蟲病缺鐵性貧血的防治用法：口服一周,網(wǎng)織紅細(xì)胞上升,2～4周血紅蛋白明顯增加,1～3月可達(dá)正常,此后減半量繼續(xù)用藥2～3月?！九R床應(yīng)用】硫酸亞鐵片:輕、中度缺鐵性貧血。過量可致的中毒局部刺激疼痛：肌注右旋糖酐鐵針劑:適用重癥患者或口服不能耐受或無(wú)效者。枸椽酸鐵銨糖漿:用于小兒。胃腸道反應(yīng)：口服多見【不良反應(yīng)】【制劑類型及選用】葉酸→→→四氫葉酸（一碳單位傳遞體）→參與嘧啶、嘌呤核苷酸合成和某些氨基酸互變。ACB葉酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成5—甲基四氫葉酸，作為甲基供給體使維生素B12轉(zhuǎn)成甲基B12，而自身變?yōu)樗臍淙~酸葉酸缺乏：紅細(xì)胞發(fā)育成熟受阻→巨幼紅細(xì)胞性貧血【藥理作用】葉酸(folicacid)【臨床應(yīng)用】巨幼紅細(xì)胞性貧血對(duì)B12缺乏所致“惡性貧血”，大劑量葉酸治療可糾正血象，但不能改善神經(jīng)癥狀。葉酸拮抗藥（甲氨蝶呤、乙胺嘧啶）所致的巨幼貧:甲酰四氫葉酸鈣。由于二氫葉酸還原酶被抑制，應(yīng)用葉酸無(wú)效。預(yù)防神經(jīng)管的畸形維生素B12為一組含鈷的B族維生素，其吸收需與胃壁細(xì)胞分泌的一種“內(nèi)因子”糖蛋白結(jié)合才能在回腸吸收?！咀饔谩浚捍龠M(jìn)葉酸循環(huán)利用：缺乏→巨幼紅細(xì)胞性貧血參與神經(jīng)髓鞘合成：缺乏→神經(jīng)癥狀維生素B12缺乏→惡性貧血維生素B12惡性貧血（單用葉酸只能糾正血象，不能改善神經(jīng)損害）神經(jīng)炎、神經(jīng)疾病的輔助治療【臨床用途】本章學(xué)習(xí)要點(diǎn)治療各型貧血藥物的選擇影響鐵吸收的因素有哪些？3.維生素K的作用機(jī)理(影響哪幾個(gè)凝血因子？)及應(yīng)用4.肝素和香豆素類作用特點(diǎn)、機(jī)制。三方面比較記憶：①抗凝特點(diǎn)；②抑制哪些凝血因子；

③特異性不良反應(yīng)及其對(duì)抗劑。5.肝