妊娠晚期出血前置胎盤胎盤早剝

第十二章妊娠晚期出血

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第一節(jié)前置胎盤placentaprevia孕28周后胎盤附著于子宮下段,其下緣達到或覆蓋宮頸內口,其位置低于胎先露部,稱前置胎盤。發(fā)病率0.24%～1.57%,國外報道0.3%～0.9%【病因】子宮內膜病變與損傷：子宮內膜損傷，子宮蛻膜血管缺陷,受精卵著床時，為攝取更多的營養(yǎng)物質而增大胎盤面積，伸展到子宮下段。前置胎盤患者中85%～90%為經產婦，瘢痕子宮妊娠后其發(fā)病率5倍于無瘢痕子宮。2.胎盤面積過大:雙胎妊娠胎盤面積大伸展至子宮下段,多胎妊娠時比單胎妊娠的發(fā)病率高一倍。胎盤異常：副胎盤、膜狀胎盤也可達到或覆蓋宮頸內口。受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩：受精卵到達宮腔時,滋養(yǎng)層尚未發(fā)育成熟,繼續(xù)下降,著床于下段，因而形成前置胎盤。完全性前置胎盤(completeplacentaprevia)：宮頸內口全部被胎盤組織所覆蓋0102【臨床分類】1部分性前置胎盤(partialplacentaprevia)：2宮頸內口的一部分被胎盤組織所覆蓋【臨床分類】內口。邊緣性前置胎盤(marginalplacentaprevia)：胎盤邊緣附著于子宮下段,但不超越宮頸【臨床分類】單擊此處添加大標題內容臨床上以處理前的最后一次檢查來確定其分類癥狀02完全性前置胎盤出血時間較早，多在孕28周左右，出血量多，且反復多次。無痛性陰道出血：01【臨床表現(xiàn)】邊緣性前置胎盤初次出血時間較晚，常發(fā)生在孕末期，出血量較少；部分性前置胎盤初次出血時間及出血量均介于以上兩者之間。0102部分性和邊緣性前置胎盤，如破膜后胎先露很快下降，壓迫胎盤可使出血減少或止血。貧血、休克：反復出血可引起患者貧血，其程度與出血量成正比。當一次出血量較大時可引起患者休克、胎兒窘迫、胎死宮內。面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。腹部檢查子宮大小與孕周相符。胎位異常：先露部高浮、臀位。體征：因出血量而定【診斷】病史：妊娠中晚期出現(xiàn)無痛性陰道出血，同時可追問出有多次刮宮或多次分娩史。01020304050607體征A、腹部體征：子宮大小與孕周相符;子宮無壓痛；可聞及胎盤血管鳴宮縮有間歇期；頭浮、臀位或跨恥征陽性；B、陰道檢查:在備血、輸液、輸血或可以立即手術的條件下，嚴格消毒外陰后，行陰道檢查，禁止肛門檢查。STEP3STEP2STEP1觀察有無靜脈曲張、宮頸糜爛、息肉，輕摸穹窿，在手指與胎先露之間觸及較厚的軟組織，則為胎盤。如宮口已開，應了解宮口內有無胎盤組織，及與子宮內口的關系，有陰道分娩的可能時破膜，使胎頭下降壓迫胎盤，減少出血。陰道檢查的內容01輔助檢查方法：02B超檢查：03胎盤前置狀態(tài)產后檢查胎盤：胎盤邊緣見陳舊性血塊附著處即為胎盤前置部分；胎膜破裂口距胎盤邊緣在7cm以內，為邊緣性或部分性前置胎盤?！捐b別診斷】胎盤早剝、臍帶帆狀附著的前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸靡爛、宮頸癌等相鑒別。【對母兒的影響】產時、產后出血手術產時切口的出血;子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，胎盤剝離后血竇一時不易閉合，而發(fā)生產后出血。植入性胎盤因子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可植入子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。貧血及感染出血、貧血加之胎盤剝離面接近宮頸內口，容易發(fā)生感染。，014.羊水栓塞單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點，以便觀者準確的理解您傳達的思想。5．圍生兒預后不良出血導致胎兒宮內缺血缺氧?；蛴袝r因大出血須提前終止妊娠，最終導致新生兒死亡?！咎幚怼科诖煼?適用于出血不多,生命體征平穩(wěn),胎兒存活,胎齡<34周，胎兒體重不足2000g。A.住院觀察，絕對臥床休息，禁止陰道、肛門檢查，灌腸及其它的刺激,做好備血和隨時手術的準備。B.抑制宮縮，子宮收縮可使胎盤剝離而引起出血,可用硫酸鎂或安寶抑制宮縮,氟美松促胎肺成熟。糾正貧血,根據出血的情況，可少量多次輸血，或加服鐵劑。預防感染010201020304a.終止妊娠指征：01胎齡達36周以后；檢查胎兒已成熟。03孕婦反復多量出血致貧血甚至休克者不考慮孕周胎齡。02胎齡未達36周，出現(xiàn)胎兒宮內窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護胎心異常。04二、立即終止妊娠完全性前置胎盤須剖腹產終止妊娠。手術時機的選擇,是根據出血量及孕周來決定。一旦前置胎盤發(fā)生嚴重出血而危及孕婦生命時，不論胎齡大小均應立即剖腹產。術前積極糾正貧血、輸血、抗炎、促肺成熟，子宮切口視胎盤位置而定。b.剖腹產：應在備血、輸液的情況下人工破膜，規(guī)律的宮縮可使胎頭下降壓迫胎盤而止血。02c.陰道分娩：適用于邊緣性前置胎盤。01d.緊急轉送：1無輸血、手術等搶救的條件時，應立即在消毒下陰道填塞、腹部加壓包扎，護送到有條件的醫(yī)院。2【預防】應采取有效避孕措施，避免多次人工流產及刮宮的損傷，做好預防感染02第二節(jié)胎盤早剝placentalabruption妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。發(fā)生率0.51%～2.33%，圍生兒死亡率為20%～35%；國外報道發(fā)生率1%，圍生兒死亡率為15%?！静∫颉吭袐D血管病變：多發(fā)生于重度子癇前期、慢性高血壓及慢性腎臟疾病的孕婦。機械因素：腹部外傷、外倒轉術、性交等都可誘發(fā)胎盤早剝，臨產后胎兒下降，臍帶過短使胎盤剝離。子宮體積驟然縮小雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過多破膜時羊水流出過快，宮內壓驟降，子宮收縮。子宮靜脈壓升高：仰臥位底血壓綜合征時，子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少，子宮靜脈淤血使靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈淤血或破裂而發(fā)生胎盤剝離。其他：高齡孕婦、經產婦、吸煙或酗酒等，胎盤位于子宮肌瘤處易發(fā)生胎盤早剝?！绢愋图安±碜兓刻ケP早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使該處胎盤自宮壁剝離。如出血較多,胎盤剝離面較大,形成較大的胎盤后血腫,血液可以沖開胎盤邊緣及胎膜經宮頸管流出,表現(xiàn)為外出血,稱顯性剝離。(revealedabruption)如胎盤邊緣或胎膜與子宮壁未剝離，或胎頭進入骨盆入口壓迫胎盤邊緣，使血液積聚于胎盤與子宮壁之間而不能外流，故無陰道流血，稱隱性剝離。（concealedabruption）由于血液不能外流，胎盤后出血越積越多，致子宮底升高，當出血達到一定程度，壓力增大，血液沖開胎盤邊緣和胎膜經宮頸管流出，為混合性出血。（mixedtype）單擊此處添加大標題內容胎盤后血穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水。隱性剝離時，胎盤后血腫增大及壓力增加，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂及變性，為子宮胎盤卒中。（uteroplacentalapoplexy）當血液經肌層侵入漿膜層時，子宮表面可見紫藍色瘀斑；偶爾血液也可滲入闊韌帶、輸卵管系膜，或經輸卵管流入腹腔。卒中后的子宮收縮力減弱，可發(fā)生大出血。剝離處的胎盤絨毛及蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進入母體血液循環(huán)后激活凝血系統(tǒng)，導致彌散性血管內凝血（DIC），在肺腎等器官內形成微血栓，引起器官缺氧及功能障礙。DIC繼續(xù)發(fā)展可激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產生大量纖維蛋白原降解產物（FDP），引起繼發(fā)性纖溶亢進。凝血因子的過渡消耗及高濃度FDP的產生導致嚴重的凝血功能障礙?！九R床表現(xiàn)及分類】

Sher分3度度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小。表現(xiàn)：01常無腹痛，或伴有輕微腹痛，貧血體征不明顯，貧血的程度與出血量成正比。02檢查：子宮軟，無壓痛或胎盤剝離處有壓痛，宮縮時有壓痛，子宮大小與妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常。產后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊性凝血塊及壓跡。Ⅱ度:常為內出血或混合性出血，胎盤剝離面積在1/3左右，伴有較大的胎盤后血腫，多見于妊娠高血壓疾病。表現(xiàn)：突然發(fā)生持續(xù)性腹痛，腰背痛疼的程度與胎盤后積血量成正相關，無陰道流血或流血量不多，貧血的程度與陰道出血量不成正比。檢查：子宮大于妊娠周數(shù)，硬如板狀，胎盤附著處壓痛;宮底隨胎盤后血腫的增大而增高;子宮處于高張狀態(tài)，宮縮有間歇，胎位可觸診，胎兒存活。Ⅲ度：胎盤剝離面超過1/2表現(xiàn)：較Ⅱ度加重，嚴重時刻有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等休克癥狀。胎兒則因缺血、缺氧而死亡。檢查：子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位不清，胎心消失。若無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。胎盤增厚；22%絨毛板向羊膜腔內隆起;40%B超：【輔助檢查】胎盤剝離面較大時,胎盤后可見不規(guī)則光塊及不規(guī)則暗區(qū);01血液滲入羊膜腔時,羊水內有閃亮光點浮動或光塊;02胎心搏動及胎動消失；030102030405實驗室檢查：血常規(guī);DIC篩選試驗；肝腎功能檢查;纖溶確診試驗；03【診斷與鑒別診斷】單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點，以便觀者準確的理解您傳達的思想。胎盤早剝的鑒別診斷

前置早剝先兆破裂

經產婦妊高征及外傷史梗阻性分娩及剖宮產史腹痛發(fā)病急、劇烈腹痛強烈子宮收縮、煩躁不安出血與貧血相符出血與貧血不相符少量出血、血尿嚴重時可有血尿胎位清楚、胎位不清、胎心有胎位清楚、胎兒有窘迫胎心正?；驘o子宮軟、與孕板樣硬、有壓痛、見病理性縮復環(huán)、下段周相符子宮比孕周大有壓痛胎膜破裂口距胎可見凝血塊壓跡無特殊變化盤邊緣〈7cm彌散性血管內出血（DIC）1產后出血，失血性休克2羊水拴塞3急性腎功能衰竭4【并發(fā)癥】剖宮產率升高，貧血，大出血，DIC發(fā)生率均增高。1胎兒急性缺氧，新生兒窒息率，早產率明顯增高，圍產兒死亡率高于無早剝的15倍。2對母兒的影響：【處理】吸氧、快速輸血輸液補充血容量,確定胎兒宮內情況。一?糾正休克積極開放靜脈通道，補充血容量，新鮮血，若出現(xiàn)DIC，測中心靜脈壓指導補液量。二、立即終止妊娠剖腹產：以下均應立即手術度估計短時間不能分娩者；Ⅰ度出現(xiàn)胎兒窘迫需搶救胎兒時；Ⅲ度病情發(fā)展危及孕婦生命時，不管胎兒是否存活；破膜后產程無進展。陰道分娩：病情輕，估計短時間可結束分娩者并發(fā)癥處理：產后出血：分娩后：及時給予子宮收縮藥物（縮宮素、米索前列醇）。按摩子宮，如出血多考慮切除子宮。若大量出血且無凝血塊，考慮凝血功能障礙?？鼓委煟焊嗡氐膽?，宜在血液高凝狀態(tài)下盡早