藥物性急性腎損傷

藥物性急性腎損傷空軍總醫(yī)院腎病科倫立德急性腎損傷（AcuteKidneyInjury，AKI）是臨床各科室最常見的急危重癥之一AKI發(fā)病率不斷上升，已成為CKD、CRF主要原因之一，也成為急危重癥之一。AKI程度和臨床表現(xiàn)不一，可以表現(xiàn)為從輕微血肌酐升高到嚴(yán)重?zé)o尿，導(dǎo)致AKI的原因復(fù)雜，由藥物誘導(dǎo)的AKI（drug-AcuteKidneyInjury，D-AKI）常見原因2005年,急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)建議將ARF改名為AKI。AKIN將AKI定義為:病程在3個(gè)月以內(nèi)，包括血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:腎功能在48h內(nèi)突然減退,表現(xiàn)為至少兩次血肌酐升高的絕對(duì)值≥26.5μmol/L;或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%;或尿量<0.5ml/(kg·h),時(shí)間超過(guò)6h（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）定義更加明確，干預(yù)窗口期提前，便于早期診斷、早期治療和降低病死率，假陽(yáng)性可能增多。重新命名能更貼切的反映疾病的基本性質(zhì)，可將這一綜合征的臨床診斷提前。但就其病因,腎損機(jī)制,并沒(méi)有根本的不同，目前兩種命名方式、分期診斷標(biāo)準(zhǔn)并用。改變腎小球的血液動(dòng)力學(xué)ACEiNSAIDCsA年齡大于60動(dòng)脈硬化或同時(shí)服用利尿藥者;腎功能下降,血肌酐增高者;腎臟低灌注壓低鈉、低血壓、肝硬化、腎病綜合征、充血性心衰氨基甙類二性霉素B對(duì)比劑抗病毒順鉑可卡因馬兜鈴酸AGs通過(guò)腎小球的濾過(guò)膜，在腎小管濃縮，結(jié)合近曲小管刷狀緣陰離子磷脂酸進(jìn)入近曲小管，并轉(zhuǎn)移到溶酶體內(nèi)，干擾蛋白合成，影響細(xì)胞功能包括線粒體、Na-K-ATP泵。（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬(wàn)古霉素，大環(huán)內(nèi)脂，四環(huán)素，利福平）NASIDS，COX2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑），抗驚厥藥物（苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁，利尿劑，可卡因馬兜鈴酸阿昔洛韋

MTX磺胺嘧啶磷甲酸

氨苯蝶啶

大量VitC麻黃堿indinavirtenofovir,腎性-腎小球疾病NASIDS，氨芐西林利福平鋰鹽青霉胺肼苯噠嗪水銀海洛因干擾素環(huán)孢素他克莫司靜脈免疫球蛋白淀粉甘露醇對(duì)比劑

腎前性NASIDS,ACEi,ARB,COX2抑制劑，Cys,他克莫司，對(duì)比劑，白介素，利尿劑腎性

急性腎小管壞死

氨基甙類，二性霉素B，對(duì)比劑，抗病毒藥物，順鉑

可卡因

急性間質(zhì)性腎炎

抗生素（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬(wàn)古霉素，大環(huán)

內(nèi)脂，四環(huán)素，利福平），NASIDS，COX2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑

（奧美拉唑），抗驚厥藥物（苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁，利尿

劑，可卡因腎小球腎炎NASIDS，氨芐西林，利福平，鋰鹽，青霉胺，肼苯噠嗪，水銀，海洛因腎后性

阿昔洛韋MTX,磺胺嘧啶,磷甲酸,氨苯蝶啶

大量VitC，麻黃堿，indinavir,tenofovir,其它滲透性

靜脈免疫球蛋白,淀粉，甘露醇

對(duì)比劑

腎臟血流量大毛細(xì)血管網(wǎng)豐富腎小管分泌重吸收藥物腎臟逆流倍增腎乳頭濃度大尿pH’影響藥物溶解腎小管上皮細(xì)胞酶活性停用相關(guān)藥物或可能藥物，避免再次應(yīng)用同類藥物。盡量減少用藥種類，并結(jié)合藥物的藥理特點(diǎn)、患者的臨場(chǎng)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，觀察其停藥反應(yīng)。加強(qiáng)支持治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸中毒和水電解質(zhì)平衡紊亂，必要時(shí)予透析治療。對(duì)伴明確過(guò)敏反應(yīng)（如藥物熱、過(guò)敏性皮炎、外周血嗜酸細(xì)胞增多等）而停用致病藥物數(shù)日后腎功能未改善、腎衰竭過(guò)重，且病理提示可能發(fā)生AIN，可予潑尼松30-40mg/d短療程治療，可能改善癥狀并加速腎功能恢復(fù)避免低血壓，維持心輸出量、平均動(dòng)脈壓和血管容量以保證腎灌注有利于腎功能恢復(fù)，當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時(shí)(如膿毒癥休克)首選去甲腎上腺素選擇性改變腎血流量的藥物目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。熟知引起AKI常見見藥物，熟知AKI高危因素和高危人群，盡可能避免使用腎毒性藥物了解病人，包括癥狀、體征、腎臟病類型、腎功能狀況、血清白蛋白了解藥物，藥代動(dòng)力學(xué)，半衰期，代謝產(chǎn)物的毒性個(gè)體化用藥方案經(jīng)腎臟排泄的藥物CKD患者必須進(jìn)行劑量調(diào)整，不需調(diào)整劑量老年人血肌酐水平不能作為衡量腎功能和用藥的指標(biāo)需要使用造影劑時(shí)，高?；颊?糖尿病伴腎功能不全)應(yīng)使用非離子等滲造影劑早期積極液體復(fù)蘇一般根據(jù)藥物血漿半衰期（t1/2）和患者肌酐清除率，決定用藥劑量和方法計(jì)算藥物劑量調(diào)整因子（Q）。如果維持每次藥物劑量不變，用藥間隔為“腎功能正常時(shí)的用藥間隔/Q”營(yíng)養(yǎng)20-30kcal/kg/d，避免限制蛋白延期RRTg/kg/d在非代謝性AKI非透析者，g/kg/dAKIonRRT最多1.7g/kg/dAKI0nRRT高代謝者建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在無(wú)出血性休克時(shí)，擴(kuò)容時(shí)建議應(yīng)用等滲晶體液體好于膠體液（白蛋白、淀粉）不建議利尿劑利尿劑預(yù)防AKI，除非有水負(fù)荷過(guò)重不建議低劑量多巴胺，fenoldopam（非諾多泮）利尿多肽生長(zhǎng)因子IGF-1建議單劑量茶堿預(yù)防新生兒圍產(chǎn)期窒息01不建議應(yīng)用氨基甙類藥物，除非沒(méi)有合適的藥物02在正常腎功能下，每日單劑量佳于多次劑量03每日多次應(yīng)用時(shí)超過(guò)24小時(shí)，