頑固高血壓的診治原則和用藥選擇

頑固性高血壓的診治

原則和用藥選擇

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科謝瑞芹發(fā)病率不詳，一些大規(guī)模的臨床試驗(yàn)提示，可占高血壓者20％-30％。頑固性高血壓是指盡管應(yīng)用了3種或以上的降壓藥物，患者的血壓水平仍不能達(dá)到靶目標(biāo)。三種降壓藥物中至少有一種為利尿劑。聯(lián)合用藥方案合理。所有藥物的劑量均已達(dá)到最佳。Hypertension，2008，51：1403—141頑固性高血壓概念頑固性高血壓來(lái)源：90%來(lái)源于原發(fā)性高血壓；10%來(lái)源于繼發(fā)性高血壓；繼發(fā)性高血壓絕大多數(shù)表現(xiàn)為頑固性高血壓。OffersE，KollochR.200212頑固性高血壓概念A(yù)LLHAT研究也發(fā)現(xiàn)有92％的患者舒張壓能控制在90mmHg內(nèi)，僅有67％患者的收縮壓能達(dá)到<140mmHg。Framingham研究中，舒張壓控制在90mmHg之內(nèi)的患者能達(dá)到90％，而收縮壓<140mmHg患者僅有49％。收縮壓控制不滿意頑固性高血壓特點(diǎn)頑固性高血壓特點(diǎn)在預(yù)測(cè)收縮壓難以控制的因素中，最重要的是年齡。年齡越大，收縮壓越不容易控制。有研究表明75歲以上的老年人能滿意控制血壓的患者僅占1／4左右。年齡（歲)

ISHIDH中國(guó)公共衛(wèi)生.2005;21:652-653舒張壓控制不滿意常常和肥胖伴發(fā)。01肥胖是舒張壓控制不滿意的重要預(yù)測(cè)因素之一。有研究表明有1／3的肥胖患者不能滿意控制舒張壓.02頑固性高血壓特點(diǎn)頑固性高血壓的原因

個(gè)體因素Table1.PatientCharacteristicsAssociatedWithResistantHypertensionOlderageHighbaselinebloodpressureObesityExcessivedietarysaltingestionChronickidneydiseaseDiabetesLeftventricularhypertrophyBlackraceFemalesexResidenceinsoutheasternUnitedStatesHypertension，2008，51：1403—141頑固性高血壓的原因個(gè)體因素：高齡：肥胖：在頑固性高血壓中肥胖者超過(guò)40%；肥胖是血壓控制不佳的主要因素之一。高齡和肥胖是導(dǎo)致頑固性高血壓的最強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因子。01020304個(gè)體因素：頑固性高血壓的原因心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑高胰島素血癥糖耐量異常血脂異常肥胖性腎小球硬化，巨大腎小球，尿Alb↑NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30）高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心腦血管危險(xiǎn)因素，互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖。12頑固性高血壓的原因頑固性高血壓的原因個(gè)體因素：高鹽飲食:鈉鹽攝入即使少量增加，機(jī)體也會(huì)通過(guò)足夠多的途徑引起腎臟對(duì)液體的重吸收，從而引起鈉水的儲(chǔ)留。鈉在原發(fā)性高血壓中作用證據(jù)多個(gè)散居鈉攝入很少的人群,不發(fā)生或少發(fā)生高血壓給某些人短期內(nèi)大量鈉鹽，會(huì)出現(xiàn)高血壓大多數(shù)高血壓者中血管組織和血細(xì)胞存在鈉濃度的升高限鈉至100mmol/d,多數(shù)人血壓會(huì)下降個(gè)體因素：大量飲酒：每日飲酒超過(guò)30ml,不僅可引起血壓升高，且可導(dǎo)致治療的抵抗。（大量酒精—NE激活；影響細(xì)胞膜—抑制鈉泵）吸煙：所吸入煙堿達(dá)到一定數(shù)量后，可以產(chǎn)生持續(xù)的升壓作用，并最終造成對(duì)藥物治療的抵抗。（尼古丁—神經(jīng)末梢去甲腎上腺素分泌；動(dòng)脈彈性下降）頑固性高血壓的原因假性抵抗：1血壓測(cè)量不準(zhǔn)確。2白大衣效應(yīng)：3一些高血壓患者家中測(cè)量血壓在正常范圍，而在醫(yī)院或診所中測(cè)量血壓增高。4占頑固性高血壓20%-30%。5建議行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估。6依從性差：7有前瞻性研究表明，新診斷的高血壓5-10年隨訪的依從性僅有40%。8頑固性高血壓的原因非甾體類抗炎藥、01擬交感神經(jīng)藥、02口服避孕藥、03環(huán)孢霉素A、04紅細(xì)胞生成素、05中草藥，如甘草等。06藥物相關(guān)因素：頑固性高血壓的原因有繼發(fā)原因的頑固性高血壓：1原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）2近來(lái)有研究提示高血壓人群原醛占6.1%，在繼發(fā)性頑固性高血壓中原醛約占20%。3有研究表明：許多已確診的原醛患者并無(wú)低鉀血癥,這提示原醛患者出現(xiàn)高血壓早于發(fā)生血鉀異常。4血漿醛固酮/腎素活性比率增高。5頑固性高血壓的原因原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）原醛發(fā)病率增高可能與肥胖的發(fā)生率高有關(guān)系。其機(jī)制可能與脂肪細(xì)胞釋放一種促泌劑有關(guān)，這種促泌劑可刺激醛固酮釋放，并且這一過(guò)程不依賴于血管緊張素Ⅱ。Hypertension,2005,45:356-62.頑固性高血壓的原因嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤占高血壓人群的0.1%-0.6%；占頑固性高血壓的比例尚不清，但也是導(dǎo)致頑固性高血壓的重要原因之一。陣發(fā)性血壓升高，或持續(xù)性增高、陣發(fā)性加重并常伴有心悸等癥狀是其典型表現(xiàn)?？蓽y(cè)血漿3-甲基腎上腺素的測(cè)定進(jìn)行診斷。32145Hypertension，2008，51：1403—141頑固性高血壓的原因其原因可能和肥胖及缺氧刺激交感神經(jīng)激活有關(guān)。3124>30%的高血壓病人合并呼吸睡眠暫停；而頑固性高血壓中，呼吸睡眠暫停的比例更大，有一項(xiàng)研究報(bào)道可達(dá)83%。有研究表明呼吸睡眠暫停不僅可導(dǎo)致血壓增高，且易發(fā)生治療抵抗。睡眠呼吸暫停綜合癥頑固性高血壓的原因腎實(shí)質(zhì)性疾病01可占繼發(fā)性高血壓的2%-5%。03ALLHAT研究發(fā)現(xiàn)，血清肌酐大于1.5mg/dL是降壓達(dá)標(biāo)失敗的強(qiáng)烈提示因子。05慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病是產(chǎn)生繼發(fā)性頑固性高血壓的最常見(jiàn)原因之一。02各種原因的腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致腎功能不全，均會(huì)造成頑固性高血壓發(fā)生。04頑固性高血壓的原因1腎動(dòng)脈狹窄2心導(dǎo)管檢查，20%的高血壓患者有單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（阻塞≥70%）。5大多是彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)之一，占80％--85％。490%的腎動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化引起，尤其對(duì)于老年人更為常見(jiàn)。3≥50歲的繼發(fā)性高血壓中腎動(dòng)脈狹窄占12.7%。頑固性高血壓的原因腎動(dòng)脈狹窄10%病人由大動(dòng)脈炎引起，尤其是50歲以下女性多見(jiàn)。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的病人常出現(xiàn)“閃電”或“發(fā)作性”肺水腫，尤其對(duì)于心臟射血分?jǐn)?shù)尚可而有“閃電”肺水腫病人更應(yīng)高度懷疑。另外，庫(kù)欣綜合癥等也是引起繼發(fā)頑固高血壓的重要原因。3214頑固性高血壓的原因確定治療抵抗：明確有無(wú)引起頑固性高血壓的生活方式：篩查頑固性高血壓中的繼發(fā)原因：除外假性抵抗：中斷和替代干擾性（升壓）物質(zhì)：評(píng)估有無(wú)靶器官的損害：評(píng)估程序：頑固性高血壓的治療01改善依從性；02盡量停用或替代升高血壓藥物；03改善生活方式：04減輕體重。05增加體力活動(dòng)。06高纖維低脂飲食。07限制鈉鹽攝入。08戒酒或少量飲酒。頑固性高血壓的治療策略針對(duì)產(chǎn)生高血壓的繼發(fā)原因進(jìn)行治療：阻塞性呼吸睡眠綜合征：減肥：減重10%可改善呼吸暫停狀況。持續(xù)氣道正壓壓力（CPAP）治療可降低血壓；腎動(dòng)脈狹窄治療：腎動(dòng)脈血運(yùn)重建治療對(duì)血壓控制尤其有效。嗜鉻細(xì)胞瘤、原醛等可行手術(shù)治療。頑固性高血壓的治療策略1藥物治療：2利尿劑的應(yīng)用：3利尿劑缺少或使用不充分是頑固性高血壓重要原因之一。4頑固性高血壓常見(jiàn)機(jī)制之一是血容量擴(kuò)張，增加利尿劑的劑量是控制頑固性高血壓的重要手段。5以氫氯噻嗪最常用。6對(duì)慢性腎臟病，可選袢利尿劑進(jìn)行治療。頑固性高血壓的治療策略可以明顯降低原醛患者血壓；螺內(nèi)酯除有利尿作用外，還有直接對(duì)抗醛固酮作用。醛固酮拮抗劑在降壓中的作用近年來(lái)受到重視。醛固酮受體拮抗劑：CBAD頑固性高血壓的治療策略壹醛固酮受體拮抗劑：貳另有研究表明，對(duì)于非原醛的頑固性高血壓患者，在其已有的降壓藥物方案中加用小劑量螺內(nèi)酯，可以收到明顯的降壓療效。叁有研究表明，過(guò)多的鹽皮質(zhì)激素在頑固性高血壓的患者中均扮演了很重要的角色。頑固性高血壓的治療策略其它藥物聯(lián)合應(yīng)用：1大量研究表明頑固性高血壓治療，除利尿劑外還需要其它種類藥物聯(lián)合使用：2鈣離子拮抗劑3ACEI4ARB5β-受體阻滯劑6α-受體阻滯劑7頑固性高血壓的治療策略1推薦長(zhǎng)效藥物制劑，持續(xù)24小時(shí)、T/P>50%，提高依從性，達(dá)到平穩(wěn)降壓。2選擇血壓控制能力強(qiáng)，達(dá)標(biāo)率高的藥物。3選擇可聯(lián)合用藥范圍廣的降壓藥物。4選擇能夠改善遠(yuǎn)期預(yù)后的降壓藥物。5選擇副作用小的藥物。頑固性高血壓的治療策略頑固性高血壓的治療策略鈣離子拮抗劑單藥降壓作用最強(qiáng)頑固性高血壓的治療策略利尿劑β-受體阻滯劑ARBα-受體拮抗劑CCBACE抑制劑CCB可以和絕大多數(shù)降壓藥物合理聯(lián)用2007年《ESC/ESH歐洲高血壓指南》

頑固性高血壓的治療策略二氫吡啶類CCB是唯一無(wú)絕對(duì)禁忌癥的降壓藥物

噻嗪類利尿劑痛風(fēng)妊娠-阻滯劑哮喘、慢阻肺外周血管病、糖耐量異常

A-V阻滯(2或3度)運(yùn)動(dòng)員和強(qiáng)體力活動(dòng)者

二氫吡啶類CCB——快速性心律失常、心力衰竭

非二氫吡啶類CCBA-V阻滯(2或3度)

心力衰竭ACEI和ARB妊娠、高血鉀癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥高鈉攝入常不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物一般不干擾降壓作用對(duì)嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并外周血管病患者二氫吡啶CCB是頑固性高血壓治療的重要藥物之一。CCB治療高血壓的其它優(yōu)勢(shì):頑固性高血壓的治療策略硝苯地平控釋片降壓能力最優(yōu)CURRENTTHERAPEUTIC.2001;62(4):236-253舒張壓收縮壓246810121416180血壓下降的百分比（％）硝苯地平緩釋片硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平緩釋片硝苯地平緩釋劑(20mg)硝苯地平控釋劑(60mg)硝苯地平膠囊(20mg)20015010050004812162024時(shí)間(h)血漿濃度(ng/ml)硝苯地平控釋制劑的濃度–時(shí)間曲線最為平穩(wěn)在常用降壓藥物中，拜新同?SI最高，降壓最平穩(wěn)拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓INSIGHT：糖尿病患者復(fù)合終點(diǎn)事件患者百分?jǐn)?shù)(%)0.04.08.012.0P=0.0314.216.020.018.7ManciaG,etal.Hypertension2003;41:431–6.利尿劑聯(lián)合用藥組硝苯地平控釋片組

新發(fā)心衰頑固性心絞痛任何卒中或TIA致殘性卒中冠脈造影拜新同?組終點(diǎn)事件的變化率(%)

ACTION:拜新同減少合并高血壓的

冠心病患者各項(xiàng)心腦血管事件*P值均小于0.05-50-40-30-20-100LubsenJ,etal.JHypertens.2005;23(3):641-8.*-38％*-33％*-28％-23％*-16％2009歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)用藥情況拜新同組（n=1145）對(duì)照組（n=1158