心臟起搏及ICD適應征

心臟有規(guī)律收縮的前提竇房結(jié)房室結(jié)心臟傳導系統(tǒng)HPS系統(tǒng)心律失常的治療針對病因去除病因針對機制消除機制針對后果改善后果以一種較好狀態(tài)代替前一種有危害狀態(tài)心律失常的藥物治療01絕大多數(shù)心律失常的首選治療02大多數(shù)能緩解癥狀03患者易于接受04其它治療的輔佐05療效、生存率影響不肯定06有效性-相對07有限性-絕對080102030405060708介入性治療外科治療經(jīng)導管消融植入裝置心動過速ICD心臟起搏器心動過緩心律失常非藥物治療傳統(tǒng)適應證

—過緩性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室阻滯(一)、竇房結(jié)功能不全竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯慢快綜合癥變時性功能不全對運動的頻率反應性心排量CO=HRxSV竇房結(jié)功能不全

-變時性功能不全最大01靜止02心率03時間04開始活動05停止活動06快07不穩(wěn)08慢09每搏心輸出量(SV)心率(HR)心排血量(CO)=SVXHRX1.5X3.0X正常血流動力學(二)、房室阻滯

01部位

02房室結(jié)

03希氏束

04雙側(cè)束支

05程度

06I

07II

08III房室阻滯(1)--房室結(jié)阻滯病變部位在房室結(jié)常表現(xiàn)為I度和II度工型阻滯逸搏QRS波一般為窄的易受自主神經(jīng)影響阿托品可改善希氏束內(nèi)阻滯平時無癥狀、間歇性房室阻滯--完全性正常心電圖或輕度P-R延長逸搏心律心室為窄QRS波希氏束電圖(HBE)作最終診斷代表心肌有病變需起搏治療房室阻滯(2)--希氏束內(nèi)阻滯01束支阻滯02分支阻滯03束支+分支阻滯04室內(nèi)彌漫性阻滯房室阻滯(2)--束支內(nèi)阻滯右束支阻滯左束支阻滯交替束支阻滯束支阻滯I度AVB電軸左/右偏室內(nèi)三支阻滯心臟輸出量

=心率x每搏搏出量暈厥或暈厥前癥狀頭暈充血性心力衰竭精神混亂心悸氣短活動受限心動過緩程度伴隨的心動過速心功能狀態(tài)心臟輸出量

=心率x每搏排出量脈沖發(fā)生器電源或電池電極和導線陰極（負電極）陽極（正電極）人體組織脈沖發(fā)生器電極陽極陰極起搏系統(tǒng)

各部分與人體

組織結(jié)合形成一個完整的電路單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字數(shù)感受，并進一步方便使用，我們設置了文本的最大限度，當您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字數(shù)感受，并進一步方便使用，我們設置了文本的最大限度，當您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務必注意。單擊此處添加正文，VVIVVVAAAAVVVVDDD1儀器進展+植入技術進展+大規(guī)模多中心臨床研究2今日適應證二、心臟起搏適應證進展起搏器適應證分類(91年)

I類適應證

有證據(jù)表明和/或一致認為需要植入永久性起搏器,起搏器植入“有益、有用、有效”。

II類適應證

使用永久性起搏器有用性及有效性但對是否有必要植入尚有意見分歧IIa類：證據(jù)/意見的偏向有用/有效IIb類：還不能由證據(jù)/意見明確說明有用/有效

III類適應證

--有證據(jù)表明和/或一致認為植入起搏器對病 人無利、無效甚至有害。231級別A:從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床試驗得出的數(shù)據(jù)級別B:從含有較少量病人的有限次試驗得出的數(shù)據(jù)或從設計較好的非隨機的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級別C:專家的意見(經(jīng)驗)一致是建議的主要來源支持當前的建議的證據(jù)可分為A、B、C三級：起搏器適應證分類竇房結(jié)功能障礙(98-02)I類適應證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關的證據(jù)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關有癥狀變時性功能不全II類適應證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關，心率<40bpm，但癥狀和心動過緩之間的關聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb類：心率經(jīng)常<40bpm(原為30,C)，病人于清醒時有輕微癥狀診斷明確有相關癥狀III類適應證無癥狀竇房結(jié)功能不全,包括長期用藥引起的心動過緩(HR<40bpm)竇房結(jié)功能不全,但癥狀與心動過緩無關非必需用藥引起的竇房結(jié)功能不全診斷不肯定、無相關癥狀0102竇房結(jié)功能障礙(98-02)房室阻滯--適應證(98-02)I類適應癥IIIo房室和高度阻滯，阻滯在任何水平、并伴有：有癥狀的心動過緩（包括心衰癥狀并與心動過緩有關,C）因心律失?；蚱渌闆r需用藥而導致心動過緩有證明的心搏停止>3秒,清醒時逸搏頻率<40bpm，無癥狀的病人房室交界處射頻消融阻斷后手術后房室傳導阻滯不能恢復神經(jīng)肌源性疾病，無論是否有癥狀(B)IIo房室傳導阻滯，不論阻滯的類型和位置，只要有癥狀性心動過緩房室阻滯--適應證(98-02)II類適應癥IIa類：無癥狀的IIIoAVB，心室頻率>40bpm,尤其伴有心臟擴大和左心功能不全(B,C)無癥狀的IIoII型AVB，窄QRS波(若QRS波寬升為I類,B)無癥狀的IIoI型房室傳導阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏-浦肯野系統(tǒng)(B)Io或IIoAVB，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時的房室起搏時癥狀減輕(B)II類適應癥IIb類：顯著的Io房室傳導阻滯PR>300毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學改善(C)神經(jīng)肌源性疾病伴Io甚至任何程度的AVB,無論癥狀如何(B)房室阻滯--適應證(98-02)無癥狀的IoAVB(B)在希氏束以上的無癥狀的IIoI型AVB(C)房室傳導阻滯有望消退并不太可能復發(fā)（例如藥物中毒、急性心肌病變或在無癥狀睡眠呼吸暫停綜合征）(B)III類適應癥房室阻滯--適應證(98-02)雙束支和三束支阻滯（慢性）--適應證(98-02)

I類適應證間歇IIIo房室阻滯(B)IIoII型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II類適應證IIa類：暈厥不能(證明)表明由房室傳導阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B)HV間期延長(>100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)雙束支和三束支阻滯（慢性）--適應證(2002)II類適應證IIb類：(新加)神經(jīng)肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滯,無論是否有癥狀(C)III類適應證分支阻滯無癥狀也沒有房室傳導阻滯(B)分支阻滯伴有Io房室傳導阻滯但無癥狀(B)功能完美心率支持Brady01Tachy02Diagnosis03Monitor04HR05HR06DDDRP07起搏器全方位功能CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB0102030405060708心臟抑制型混合型血管抑制型按壓頸動脈竇起搏器適應證竇性停搏>3秒收縮壓下降>50mmHg頸動脈竇過敏綜合征頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥--適應證(98-02)

I類適應證由于頸動脈竇刺激反復暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏>3秒(C)II類適應證IIa反復暈厥無明確促發(fā)因素,但有過敏心臟抑制反應(C)不明原因暈厥,電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩(B)頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥--適應證(98-02)IIb神經(jīng)介導性暈厥合并傾斜試驗時明顯心動過緩對頸動脈竇刺激有心臟抑制反應但無癥狀或僅有迷走神經(jīng)癥狀(C)對頸動脈竇刺激有過敏反應，有迷走神經(jīng)癥狀反復暈厥、頭暈等但無過敏性心臟抑制反應(C)場景性暈厥(C)II類適應證III級適應證肥厚梗阻型心肌病--適應證(98-02)I類適應證合并竇房結(jié)功能不全及AVB(C)II類適應證IIb藥物難治、癥狀、休息或應激下流出道梗阻(CA)III類適應證無癥狀或藥物有效有癥狀但無流出道梗阻證據(jù)

起搏人群群人顫房起搏治療房顫機制傳統(tǒng)的右心房起搏(+超速抑制起搏)慢快綜合征迷走性房顫預激左房促進同步化多部位最理想起搏預防AF的方法AAI/DDD起搏,保持良好的血流動力學保持正常AV順序降低心房壓各種起搏方式和程序提高心房電穩(wěn)定性常規(guī)右心房起搏--頻率支持作用特殊部位心房起搏--改變房內(nèi)激動順序雙心房起搏--同步左右心房心房雙部位起搏---縮短房內(nèi)傳導時間去除觸發(fā)因素預防心動過緩長間隙超速抑制PACs去除啟動因素降低不應期離散性心房再同步預防程序常規(guī)心房起搏/間隔部+預防房顫的Algorithm假設:在房顫合并心動過緩尤其SSS 患者， 植入帶有預防房顫的Algorithm雙心腔 起搏器比普通雙心腔起搏器具有更好 的預防房顫的療效010203040506ConsistentAtrialPacingTMandAtrialPacingPreferenceTMPaceConditioningTMDynamicAtrialOverdriveTMSinusRhythmOverdriveTMDDD+TMAtrialPacingPreferenceTM起速抑制預防用Algorithm房顫起搏頻率MSRLimitPPPPPPPPcyclewindowupto16PNoRateIncreasePPPRateIncreaseLRO:10URO:5#ofOverdrivePacingCycles:10DRR:19;25---------DAOPacingat78ppm------------DRR-------DAO---A

AA

A

A

A

A

AAA

A

A

A

A

A

AA

AA

AA

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A

AA

AAAAA770ms

P

P

P

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P805ms830ms855ms880ms770ms770ms770ms770ms770ms720ms720ms720ms770ms770ms770ms795ms720ms720ms720ms720ms720ms720ms720ms745ms770ms795ms820ms845ms870ms780ms895msA75ppm72ppm68ppm70ppm78ppm78ppm78ppm75ppm78ppm78ppm78ppm78ppm78ppm78ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm81ppm67ppm69ppm71ppm73ppm75ppm78ppm-------------DAORateRecovery(DRR)--------------------------------------------------------DAOPacing(cont.)-----------------------------------------------DRR----------------------------------------------------------DAOPacingat83ppm----------------------------------------------------------------------------------------DRR(cont.)--------------------------------------------------77ppm起搏預防心動過速--適應證(98-02)II類適應證IIb起搏預防房顫(levelCB)有癥狀藥物無效反復性發(fā)作合并竇房結(jié)功能不全擴張型心肌病--適應證(98-02)I類適應證合并竇房結(jié)功能不全及AVBII類適應證IIa

雙心室起搏用于藥物難治性心衰，心功能III-IV，特發(fā)性或缺血性心肌病，QRS>130ms,LVED55mm,EF<35%(A)IIb

擴張型心肌病，有癥狀，PR延長，急性起搏試驗血流動力學改善(C)III類適應證略

二、CRT適應證進展“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降部分心衰患者的機械因素心臟電機械不同步房間房室左-右心室室內(nèi)CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

LeadIIb－1998年ACC/AHA起搏指南IIa－2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南I類適應證2005年5月ESC心衰治療指南2005年9月ACC/AHA心衰治療指南0103020405適應證的進展1998年ACC/AHA適應證I類適應證合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應證Ⅲ類適應證（略）

IIa：無

IIb：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨

PR間期延長，起搏證實即刻血流動力學改善(C)12000年NASPE報告否定其療效2002年適應證依據(jù)（1）2臨床試驗主要入選標準主要研究結(jié)果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ級<0.30>120ms心功能射血分數(shù)6分鐘步行距離生活質(zhì)量InSyncⅢ-Ⅳ級<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ級<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ級≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率2002年適應證依據(jù)（2）CONTAKCDⅡ-Ⅳ級≤0.35≥120msMIRACLEICDⅢ-Ⅳ級≤0.35≥130ms≥55mm臨床試驗主要入選標準主要研究結(jié)果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDD2CRTD心功能心功能生活質(zhì)量運動耐量2002年ACC/AHA/NASPE適應證I類適應證

合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應證

Ⅲ類適應證（略）

IIa：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病，

NHYA心功能Ⅲ-IV級，QRS寬度≥130ms,

LVEDD≥55mm,LVEF≤35％

(A)IIb：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨

PR延長，起搏證實即刻血流動力學改善(C)22005年適應證依據(jù)（1）3全因死亡率降低（24%）但未達統(tǒng)計學意義薈萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC進行性心衰死亡率降低51%COMPANION2005年適應證依據(jù)（2）3全因死亡率降低36%

入選標準

NHYA心功能Ⅲ-IV級

LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mm

QRS寬度≥150ms或

QRS寬度120-149ms合并以下任兩條

主動脈射血前延遲140ms

心室間機械延遲40ms

左室后外側(cè)壁激動延遲CARE-HF2005年ESC適應證3

射血分數(shù)降低的充血性心力衰竭標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級心室運動不同步：QRS寬度>120ms

I類適應證

改善癥狀（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）2005年ACC/AHA適應證I類適應證證據(jù)A級

LVEF≤35％的充血性心力衰竭竇性心律標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級心臟運動不同步

QRS寬度>120ms4CRT療效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低住院率降低死亡率薈萃分析+COMPANION+CARE-HFCSPE討論適應證—I類適應證5

缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰藥物治療后NHYAⅢ級或不必臥床的Ⅳ級竇性心律左室射血分數(shù)≤35%

左室舒張末期內(nèi)徑≥55mmQRS波時限≥120ms伴有心臟不同步CSPE討論適應證—Ⅱa類適應證5

心力衰竭經(jīng)充分的藥物治療，NHYA心功能分級好轉(zhuǎn)至Ⅱ級，并符合I類適應證的其他條件慢性房顫患者，合乎I類適應證的其他條件，可行房室結(jié)消融，再行CRT治療，以保證奪獲雙心室。

符合常規(guī)心臟起博適應證并心室起搏依賴患者，合并器質(zhì)性心臟病伴心功能Ⅲ-IV級對心室起搏有依賴者，經(jīng)常規(guī)心臟起搏治療后出現(xiàn)心臟擴大并心功能Ⅲ-IV級CSPE討論適應證—Ⅱb類適應證5

QRS時限＜120ms符合I類適應證其他條件，經(jīng)超聲心動圖或組織多普勒檢查，符合下列不同步條件任兩條者：左室射血前時間延長，≥140ms心室間機械收縮延遲≥40ms左室側(cè)壁激動延遲，與室間隔收縮達峰時差≥60msCSPE討論適應證—Ⅱb類適應證5

心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者CSPE討論適應證—Ⅲ類適應證5三、ICD適應證進展院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治>85%患者?一級預防二級預防曾有SCD發(fā)作者50%曾有VT發(fā)作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%長Q-T綜合征60%心肌缺血情況下室性早搏6-25%擴張性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室發(fā)育不全29%不明原因暈厥SCD的危險因素0180’0285’032000’0490’0595’06AVID07CASH08CIDS09SCD-HeFT10MADIT-II11MUSTT12MADIT-I13一級14二級ICD--適應證(98-02)

I類適應證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動力學不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速,有冠脈疾病,心梗病史、合并左室功能低下,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(BA)自發(fā)性持續(xù)性室速，

無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C)ICD--適應證(98-02)II類適應證IIa(新加)左室功能低下，LVEF<30%，心梗后一月，冠脈術后三月(B)來自MEDITII試驗ICD--適應證(98-02)

II類適應證IIb臨床推測心臟停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行電生理檢查(C)等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C)

II類適應證IIb不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)暈厥合并進展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C)ICD--適應證(98-02)ICD--適應證(98-02)原因不明的暈厥，沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常，也無器質(zhì)性心臟病無休止的室速或室顫外科手術或?qū)Ч芟诳芍蔚氖宜倩蚴翌潱绨殡S預激綜合征的房性心律失常、右室流出道室速、特發(fā)性左室室速或分支性室速