腦出血治療出路

高血壓腦出血的治療出路？趙性泉

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬北京天壇醫(yī)院

腦內(nèi)出血(ICH)約占所有卒中比例的15-30%與任何其它類(lèi)型的卒中相比，其死亡率更高(30-40%)且功能預(yù)后更差。覆蓋全國(guó)，137家二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院22490例病例醫(yī)院登記患者中急性腦血管病事件構(gòu)成比：中國(guó)卒中登記（n=22490）加拿大卒中登記（n=5728）腦出血患者的既往史：腦出血患者既往腦血管病發(fā)?。耗X出血患者的基線GCS評(píng)分腦出血患者住院期間NIHSS評(píng)分變化趨勢(shì)腦出血患者到院48小時(shí)去向出院時(shí)死亡及致殘率住院期間手術(shù)率腦出血患者住院天數(shù)及住院花費(fèi)高血壓腦出血的治療現(xiàn)狀至今仍無(wú)特別有效的治療方法.外科or內(nèi)科治療有效？STICH01.FAST01.STICH外科or內(nèi)科治療有效？FAST腦出血急性期治療的外科研究InternationalSurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhageSTICH研究設(shè)計(jì)R6個(gè)月后

早期手術(shù)組：468名保守治療組：496名27個(gè)國(guó)家83家中心CT證實(shí)為ICH；發(fā)?。?2h血腫直徑≥2cm；Glasgow≥5兩種治療方式不能確定R=

隨機(jī)化第一天1033名患者；68名失訪動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、外傷引起的腦出血；小腦出血或幕上出血擴(kuò)入腦干；既往嚴(yán)重病變或殘疾而影響評(píng)價(jià)；隨機(jī)24小時(shí)后不能實(shí)施手術(shù)隨機(jī)24小時(shí)內(nèi)手術(shù)+內(nèi)科治療內(nèi)科保守治療入組標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：操作流程影像學(xué)基線資料初級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)：發(fā)病6個(gè)月后GCS評(píng)分結(jié)果手術(shù)組與內(nèi)科保守治療組無(wú)明顯差異患者％0%20%40%60%80%100%

預(yù)后良好

預(yù)后不良34637812211826%24%6個(gè)月死亡率：無(wú)明顯差異內(nèi)科保守組早期手術(shù)組事件率*(%)37%36%01020304050死亡率60p=0.7076個(gè)月生存率：無(wú)明顯差異logop=0.678次級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)：Barthelindex；RankinscaleBarthelindex≤2Rankinscale≥95p=0.116p=0.144預(yù)后良好（%）01行早期手術(shù)治療與單純內(nèi)科保守治療的腦出血患者，其預(yù)后沒(méi)有顯著性差異02亞組分析顯示，血腫位置距皮層距離＜1cm的患者，行早期手術(shù)治療可使其獲益03早期手術(shù)組住院花費(fèi)較內(nèi)科保守組低，但沒(méi)有顯著性差異結(jié)果原因分析：設(shè)計(jì)方案沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行合理分層手術(shù)使深部位出血的患者預(yù)后惡化01手術(shù)距發(fā)病時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（16-49小時(shí)，中位數(shù)30小時(shí)）02手術(shù)方式的影響03昏迷的患者不管采取何種治療方案預(yù)后均不好04采用的GLS評(píng)價(jià)工具，不能很好的反映患者恢復(fù)程度05前赴后繼SurgicalTrialinLobarIntracerebralHaemorrhage參加研究的中心及貢獻(xiàn)病例數(shù)：正在進(jìn)行研究設(shè)計(jì)：入、排標(biāo)準(zhǔn)的變化R6個(gè)月

早期手術(shù)組保守治療組40家中心CT證實(shí)為腦葉ICH（血腫距腦表面≤1cm

；發(fā)?。?8h；血腫體積：10-100ml；Glasgow：運(yùn)動(dòng)≥5，眼睛≥2R=

隨機(jī)化發(fā)病動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、外傷引起的腦出血；基底節(jié)、丘腦、小腦出血或幕上出血擴(kuò)入腦干；腦室出血；既往嚴(yán)重病變或殘疾而影響評(píng)價(jià)；隨機(jī)12小時(shí)后不能實(shí)施手術(shù)；隨機(jī)12小時(shí)內(nèi)手術(shù)+內(nèi)科治療內(nèi)科保守治療入組標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：死亡率，嚴(yán)重功能殘疾，Rankin,Barthel,EuroQol,

生存率

研究設(shè)計(jì)R6個(gè)月后

早期手術(shù)組：468名保守治療組：496名27個(gè)國(guó)家83家中心CT證實(shí)為ICH；發(fā)?。?2h血腫直徑≥2cm；Glasgow≥5兩種治療方式不能確定R=

隨機(jī)化第一天1033名患者；68名失訪動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、外傷引起的腦出血；小腦出血或幕上出血擴(kuò)入腦干；既往嚴(yán)重病變或殘疾而影響評(píng)價(jià)；隨機(jī)24小時(shí)后不能實(shí)施手術(shù)隨機(jī)24小時(shí)內(nèi)手術(shù)+內(nèi)科治療內(nèi)科保守治療入組標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血的內(nèi)科治療內(nèi)科研究熱點(diǎn)止血藥物控制血壓控制早期血腫擴(kuò)大止血藥物：rFVIIarFVIIaINACUTEHAEMORRHAGICSTROKETREATMENT研究設(shè)計(jì)NEJM2008;358:2127-2137ICH發(fā)病3hCT基礎(chǔ)值安慰劑N=263rFVIIa20μg/kgN=265rFVIIa80μg/kgN=293療效24h后血腫的改變E-GOSNIHSSGCSEuro-QOLmRS

BI死亡率死亡率24小時(shí)90天≤60分鐘<3小時(shí)安全性首要評(píng)估指標(biāo)參加FAST研究的中心中國(guó)3家中心入選例數(shù)前5名:美國(guó)、加拿大、西班牙、德國(guó)、中國(guó)24小時(shí)ICH體積的平均改變NEJM2008;358:2127-213711%18%26%0%5%10%15%20%25%30%安慰劑20ug/Kg80ug/KgP=0.09P=0.0004主要評(píng)估指標(biāo)——NEJM2008;358:2127-2137安慰劑rFVIIa20ug/KgrFVIIa80ug/Kg死亡和嚴(yán)重致殘

(mRS5/6)24%26%29%AdjustedOddsRatio(95%CI)1.01(0.63-1.64)1.39(0.88-2.19)P值NSNS90天時(shí)死亡或嚴(yán)重致殘率生存曲線NEJM2008;358:2127-213790天mRSNEJM2008;358:2127-2137結(jié)論rFVIIa顯著抑制血腫擴(kuò)大,且呈劑量依賴效應(yīng)01較早治療=較少血腫擴(kuò)大02和II期臨床研究一致03首要終點(diǎn):90天的mRS和死亡率方面無(wú)差異04基礎(chǔ)值的疾病嚴(yán)重程度呈現(xiàn)不平衡性05安全性的結(jié)果和II期研究一致06腦梗死和心肌梗死事件輕微增加,但臨床結(jié)局無(wú)差異07DVT和PE事件無(wú)差異08IIb期-Mayer01↓血腫擴(kuò)大體積↓死亡率、致殘率↑獨(dú)立生活血栓事件無(wú)增加02III期-FAST03↓血腫擴(kuò)大體積預(yù)后無(wú)影響血栓事件無(wú)增加04優(yōu)勢(shì)目標(biāo)人群結(jié)局有明顯改善05止血有效，臨床遠(yuǎn)期療效結(jié)果不一？基線不均衡…獲益人群小，3h時(shí)間窗，發(fā)病時(shí)間不確定…符合病理生理的血腫擴(kuò)大預(yù)警指標(biāo)超選止血治療最佳獲益人群（出血高危）擴(kuò)大止血治療最佳獲益人群（延長(zhǎng)治療時(shí)間窗）深切呼喚-2ICH預(yù)后評(píng)分內(nèi)容評(píng)分GSC評(píng)分3－45－1213－15210ICH容積，cm3

30<3010IVH

是

否10幕下出血

是

否10年齡

80<8010總分0－6Stroke2001;32:891-897ICH評(píng)分對(duì)30天預(yù)后影響Stroke2001;32:891-897原發(fā)性腦出血功能預(yù)后評(píng)分（FUNC評(píng)分）內(nèi)容評(píng)分ICH容積，cm3<3030-60>60420年齡<7070-79

80210ICH部位

腦葉

深部

幕下210GCS評(píng)分

9≤820ICH前的認(rèn)知障礙

無(wú)

有10FANC總分0－11Stroke2008;39:0000FUNC評(píng)分對(duì)90天功能影響Stroke2008;39:0000腦出血其實(shí)是不一樣的！ExperienceEBM,GuidelinesStratificationPersonalized病理生理指導(dǎo)下ICH急性期的分層診療策略病理生理指導(dǎo)下ICH急性期的分層診療策略診斷分層病因的判別病理生理演變繼發(fā)病理改變機(jī)制的判定干預(yù)時(shí)間窗的確定干預(yù)效果評(píng)價(jià)體系分