氧療中的新寵：經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）應(yīng)用及要點(diǎn)

氧療中的新寵：經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）應(yīng)用及要點(diǎn)忽如一夜春風(fēng)來，高流量氧療遍地開。主動(dòng)溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療是一種新型的氧療方式，由于其獨(dú)特的生理學(xué)效應(yīng)，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。經(jīng)鼻子高流量氧療（High-flowNasalCannula，HFNC），即指通過無(wú)需密封的鼻塞導(dǎo)管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式。經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)最初是作為替代經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP）的呼吸支持手段而廣泛應(yīng)用于新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），并且取得了肯定的療效。隨著HFNC在成人的應(yīng)用越來越多，醫(yī)務(wù)人員在使用過程中也認(rèn)識(shí)到它不同于普通氧療及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。一、什么是高流量氧療？高流量氧療概念？高流量氧療是指通過提供高流量、精確氧濃度以及加溫濕化的空氧混合氣體，為患者進(jìn)行有效的呼吸治療的方式。可以快速改善患者氧合水平，并保持氣道粘液纖毛的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。一直以來,氧療是治療低氧血癥的一線手段,但是傳統(tǒng)的氧療裝置在某些患者中可能會(huì)突顯出一些不足。

經(jīng)鼻高流量氧療似乎可以彌補(bǔ)常規(guī)氧療中的不足，在小兒患者中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但在成人患者中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)還比較有限。目前,尚無(wú)針對(duì)成人患者經(jīng)鼻高流量氧療的臨床應(yīng)用指南。高流量氧療機(jī)器組成？高流量氧療機(jī)器組成并不復(fù)雜，包括：流量感受器及渦輪系統(tǒng)、可加溫的濕化水罐、內(nèi)置加熱路線啊的呼吸管、與病人鏈接的鼻塞。在ICU中應(yīng)用時(shí)簡(jiǎn)單、方便，普通病房需配備專門的氧氣連接口。高流量氧療特點(diǎn)？高流量氧療能提供恒定的氧濃度、持續(xù)的高流量及舒適的氣道濕化加溫效果。按鍵調(diào)節(jié)相對(duì)簡(jiǎn)單，操作流程為：開機(jī)后，按??進(jìn)行界面切換，選到擬設(shè)定界面后，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間按壓??鍵，帶界面上字體閃爍時(shí)，根據(jù)需要再分別安??鍵，調(diào)節(jié)數(shù)值即可。1、恒定氧濃度：21%～100%；2、持續(xù)高流量：最高達(dá)60L/min；3、氣道溫濕化：37℃溫度，100%相對(duì)濕度二、獨(dú)特的生理學(xué)效應(yīng)？1、氧濃度恒定：傳統(tǒng)的低流量氧療裝置提供的氧流量最高一般15L/min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患者的實(shí)際吸氣峰流量，不足的流量部分會(huì)被同時(shí)吸入的空氣補(bǔ)充，因此吸氧濃度會(huì)被嚴(yán)重稀釋并且具體濃度不詳。而高流量呼吸治療裝置內(nèi)置空氧混合器，并可提供高至80L/min的混合氣體流量，大于患者的吸氣峰流量，從而保證吸入氧濃度的恒定，并且可高達(dá)100%。2、良好的溫濕化效果

：HFNC能提供37℃溫度、100％相對(duì)濕度的高流量氣體與傳統(tǒng)氧療方式相比有著巨大優(yōu)越性。3、沖刷鼻咽部死腔：HFNC可提供高達(dá)80L/min氣體，在一定程度上可沖刷鼻咽部死腔的作用，使得能提供高氧濃度低二氧化碳的氣體，進(jìn)而可起到提高血氧飽和度降低二氧化碳的作用。4、產(chǎn)生一定氣道正壓：有研究者發(fā)現(xiàn)HFNC平均可產(chǎn)生約4cmH2O的壓力，在口腔閉合好的時(shí)候可產(chǎn)生高達(dá)7cmH2O的壓力。由此可看出HFNC可產(chǎn)生一個(gè)類似持續(xù)氣道正壓（CPAP）的作用。但與CPAP不同的是，HFNC是以恒定的流速為目標(biāo)進(jìn)而產(chǎn)生不恒定的氣道壓力，因此在臨床中使用必須要求患者口腔閉合好才能達(dá)到理想的效果。5、舒適性、耐受性好：大部分研究發(fā)現(xiàn)，因其良好的溫濕化效果和使用方便，經(jīng)鼻高流量氧療裝置比高流量氧氣面罩及無(wú)創(chuàng)有更好的舒適性和耐受性。三、臨床應(yīng)用效果？動(dòng)溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療作為新興的氧療方式在成人患者中應(yīng)用時(shí)間較短,缺乏相應(yīng)的指南或規(guī)范，所以該技術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證尚不明確。在現(xiàn)階段,主動(dòng)溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療試驗(yàn)性地用于以下幾個(gè)方面。1、應(yīng)用于急性低氧性呼吸衰竭患者：在相同的PaCO2水平下，接受HFNC治療的患者呼吸頻率更慢，提示能夠減少肺死腔。而肺死腔增加可造成低氧血癥及急性呼吸窘迫綜合征引起的急性呼吸功能衰竭患者病死率增加。無(wú)創(chuàng)通氣組平均潮氣量超過9ml/kg體質(zhì)量，肺損傷程度顯著增加，從而導(dǎo)致病死率高于高流量氧療組。2、應(yīng)用于呼吸衰竭未行氣管插管者：納入患者主要為肺間質(zhì)纖維化、肺炎、慢性阻塞性肺病、癌癥、血液系統(tǒng)惡性腫瘤和充血性心力衰竭患者，HFNC治療時(shí)間的中位數(shù)為30H。缺氧性呼吸窘迫患者拒絕行氣管插管時(shí)使用HFNC可提供適當(dāng)?shù)难鹾?，并成為另一種無(wú)創(chuàng)通氣方式。3、應(yīng)用于心功能不全患者：國(guó)外文獻(xiàn)研究對(duì)10例Ⅲ度心力衰竭患者使用了HFNC，在超聲心動(dòng)圖的導(dǎo)引下發(fā)現(xiàn)，隨著輸出流量的升高，心臟的前負(fù)荷逐漸降低，而呼吸頻率也從使用HFNC之前的23次/min下降到17次/min和13次/min，從而使Ⅲ度心力衰竭患者受益。隨后使用HFNC，發(fā)現(xiàn)在無(wú)創(chuàng)通氣后的穩(wěn)定期使用傳統(tǒng)的文丘里面罩無(wú)法滿足患者的氧合需求，而使用HFNC后氧合明顯改善，呼吸困難程度也明顯降低。4、應(yīng)用于拔除氣管插管后續(xù)貫治療的患者：在一項(xiàng)單中心研究中對(duì)拔除氣管插管后患者應(yīng)用HFNC與經(jīng)文丘里面罩吸氧效果進(jìn)行了比較，證實(shí)了HFNC組的PaO2/FiO2更高，而36h的血氧分壓（PaO2）更高，且HFNC組更少患者需要使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣或氣管插管。5、氣管插管及需行氣管鏡操作的患者：HFNC應(yīng)用于肺泡灌洗有創(chuàng)操作中，能夠提高操作的安全性。有報(bào)道提出，在氣管插管時(shí)也可運(yùn)用HFNC技術(shù)。6、姑息治療：在低氧終末期患者中，與傳統(tǒng)氧療相比，經(jīng)鼻高流量氧療能顯著改善氧合，且不妨礙患者咳嗽，允許患者與家屬交流。因此，拒絕插管和復(fù)蘇的終末期患者可能會(huì)從經(jīng)鼻高流量氧療中獲益。

7、慢性氣道問題：2010年Rea等進(jìn)行了一項(xiàng)為期12個(gè)月的研究，觀察了108例COPD或支氣管擴(kuò)張患者每日進(jìn)行濕化治療的效果。結(jié)果表明，長(zhǎng)期濕化的患者急性發(fā)作頻率明顯降低，生活質(zhì)量和肺功能都明顯改善。劉榮等的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，COPD患者使用經(jīng)鼻高流量氧療在氧療舒適度、氣道高反應(yīng)性及咳痰方面均優(yōu)于普通氧療患者。

四、臨床應(yīng)用不足？目前尚未明確HFNC應(yīng)用的禁忌范圍，但作為部分替代無(wú)創(chuàng)通氣的治療措施，HFNC具有類似的禁忌范圍：1、鼻部結(jié)構(gòu)異常或口唇閉合不良：由于經(jīng)鼻高流量氧療的氣流能產(chǎn)生類似于持續(xù)氣道正壓的效果，所以鼻部結(jié)構(gòu)異?；虿荒鼙３挚诖介]合的患者不適宜使用經(jīng)鼻高流量氧療或者使用后效果不佳。2、對(duì)改善CO2

潴留的效果尚不肯定：主動(dòng)溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療在改善患者CO2潴留的效果尚不肯定，有待進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。對(duì)于慢阻肺患者要注意吸入氧濃度的設(shè)定，避免給予高濃度氧療。3、效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)切換氣管插管：由研究表明，經(jīng)鼻高流量氧療超過48h仍不能改善患者病情時(shí)，再進(jìn)行氣管插管，這可能延誤插管而導(dǎo)致患者預(yù)后惡化。

五、觀察及護(hù)理要點(diǎn)？所有應(yīng)用HFNC治療的患者，特別是危重癥者，需要密切監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的各項(xiàng)變化，盡早評(píng)估實(shí)施療效，特別是實(shí)施開始前2h內(nèi)，應(yīng)結(jié)合患者主訴、癥狀和體征改善情況及心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治鲎兓纫蛩兀u(píng)估患者實(shí)施效果，決定是否延續(xù)或更換治療方案，避免因監(jiān)測(cè)和評(píng)估不足而導(dǎo)致延誤插管，增加患者病死率。1、流量調(diào)節(jié)：對(duì)于嚴(yán)重呼吸費(fèi)力的病人，流量設(shè)置到40-50L/min，鼓勵(lì)病人經(jīng)鼻呼吸，以延長(zhǎng)呼吸周期，更好的維持壓力，病人張口的程度會(huì)影響到壓力的維持效果；2、氧濃度調(diào)節(jié)：濃度范圍為21%-100%，滴定調(diào)節(jié)濃度，維持病人SpO290%以上；3、維護(hù)：注意觀察病人生命體征及呼吸狀況，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓⒁夂粑苈凡灰獱坷奖菍?dǎo)管，注意口腔護(hù)理，不影響飲食，但需減慢速度以防止誤吸，為克服管路阻力，最低流量最好不要＜15L/min。六、總結(jié)經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)作為一種新的氧療方式，能有效改善氧合，減少有創(chuàng)以及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣概率，并通過加溫、濕化裝置使氣體達(dá)到人體最適宜的溫、濕度，提高舒適性，與傳統(tǒng)氧療方式相比有著明顯優(yōu)勢(shì)。HFNC治療已經(jīng)取得了一些令人