拔牙知情同意書(shū)四篇

第頁(yè)拔牙知情同意書(shū)四篇篇一：拔牙知情同意書(shū)姓名＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿時(shí)間：＿＿＿＿＿＿1，因?yàn)榛佳溃撸撸撸撸撸撸撸叽嬖谝韵聠?wèn)題，我在此請(qǐng)求并授權(quán)給＿＿＿醫(yī)生，并在他指定的助手幫助下，與＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日對(duì)＿＿＿牙齒實(shí)施外科拔除術(shù)。2，我同意手術(shù)醫(yī)生在患牙拔除手術(shù)中遇到困難時(shí)，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切開(kāi)和去骨。也同意若折斷根尖（長(zhǎng)度小于3毫米，根尖區(qū)無(wú)炎癥）因手術(shù)取除困難且創(chuàng)傷較大而存留不予處理。3，我同意醫(yī)生給我使用我所必需的麻醉藥物和其他藥物治療（止痛，消炎等）4，我已經(jīng)被告知使用局部麻醉藥物＿＿＿＿＿＿，并告知該麻藥可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏等不良反應(yīng)。5，我理解如果麻醉效果不理想或麻醉時(shí)出現(xiàn)暈厥等不良反應(yīng)，醫(yī)生認(rèn)為我的手術(shù)應(yīng)當(dāng)延期或予以取消，我認(rèn)為是有道理的，并表示同意。6，我在次聲明手術(shù)醫(yī)生在進(jìn)行全面術(shù)前評(píng)估時(shí)我提供的信息是正確的。7，我同意盡我最大的能力在上述手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后遵從手術(shù)醫(yī)生給我的建議，并在出現(xiàn)任何可以情況是盡快通知醫(yī)生。8，手術(shù)醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)告知了牙拔除的原因、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)，在次，我也理解了拔牙是一種不可逆的手術(shù)過(guò)程，醫(yī)生已經(jīng)用我能明白的方式充分解釋了拔除術(shù)可能涉及的風(fēng)險(xiǎn)（暈厥，麻藥過(guò)敏，麻藥中毒反應(yīng)）和并發(fā)癥（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血腫，短根移入上頜竇、舌側(cè)軟組織或下頜管，神經(jīng)損傷和感覺(jué)異常，疼痛和張口受限，皮下氣腫）。盡管這些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率很低，但我理解口腔手術(shù)與精密的科學(xué)是有區(qū)別的，即使是著名的口腔醫(yī)生也不能確保手術(shù)的結(jié)果，我知道任何人都不會(huì)對(duì)我授權(quán)于此的手術(shù)給予擔(dān)保。9，我在此允許＿＿＿醫(yī)生或他指定的助手為了診斷和手術(shù)的目的拍攝照片或完善口腔記錄。我同意這些照片的所有權(quán)歸就診科室所有，如果手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為使用這些資料對(duì)牙科研究，教育或科學(xué)有益，我也準(zhǔn)許手術(shù)醫(yī)生在教學(xué)或撰寫(xiě)科學(xué)論文，書(shū)籍或演講中使用這些照片。10，對(duì)以上內(nèi)容中的任何問(wèn)題，我均進(jìn)行了詢問(wèn)，我對(duì)所得到的回答感到滿意。11，我了解了在拔牙手術(shù)中我所需承擔(dān)的費(fèi)用。日期＿＿＿＿＿＿＿＿簽名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（患者，或獲準(zhǔn)替患者決定是否同意手術(shù)的人）如果不是患者，請(qǐng)標(biāo)明患者的關(guān)系：＿＿＿＿＿＿＿＿拔牙患者病史記錄表口腔醫(yī)生/術(shù)者：＿＿＿＿就診日期＿＿＿＿患者姓名＿＿＿＿性別＿＿年齡＿＿體重＿＿＿電話＿＿＿＿＿請(qǐng)回答以下問(wèn)題：1，請(qǐng)描述自己的健康狀態(tài)：非常好＿＿好＿＿一般＿＿差＿＿2，曾經(jīng)住過(guò)院?jiǎn)幔渴欠?，你在醫(yī)院就診時(shí)有過(guò)暈厥嗎？是否4，你對(duì)口腔治療感到緊張嗎？是否5，你出現(xiàn)過(guò)劇烈、頻繁或眩暈性頭痛嗎?是否6，你有過(guò)意識(shí)喪失嗎？是否7，你有過(guò)以下肺部問(wèn)題：（有就打√）咯血（）咳嗽或氣喘（）哮喘（）支氣管炎（）肺氣腫（）8，你曾經(jīng)有過(guò)氣短嗎？是否9，你曾經(jīng)有過(guò)以下心臟方面的問(wèn)題：（有就打√）心臟?。ǎ┬募拢ǎ┠_踝腫脹（）心絞痛（）高血壓（）中風(fēng)（）心臟雜音（）胸痛（）10，你有過(guò)風(fēng)濕熱嗎？是否11，你在切割傷，拔牙，鼻出血，月經(jīng)期或其他外傷后曾經(jīng)有過(guò)長(zhǎng)時(shí)間出血嗎?是否12，你經(jīng)常流鼻血嗎？是否13，你有過(guò)潰瘍嗎？是否14，你有癲癇嗎？是否15，你曾經(jīng)被診斷過(guò)皰疹嗎？是否16，你有糖尿病嗎？是否17，你經(jīng)常喝酒嗎？是否18，你是否在使用成癮性藥物（如大麻，毒品等）嗎？是否19，你曾經(jīng)得過(guò)甲狀腺疾病嗎？20，你曾經(jīng)得過(guò)肝炎、黃疸或肝病嗎？是否21，你有過(guò)以下腎臟方面的疾?。?有就打√)經(jīng)常感染（）血尿（）慢性腎衰（）腎透析（）22，你有過(guò)過(guò)敏史？對(duì)麻醉藥、抗生素或其他藥物曾有過(guò)不良反應(yīng)？是否如果有，請(qǐng)列出所有的藥物23，如果你是女士，你現(xiàn)在是懷孕了？是否24，請(qǐng)你列出你現(xiàn)在正在服用的所有藥物（和劑量），包括阿司匹林、避孕藥。列出以上未提及的任何其他藥物情況。25，最親密的親屬＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電話＿＿＿＿＿。我盡我所能如實(shí)地回答了上述問(wèn)題簽名＿＿＿＿父母、監(jiān)護(hù)人或其他人＿＿＿＿＿＿＿＿（患者）（請(qǐng)寫(xiě)明與患者的關(guān)系）口腔醫(yī)生/術(shù)者簽名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿

篇二：拔牙知情同意書(shū)

姓名：性別：年齡：

尊敬的病友及家屬：

感謝您對(duì)本院的信任！為了更好的為您服務(wù)，讓您盡快得到有效的治療及護(hù)理，同時(shí)也為了保障您的就醫(yī)權(quán)和知情權(quán)，請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容：疾病介紹和治療建議：

1.醫(yī)生已知我患有2.需要在麻醉下進(jìn)行（是、否）手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)：

在拔牙過(guò)程中，醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況，以利于決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)：1.藥物及麻醉過(guò)敏史、手術(shù)史；

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)；

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等；4.口腔惡性腫瘤及放療史；5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期；

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。我理解治療后如果我不遵循醫(yī)囑，可能會(huì)影響效果?；颊卟∈泛蜕眢w情況：

拔牙術(shù)是口腔頜面外科手術(shù)。在拔牙過(guò)程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體情況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。因此希望病員認(rèn)真填寫(xiě)以下事項(xiàng)。劃“√”表示。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)責(zé)。1.拔牙史（有□無(wú)□）

2.藥物過(guò)敏史及麻醉過(guò)敏史（有□無(wú)□）

3.血液疾?。ㄑ巡?，血小板減少性紫癜，白血病，貧血）（有□無(wú)□）4.心臟病史，高血壓，肝臟病，腎臟病，糖尿病，甲亢，等疾病（有□無(wú)□）5.處于月經(jīng)期或妊娠期（是□否□）6.空腹（是□否□）

7.處于急性炎癥期（是□否□）

是否長(zhǎng)期服用抗凝藥物（常見(jiàn)為肝素或阿司匹林）（是□否□）是否有心理及精神疾患（是□否□）

患者知情：

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在操作過(guò)程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式作出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我了解在拔牙手術(shù)后需要自行抗炎治療。

我了解在拔牙手術(shù)后需要休息，痛疼或腫脹會(huì)影響到正常工作。我了解在拔牙手術(shù)我所承擔(dān)的費(fèi)用。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的的組織、拔除的牙齒進(jìn)行醫(yī)療廢物處理。

拔牙注意事項(xiàng)：

1.緊咬棉球1小時(shí)后，輕輕吐出；

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口，不食過(guò)熱食物，不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診；4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診；

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）；

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫?。我愿意承?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：日期：

篇三：口腔拔牙手術(shù)知情同意書(shū)

牙齒拔除術(shù)是口腔頜面外科德常見(jiàn)手術(shù)。在拔牙過(guò)程中，醫(yī)生需要綜合分析

病員的身體狀況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。因此希望病員認(rèn)真填寫(xiě)以下事項(xiàng)。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。

姓名__________性別_________年齡_________住址____________________________聯(lián)系電話_________________

1.有無(wú)拔牙史（有無(wú)）

2.有無(wú)藥物過(guò)敏史及麻醉過(guò)敏史（有無(wú)）

3.有無(wú)血液疾?。ㄑ巡?，血小板減少性紫癜，白血病，貧血）（有無(wú)）4.有無(wú)心臟病史，高血壓，肝臟病，腎臟病，糖尿病，甲亢，口腔惡性腫

瘤等疾?。ㄓ袩o(wú)）

5.是否處于月經(jīng)期或妊娠期（是否）6.是否空腹（是否）

7.是否處于急性炎癥期（是否）

在施行牙齒拔除術(shù)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，暈厥，壓根折斷，軟組織損傷，鄰牙或上牙損傷，牙槽骨或下頜骨骨折，顳下頜關(guān)節(jié)脫位，上頜竇穿孔。下頜管損傷，拔牙后出血，拔牙后感染，皮下氣腫等并發(fā)癥。如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)主動(dòng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙后注意事項(xiàng)：

1.要緊棉球30~40分鐘后吐出。

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口，不食過(guò)熱的食物，不用舌頭反復(fù)吮吸創(chuàng)口。3.24小時(shí)內(nèi)唾液中有血絲屬正?，F(xiàn)象，如為血塊應(yīng)及時(shí)來(lái)就診。4.拔牙后出現(xiàn)感染可口服抗生素或及時(shí)就診。

經(jīng)治醫(yī)生_____________同意拔牙病員______________年月日____________口腔診所

篇四：拔牙知情同意書(shū)

拔牙是一種手術(shù)，但由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的限制，患者在拔牙過(guò)程中、術(shù)后可能發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果，現(xiàn)特向患者（或患者委托代理人）患者家屬告知如下：

1.拔牙前麻醉可能出現(xiàn)疼痛一過(guò)性血壓升高、心跳過(guò)快、局部血腫、藥物過(guò)敏甚至麻醉意外

2.拔牙過(guò)程可能中因個(gè)體差異、局部炎癥等使麻醉效果不佳，出現(xiàn)疼痛3.拔牙過(guò)程中因個(gè)體的特殊解剖形態(tài)或病理狀態(tài)（如粘連等）導(dǎo)致牙折、斷根，需要增隙擴(kuò)大創(chuàng)面后才能拔除，有時(shí)牙根無(wú)病變，可以保留極小的斷根不勉強(qiáng)取出，隨訪觀察（視創(chuàng)口愈合情況而定）

4.拔牙過(guò)程中可因牙槽骨的特殊解剖形態(tài)或者病理狀態(tài)（如粘連等）導(dǎo)致牙槽骨骨折、上頜結(jié)節(jié)折斷、下頜骨骨折、顳頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔等。5.拔牙中牙根可能進(jìn)入上頜竇、鄰近軟組織、咽旁間隙、翼頜間隙需進(jìn)一步手術(shù)才可去除

6.拔牙可以起牙齦、下唇、下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)、舌及口底、鄰牙或?qū)︻M牙等損傷，可能發(fā)生皮下氣腫、血腫、麻木

7.拔牙后可能局部