特殊類型高血壓的診治

特殊類型高血壓匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)特殊類型高血壓老年高血壓我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以上人群高血壓患病率為49%。老年人容易合并多種臨床疾病，其高血壓的特點(diǎn)是收縮壓增高、舒張壓下降，脈壓增大；血壓波動(dòng)性大，容易出現(xiàn)直立性低血壓、臥位高血壓及餐后低血壓；血壓晝夜節(jié)律異常、白大衣高血壓和假性高血壓相對(duì)常見。老年高血壓病人的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對(duì)于80歲以上高齡老年人降壓的目標(biāo)值為＜150/90mmHg。老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)避免過度降舒張壓；在能耐受降壓治療的前提下逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過快降壓。CCB、ACEI、ARB、利尿劑都可考慮選用。

特殊類型高血壓兒童與青少年高血壓兒童與青少年高血壓以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，通常沒有明顯的臨床癥狀，與肥胖密切相關(guān)，近一半兒童與高血壓病人可發(fā)展為成人高血壓，左心室肥厚是最常見的靶器官受累。兒童與青少年血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是首位病因。目前國際上統(tǒng)一采用不同年齡性別血壓的90和95百分位數(shù)作為診斷“正常高值血壓”和“高血壓”的標(biāo)準(zhǔn)。兒童與青少年血壓≥120/80mmHg但未達(dá)到高血壓標(biāo)準(zhǔn)也視為“正常高值血壓”。特殊類型高血壓兒童與青少年高血壓未合并靶器官損害的兒童與青少年高血壓應(yīng)將血壓降至95百分位數(shù)以下；合并腎臟疾病、糖尿病或出現(xiàn)高血壓靶器官損害時(shí)，應(yīng)將血壓降至90百分位數(shù)以下。絕大多數(shù)兒童與青少年高血壓病人通過非藥物治療即可達(dá)到血壓控制目標(biāo)。但如果生活方式治療無效，出現(xiàn)高血壓臨床癥狀、靶器官損害，合并糖尿病、繼發(fā)性高血壓等情況，應(yīng)考慮藥物治療。ACEI和CCB通常作為首選的兒科抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用；其他種類藥物如α受體拮抗劑和β受體拮抗劑多用于聯(lián)合用藥。特殊類型高血壓妊娠高血壓參見《婦產(chǎn)科學(xué)》。特殊類型高血壓難治性高血壓定義：難治性高血壓（resistanthypertension，RH）是指在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（一般應(yīng)包括一種利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)的高血壓。特殊類型高血壓難治性高血壓對(duì)于難治性高血壓，部分病人存在遺傳學(xué)和藥物遺傳學(xué)方面的因素，多數(shù)病人還應(yīng)該尋找原因，常見原因如下：1.?假性難治性高血壓2.?生活方式未獲得有效改善3.?降壓治療方案不合理4.?其他藥物干擾降壓作用

5.?容量超負(fù)荷6.?胰島素抵抗7.?繼發(fā)性高血壓特殊類型高血壓難治性高血壓1.?假性難治性高血壓由于血壓測(cè)量錯(cuò)誤、“白大衣現(xiàn)象”或治療依從性差等導(dǎo)致。血壓測(cè)量錯(cuò)誤包括袖帶大小不合適，袖帶置于有彈性阻力的衣服外面、放氣速度過快、聽診器置于袖帶內(nèi)、在聽診器上向下壓力較大。假性難治性高血壓可發(fā)生在廣泛動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化的老年人，測(cè)量肱動(dòng)脈血壓時(shí)需要比硬化的動(dòng)脈腔內(nèi)壓更高的袖帶壓力方能阻斷血流。特殊類型高血壓難治性高血壓1.?假性難治性高血壓以下情況應(yīng)懷疑假性高血壓：血壓明顯升高而無靶器官損害；降壓治療后在無血壓過度下降時(shí)產(chǎn)生明顯的頭暈、乏力等低血壓癥狀；肱動(dòng)脈處有鈣化證據(jù)；肱動(dòng)脈血壓高于下肢動(dòng)脈血壓；重度單純收縮期高血壓。特殊類型高血壓難治性高血壓2.?生活方式未獲得有效改善比如體重、食鹽攝入未得到有效控制，過量飲酒、未戒煙等。3.?降壓治療方案不合理采用不合理的聯(lián)合治療方案；采用了對(duì)病人有明顯不良反應(yīng)的降壓藥，導(dǎo)致無法增加劑量提高療效和依從性；在多種藥物聯(lián)合方案中未包括利尿劑。特殊類型高血壓難治性高血壓4.?其他藥物干擾降壓作用同時(shí)服用干擾降壓作用的藥物是血壓難以控制的一個(gè)較隱蔽的原因。NSAIDs引起水、鈉潴留，增強(qiáng)對(duì)升壓激素的血管收縮反應(yīng)，可抵消除CCB以外各種降壓藥的作用。擬交感胺類藥物具有激動(dòng)α腎上腺素能活性作用，例如某些滴鼻液、抑制食欲的減肥藥，長(zhǎng)期使用可升高血壓或干擾降壓藥物作用。三環(huán)類抗抑郁藥阻止交感神經(jīng)末梢攝取利血平、可樂定等降壓藥。環(huán)孢素刺激內(nèi)皮素釋放，增加腎血管阻力，減少水鈉排泄。重組人促紅細(xì)胞生成素可直接作用于血管，升高周圍血管阻力?？诜茉兴幒吞瞧べ|(zhì)激素也可拮抗降壓藥的作用。特殊類型高血壓難治性高血壓5.?容量超負(fù)荷鈉攝入過多抵消降壓藥作用。肥胖、糖尿病、腎臟損害時(shí)通常有容量超負(fù)荷。在一些聯(lián)合治療依然未能控制血壓的病人中，常發(fā)現(xiàn)未使用利尿劑，或者利尿劑的使用不合理?？梢圆捎枚唐趶?qiáng)化利尿治療試驗(yàn)來判斷，聯(lián)合服用長(zhǎng)作用的噻嗪類利尿劑和短作用的袢利尿劑觀察治療效應(yīng)。特殊類型高血壓難治性高血壓6.?胰島素抵抗胰島素抵抗是肥胖和糖尿病病人發(fā)生難治性高血壓的主要原因。在降壓藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胰島素增敏劑，可以明顯改善血壓控制。肥胖者減輕體重就可顯著降低血壓或減少降壓藥數(shù)量。特殊類型高血壓難治性高血壓7.?繼發(fā)性高血壓見本章第二節(jié)。特殊類型高血壓難治性高血壓難治性高血壓的處理應(yīng)該建立在對(duì)上述可能原因評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效生活方式干預(yù)，合理制訂降壓方案除外繼發(fā)性高血壓，增加病人依從性，大多數(shù)病人血壓可以得到控制。特殊類型高血壓高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥（hypertensiveemergencies）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病人，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括：高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性左心衰竭、急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型和ST段抬高型心肌梗死）、主動(dòng)脈夾層、子癇、急進(jìn)性腎小球腎炎、膠原血管病所致腎危象、嗜鉻細(xì)胞瘤危象及圍手術(shù)期嚴(yán)重高血壓等。特殊類型高血壓高血壓急癥和亞急癥少數(shù)病人病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿，稱為惡性高血壓。應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比，通常需要使用靜脈降壓藥物。高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）是指血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害。病人可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性靶器官損害。特殊類型高血壓高血壓急癥和亞急癥及時(shí)正確處理高血壓急癥十分重要，可在短時(shí)間內(nèi)使病情緩解，預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害，降低死亡率。高血壓急癥和亞急癥降壓治療的緊迫程度不同，前者需要迅速降低血壓，采用靜脈途徑給藥，去除引起血壓升高的病因及誘因；后者需要在24～48小時(shí)內(nèi)降低血壓，可使用快速起效的口服降壓藥。特殊類型高血壓高血壓急癥和亞急癥1.?治療原則（1）迅速降低血壓（2）控制性降壓（3）合理選擇降壓藥（4）避免使用的藥物特殊類型高血壓高血壓急癥和亞急癥1.?治療原則（1）迅速降低血壓：對(duì)于高血壓急癥選擇適宜有效的降壓藥物，靜脈滴注給藥，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。如果情況允許，及早開始口服降壓藥治療。特殊類型高血壓高血壓急癥和亞急癥1.?治療原則（2）控制性降壓：高血壓急癥時(shí)短時(shí)間內(nèi)血壓急劇下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐步控制性降壓。一般情況下，初始階段（1小時(shí)內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨后的2～6小時(shí)內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右，如果可耐受，臨床情況穩(wěn)定，在隨后24～48小時(shí)逐步降至正常水平。如果降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官缺血表現(xiàn)，血壓降低幅度應(yīng)更小。在隨后的1～2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平。特殊類型高血壓高血壓急癥和亞急癥1.?治療原則（3）合理選擇降壓藥：要求選用起效迅速，作用持續(xù)時(shí)間短，停藥后作用消失較快，不良反應(yīng)較小的藥物。另外，最好在降壓過程中不明顯影響心率、心排血量和腦血流量。特殊類型高血壓高血壓急癥和亞急癥1.?治療原則（4）避免使用的藥物：應(yīng)注意有些降壓藥不適宜用于高血壓急癥，甚至有害。利血平肌內(nèi)注射的降壓作用起效較慢，如果短時(shí)間內(nèi)反復(fù)注射可導(dǎo)致難以預(yù)測(cè)的蓄積效應(yīng)，發(fā)生嚴(yán)重低血壓，引起明顯嗜睡反應(yīng)，干擾對(duì)神志的判斷。治療開始時(shí)也不宜使用強(qiáng)力的利尿藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過重，因?yàn)槎鄶?shù)高血壓急癥時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，體循環(huán)血容量減少，使用強(qiáng)力利尿存在風(fēng)險(xiǎn)。特殊類型高血壓高血壓急癥和亞急癥2.?降壓藥選擇與應(yīng)用（1）硝普鈉（2）硝酸甘油（3）尼卡地平（4）拉貝洛爾特殊類型高血壓高血壓急癥和亞急癥2.?降壓藥選擇與應(yīng)用（1）硝普鈉：同時(shí)直接擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低前、后負(fù)荷。硝普鈉可用于各種高血壓急癥。開始以0.3～0.5μg/（kg·min）靜滴，逐漸增加劑量以達(dá)到降壓作用，一般臨床常用最大劑量為10μg/（kg·min）。停止滴注后，作用僅維持2～10分鐘。使用硝普鈉必須密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓水平仔細(xì)調(diào)節(jié)滴注速率。在通常劑量下不良反應(yīng)輕微，可有惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)等。硝普鈉在體內(nèi)紅細(xì)胞中代謝產(chǎn)生氰化物，長(zhǎng)期或大劑量使用應(yīng)注意可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其腎功能損害者更容易發(fā)生。特殊類型高血壓高血壓急癥和亞急癥2.?降壓藥選擇與應(yīng)用（2）硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈，降低動(dòng)脈壓作用不及硝普鈉。開始時(shí)以5～10μg/min速率靜滴。降壓起效迅速，停藥后數(shù)分鐘作用消失，可用至100～200μg/min。硝酸甘油主要用于高血壓急癥伴急性心力衰竭或急性冠脈綜合征。不良反應(yīng)有心動(dòng)過速、面部潮紅，頭痛和嘔吐等。特殊類型高血壓高血壓急癥和亞急癥2.?降壓藥選擇與應(yīng)用（3）尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，作用迅速，持續(xù)時(shí)間較短，降壓同時(shí)改善腦血流量。開始時(shí)從0.5μg/（kg·min）靜脈滴注，可逐步增加劑量到10μg/（kg·min）。主要用于高血壓急癥合并急性腦血管病或其他高血壓急癥。不良反應(yīng)有心動(dòng)過速、面部潮紅等。特殊類型高血壓高血壓急癥和亞急癥2.?降壓藥選擇與應(yīng)用（4）拉貝洛爾：兼有α受體拮抗作用的β受體拮抗劑，起效較迅速（5～10分鐘），持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（3～6小時(shí)）。開始時(shí)緩慢靜脈注射20～80mg，以0.5～2mg/min速率靜脈滴注。拉貝洛爾主要用于高血壓急癥合并妊娠或腎功能不全病人。不良反應(yīng)有頭暈、直立性低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯等。特殊類型高血壓高血壓合并其他臨床情況高血壓可以合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎功能不全和糖尿病等。急性腦卒中的血壓處理尚未完全達(dá)成共識(shí)：急性缺血性腦卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在＜180/110mmHg。急性腦出血的降壓治療：收縮壓＞220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓。病人收縮壓＞180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。對(duì)于穩(wěn)定期病人，降壓治療目的是減少腦卒中再發(fā)。對(duì)老年病人、雙側(cè)或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者及嚴(yán)重直立性低血壓病人，應(yīng)該慎重進(jìn)行降壓治療，降壓過程應(yīng)緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量。對(duì)于心肌梗死和心力衰竭病人合并高血壓，首先考慮選擇ACEI或ARB和β受體拮抗劑。特殊類型高血壓高血壓合并其他臨床情況慢性腎功能不全合并高血壓者，降壓治療的目的主要是延緩腎功能惡化，預(yù)防心、腦血管病發(fā)生。ACEI或ARB在高血壓早、中期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或病情晚期有可能反而使腎功能惡化。特殊類型高血壓