慢性腎臟病(CKD)患者蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)的預(yù)防和治療

慢性腎臟病（CKD）患者蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）的預(yù)防和治療慢性腎臟?。–KD）患者特別是終末期腎衰（ESRD）、維持性透析患者存在多種營養(yǎng)不良和代謝紊亂，被稱之為蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）[1]，多項(xiàng)研究表明PEW影響患者預(yù)后，導(dǎo)致住院天數(shù)和死亡率增加[2，3]。因此，蛋白質(zhì)能量消耗的預(yù)防和治療尤為重要，本文針對CKD3-5期和維持性透析的ESRD患者，對其蛋白質(zhì)能量消耗的預(yù)防和治療策略進(jìn)行綜述。一、CKD患者PEW的預(yù)防1、CKD患者的膳食攝入量CKD患者PEW的常見原因是由于厭食導(dǎo)致的蛋白質(zhì)營養(yǎng)攝入不足，尿毒癥毒素、透析過程、炎癥狀態(tài)、代謝性酸中毒、心血管并發(fā)癥等均可引起食欲下降[4]。抑郁、社會認(rèn)同感差也會影響胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收造成膳食攝入量的下降。腹膜透析患者早期腹透液灌入產(chǎn)生的飽腹感、腹透液多吸收的糖都會影響患者食欲，除此之外，透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、多肽、維生素、微量元素和葡萄糖的丟失會加重患者蛋白質(zhì)能量消耗的產(chǎn)生[5]。臨床上CKD3-5期病情穩(wěn)定的未透析患者，指南推薦依據(jù)理想體重給予每天0.6-0.8g/kg蛋白質(zhì)，30-35kcal/kg能量，可加用a酮酸或必須氨基酸等口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，基本能保證蛋白質(zhì)的儲存，在分解代謝增加時(shí)應(yīng)予以調(diào)整[6]。在維持性透析患者，在透析液中丟失額外氨基酸和白蛋白，且透析過程刺激炎癥反應(yīng)，所以推薦腹透和血透患者蛋白攝入為1.2g/kg/day，以上蛋白質(zhì)至少50%為高效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白，在老年人，由于體力活動(dòng)減少，能量攝入推薦30kcal/kg/day更易接受。除此之外，在血液透析中心給高?；颊咛峁└叩鞍撞鸵彩且环N可行的方法[7]。CKD患者膳食攝入推薦量見表1.提高ESRD患者膳食中蛋白量也會增加一些潛在有害物質(zhì)的攝入，特別是磷[8]。雖然嚴(yán)格限制飲食中磷的攝入可能會間接導(dǎo)致增加PEW的風(fēng)險(xiǎn)，而不受限制的蛋白攝入會增加磷負(fù)荷。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在維持性血液透析患者中，降低血磷和增加蛋白攝入改善預(yù)后，反之，低蛋白和低磷臨床結(jié)局差[9]。所以，膳食推薦增加蛋白攝入時(shí)應(yīng)考慮蛋白來源中磷含量和其他高磷的營養(yǎng)品。加工食品更易高磷高蛋白[10]。一項(xiàng)小型RCT研究表明，蔬菜來源的蛋白質(zhì)有利于CKD患者血磷的控制[11]。表1CKD各期患者推薦蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)攝入量非透析CKD血透腹透蛋白0.6-0.8g/kg/day>1.2g/kg/day>1.2g/kg/day疾病1.0g/kg腹膜炎>1.5g/kg能量30-35kcal/kg/day30-35kcal/kg/day30-35kcal/kg/day(包括透析液)鈉80-100mmol/day80-100mmol/day80-100mmol/day鉀<1mmol/kg(如果鉀高)<1mmol/kg(如果鉀高)通常不限制磷800-1000mg和磷結(jié)合劑（如果磷高）800-1000mg和磷結(jié)合劑（如果磷高）800-1000mg和磷結(jié)合劑（如果磷高）2腎臟替代治療充分透析一直被認(rèn)為是透析患者PEW預(yù)防的基礎(chǔ)，而增加透析劑量是否能改善營養(yǎng)指標(biāo)尚有爭議。研究表明，在無尿的腹透患者，增加透析劑量促進(jìn)膳食攝入改善營養(yǎng)狀態(tài)[12]，而在血液透析中，這些回顧性橫斷面研究沒有得到相關(guān)性結(jié)論。在HEMO研究中，和常規(guī)透析相比，增加患者透析充分性既不能預(yù)防也不能逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良。在腹透患者，ADEMEX研究表明，高肌酐清除率對營養(yǎng)狀態(tài)的改善不明顯[13]。所以綜上，指南所推薦的透析劑量可以滿足營養(yǎng)狀態(tài)的維持，無需增加透析劑量。也有研究表明高通量透析提高生存率[14]，但血液透析濾過無相關(guān)研究。Chertow等在新英格蘭雜志發(fā)表文章每周透析6次和每周透析3次比并不能改善營養(yǎng)狀態(tài)[15]。3代謝性酸中毒代謝性酸中毒在CKD患者中增加肌肉蛋白質(zhì)分解，抑制胰島素生長因子1信號通路，激活泛素-蛋白酶系統(tǒng)，刺激必須氨基酸分解，從而促進(jìn)PEW的發(fā)生。許多研究表明口服碳酸氫鹽補(bǔ)充劑能提高營養(yǎng)狀態(tài)。在一項(xiàng)134名ckd4患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，血清碳酸清根24mmol/l比20mmol/l患者蛋白質(zhì)能量攝入多，上臂周徑和血白蛋白均有改善[16]。推薦腹透患者應(yīng)有穩(wěn)定的血碳酸清根濃度>22mmol/l.血透患者透前應(yīng)達(dá)到22-24mmol/l[17]。4系統(tǒng)性炎癥新的證據(jù)證實(shí)炎癥是尿毒癥癥狀及并發(fā)癥的主要元兇，包括早期的心血管疾病和蛋白質(zhì)能量消耗。雖然炎癥的原因眾多，但很少提及治療，祛除病因是首選，如減少長期導(dǎo)管的應(yīng)用，減少透析頻次，增加血濾，改進(jìn)透析膜的組織相容性和透析液質(zhì)量，控制容量狀態(tài)。有研究報(bào)道腹膜透析患者中腹膜功能高轉(zhuǎn)運(yùn)患者更易增加炎癥狀態(tài)[18]。腎移植失功也是一個(gè)尚未被認(rèn)識的炎癥的原因[19]；腸道菌群失調(diào)也導(dǎo)致ESRD患者炎癥[20]。5并發(fā)癥CKD患者存在多種并發(fā)癥影響其營養(yǎng)狀態(tài)。糖尿病腎病PEW發(fā)生率高，胰島素抵抗起重要作用，在不肥胖的維持性血透患者發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗伴肌肉蛋白質(zhì)消耗，所以控制糖尿病和胰島素抵抗能有效預(yù)防肌肉消耗。瘦素、脂聯(lián)素、內(nèi)脂素等脂肪因子也影響CKD患者的蛋白質(zhì)能量代謝[21]，脂聯(lián)素可致體重下降、能量消耗，內(nèi)脂素水平增高伴隨納差、氨基酸分解。另一方面，盡管CKD早期的肥胖有許多副作用，但流行病研究在終末期腎衰患者高體重有更好的生存率[22]，盡管確切的機(jī)制尚未闡明，其中一個(gè)原因是相比于那些維持負(fù)氮平衡患者，增加了蛋白質(zhì)和能量攝入。如果增加體重是重要的干預(yù)措施，增加瘦肉體積比增加脂肪組織更有益。胃腸道功能紊亂、嚴(yán)重甲旁亢、心源性惡液質(zhì)、抑郁都伴隨蛋白質(zhì)能量消耗。近來研究表明FGF23和炎癥相關(guān)，調(diào)節(jié)FGF23能預(yù)防炎癥和PEW的發(fā)生[23]。二.CKD患者PEW的治療1口服和腸內(nèi)營養(yǎng)劑盡管CKD患者給予了多種預(yù)防措施，但仍不能阻擋蛋白質(zhì)能量消耗，需要早期給予營養(yǎng)干預(yù)。應(yīng)早期給予營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評估，對于高?；颊咴缙诮o予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑如必須氨基酸[24]，口服補(bǔ)充應(yīng)每日2-3次，最好在餐后1小時(shí)或透析時(shí)服用，能額外補(bǔ)充7-10kcal/kg.day能量和0.3-0.4g/kg的蛋白質(zhì)?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充劑改善維持性血液透析患者的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。方法包括透析中或在家攝入飲食和氨基酸藥品。治療期從3月到1年不等，有效提高了血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，及體重和瘦體重，改善生活質(zhì)量和軀體功能。但在住院天數(shù)和死亡率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對不能耐受口服制劑患者，鼻胃管、經(jīng)內(nèi)鏡空腸造瘺管等管飼可用于嚴(yán)重厭食、吞咽障礙，圍手術(shù)期和嚴(yán)重應(yīng)激患者，strattonRJ等做了一項(xiàng)薈萃分析[25]，包括5項(xiàng)RCT研究和13項(xiàng)非RCT研究，比較了患者口服或腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)生活質(zhì)量、并發(fā)癥、死亡率、營養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持明顯增高血白蛋白且在電解質(zhì)水平上沒有副作用，提高生存率。在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中[26]，入組4289對患者，治療組死亡率顯著低于對照組。雖然這些研究在設(shè)計(jì)上尚有缺陷，但其仍然突出了口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑的臨床獲益。2透析腸外營養(yǎng)營養(yǎng)補(bǔ)充首選腸內(nèi)營養(yǎng)，但對于不能耐受口服和腸內(nèi)營養(yǎng)的透析患者，在透析過程中給予腸外營養(yǎng)劑是一種安全方便的方法。多項(xiàng)研究表明對于伴有明顯PEW的MHD患者，予以透析腸外營養(yǎng)能顯著改善營養(yǎng)狀態(tài)。在FINE研究中，186MHDPEW患者接受透析腸外營養(yǎng)加口服CarreroJJ,CordeiroAC,LindholmBetal.Theemergingpleiotrophicroleofadipokinesintheuremicphenotype.CurrOpinNephrolHypertens2010;19:37–42.deMutsertR,SnijderMB,vanderSman-deBeerFetal.Associationbetweenbodymassindexandmortalityissimilarinthehemodialysispopulationandthegeneralpopulationathighageandequaldurationoffollow-up.JAmSocNephrol2007;18:967–974.MunozMendozaJ,IsakovaT,RicardoACetal.Fibroblastgrowthfactor23andinflammationinCKD.ClinJAmSocNephrol2012;7:1155–1162.T.AlpIkizler,NoelJ.Cano2,HaroldFranchetal.Preventionandtreatmentofproteinenergywastinginchronickidneydiseasepatients:aconsensusstatementbytheInternationalSocietyofRenalNutritionandMetabolism.kidneyinternational2013;5online.StrattonRJ,BircherG,FouqueDetal.Multinutrientoralsupplementsandtubefeedinginmaintenancedialysis:asystematicreviewandmeta-analysis.AmJKidneyDis2005;46:387–405.LacsonEJr.,WangW,ZebrowskiBetal.Outcomesassociatedwithintradialyticoralnutritionalsupplementsinpatientsundergoingmaintenancehemodialysis:aqualityimprovementreport.AmJKidneyDis2012;60:591–600.CanoNJ,FouqueD,RothHetal.Intradialyticparenteralnutritiondoesnotimprovesurvivalinmalnourishedhemodialysispatients:a2-yearmulticenter,prospective,randomizedstudy.JAmSocNephrol2007;18:2583–2591.HaffnerD,SchaeferF,NisselRetal.Effectofgrowthhormonetreatmentontheadultheightofchildrenwithchronicrenalfailure.GermanStudyGroupforGrowthHormoneTreatmentinChronicRenalFailure.NEnglJMed2000;343:923–930.FouqueD,Guebre-EgziabherF,LavilleM.Advancesinanabolicinterventionsformalnourisheddialysispatients.JRenNutr2003;13:161–165KurellaTamuraM,CovinskyKE,ChertowGMetal.Functionalstatusofelderlyadultsbeforeandafterinitiationofdialysis.NEnglJMed2009;361:1539–1547.KoppleJD,WangH,CasaburiRetal.Exerciseinmaintenancehemodialysispatientsinducestranscriptionalchangesingenesfavoringanabolicmuscle.JAmSocNephrol2007;18:2975–2986.PupimLB,FlakollPJ,LevenhagenDKetal.Exerciseaugmentstheacuteanaboliceffectsofintradialyticparenteralnutritioninchronichemodialysispatients.AmJPhysiolEndocrinolMetab2004;286:E589–E597.AshbyDR,FordHE,WynneKJetal.Su