胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用

胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用1910年，Jacobeus首先把膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用到胸腔治療空洞型肺結(jié)核。1973年，Ben-Isaac成功地將纖維支氣管鏡應(yīng)用于胸腔檢查。進(jìn)入九十年代以來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)生了全新的影像監(jiān)視胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)胸腔鏡的歷史全身麻醉（雙腔氣管插管）1準(zhǔn)備好常規(guī)開(kāi)胸器械2胸腔鏡3高分辨率電視監(jiān)視器4胸壁輔助小切口5胸腔鏡器械：內(nèi)鏡持物鉗，剪，止血鉗，血管夾，放夾器6特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,鈦夾，肺鉗，胸膜固定器等7吸引器系統(tǒng)8基本手術(shù)程序及器械 麻醉PART1麻醉是手術(shù)成功的保證雙腔管的應(yīng)用是術(shù)側(cè)肺萎陷,術(shù)野良好暴露的保證01側(cè)臥,消毒鋪巾按開(kāi)胸手術(shù)準(zhǔn)備,以便必要時(shí)該為開(kāi)胸手術(shù)02有時(shí)需要麻醉師不要坐在病人頭側(cè)體位手術(shù)過(guò)程中安排好醫(yī)生,內(nèi)腔鏡器械,攝像機(jī)鏡頭,肺部病灶以及電視屏幕醫(yī)生,鏡頭以及手術(shù)器械都應(yīng)對(duì)準(zhǔn)病灶醫(yī)生,鏡頭,病變與屏幕互成一條直線(xiàn)030102組織安排適應(yīng)征PART22局限性/良性胸膜間皮瘤3胸膜粘連形成術(shù)或固定術(shù)1氣胸(血?dú)庑?自發(fā)性或繼發(fā)性6肺癌5周?chē)头瘟夹阅[瘤切除術(shù)4肺大皰型疾病肺及胸膜食管食管肌層切開(kāi)術(shù)(Heller術(shù))食管囊腫切除食管平滑肌瘤切除抗返流手術(shù)食管切除術(shù)12胸腺瘤切除01伴有重癥肌無(wú)力的胸腺切除術(shù)02良性畸胎瘤切除術(shù)03支氣管囊腫/腸源性囊腫切除04后縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除05心包開(kāi)窗術(shù)06縱隔04冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)01PDA鉗閉術(shù)02二尖瓣交界分離術(shù)03二尖瓣置換術(shù)心臟

其它胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)椎旁膿腫引流術(shù)膈神經(jīng)游離術(shù)胸椎融合術(shù)肺功能要求比剖胸手術(shù)低01更強(qiáng)調(diào)術(shù)前定位診斷的必要性02氣管內(nèi)雙腔插管03穿刺點(diǎn)之間呈“三角型”或立體“錐型”分布04胸腔鏡手術(shù)基本共同點(diǎn)胸膜彌漫性病變01胸膜滲出性病變纖維支氣管鏡檢查02胸膜疾病持續(xù)肺漏氣7天縮短為2～3天01自發(fā)性血胸或外傷性血胸02同期雙側(cè)自發(fā)性氣胸，可行同期手術(shù)治療03復(fù)發(fā)性氣胸04大皰性肺氣腫05自發(fā)性氣胸和肺大皰急性或慢性彌漫性肺間質(zhì)或浸潤(rùn)性疾病01未定性的單個(gè)肺結(jié)節(jié)02直徑小于3cm的無(wú)鈣化結(jié)節(jié)03常規(guī)檢查無(wú)法定性的單個(gè)肺結(jié)節(jié)04病灶位于肺外圍1/305沒(méi)有支氣管內(nèi)播散06I期T1N0M0外周型非小細(xì)胞癌07肺局部楔型切除對(duì)于位于肺周邊經(jīng)細(xì)胞學(xué)和纖支鏡檢查未能確診的病例適宜行VATS檢查1>1cm的病變可術(shù)中直接觀察、器械或手直接觸摸定位<1cm的病變最好術(shù)前行CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺定位2一般采用切割吻合器楔形切除結(jié)節(jié)對(duì)于深埋在肺癌實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除3VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用010203激光環(huán)切結(jié)節(jié)周?chē)谓M織單根血管、細(xì)支氣管用鈦夾夾閉用切割縫合器處理基底部激光切除術(shù)胸腔積液的病理學(xué)檢查和胸膜轉(zhuǎn)移的判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷作為進(jìn)步縱隔鏡檢查的補(bǔ)充，以明確下縱隔淋巴結(jié)分期取代chamberlain前縱隔切開(kāi)術(shù)以探查主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)VATS在肺癌分期中的作用肺癌部分切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高影響患者的長(zhǎng)期生存肺癌的部分切除認(rèn)為不是根治性手術(shù)VATS行肺癌部分切除術(shù)僅適用于心肺功能不良不能耐受開(kāi)胸或肺葉切除術(shù)的T1N0M0患者VATS下的肺癌部分切除術(shù)2對(duì)于深埋在肺癌實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除術(shù)1位于肺周邊的肺癌可采用切割吻合器楔形切除VATS下的肺癌部分切除術(shù)VATS行肺癌的肺葉切除術(shù)目前存在爭(zhēng)論01手術(shù)的徹底性能否做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃02手術(shù)的安全性03VATS下的肺葉切除術(shù)VATS下的肺葉切除術(shù)McKenna對(duì)298例肺癌患者，其中I期233例(78%),II期27例(9%),IIIA期38期(13%)行VATS肺葉切除術(shù)，轉(zhuǎn)開(kāi)胸率為6%，無(wú)術(shù)中大出血發(fā)生，圍手術(shù)期僅一例病人死于腸系膜靜脈血栓形成，其中I期患者的4年生存率為70%研究認(rèn)為VATS行肺葉切除是安全可行的，療效不亞于常規(guī)手術(shù)STEP1STEP2STEP3VATS下的肺葉切除術(shù)的手術(shù)方式目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的模式普遍加用輔助小切口在實(shí)際操作中有撐開(kāi)小切口和不撐開(kāi)小切口兩種做法，撐開(kāi)小切口可行部分直視下操作比較安全，不撐開(kāi)小切口減少術(shù)后的疼痛，但安全性較差目前國(guó)內(nèi)大多采用撐開(kāi)小切口的手術(shù)方法VATS下的肺葉切除術(shù)國(guó)內(nèi)通常經(jīng)小切口分支結(jié)扎肺動(dòng)靜脈，國(guó)外也有用內(nèi)鏡切割吻合器處理血管，支氣管常用殘端關(guān)閉器處理國(guó)外也有用組織縫合器（TL60）一并處理肺門(mén)血管和支氣管的報(bào)道，其安全性有待進(jìn)一步研究VATS下的肺葉切除術(shù)日本的一項(xiàng)研究比較VATS和常規(guī)手術(shù)清掃縱隔淋巴結(jié)的情況。結(jié)果顯示對(duì)于右側(cè)縱隔淋巴結(jié)VATS可清掃40.3枚，左側(cè)可清掃37.1枚，僅比常規(guī)手術(shù)切除的縱隔淋巴結(jié)少1.2枚該研究的結(jié)論認(rèn)為VATS在技術(shù)上可以做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃VATS下的肺葉切除術(shù)縱隔淋巴結(jié)檢查和肺癌的分期01縱隔腫瘤02后縱隔神經(jīng)源性腫瘤03先天性支氣管/食管、心包囊腫和良性畸胎瘤04胸腺瘤05縱隔疾病01良性心包積液02惡性腫瘤所致的心包積液心包疾病食管疾病賁門(mén)失弛癥食管平滑肌瘤摘除術(shù)食管癌的治療010203040506070809雷諾氏綜合癥手汗癥椎旁膿腫引流胸椎融合術(shù)迷走神經(jīng)切斷二尖瓣交界分離術(shù)肺減容術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管鉗閉術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路搭橋二尖瓣置換術(shù)其它中央型肺癌嚴(yán)重肺氣腫無(wú)順應(yīng)性肺深部的肺間質(zhì)腫塊嚴(yán)重的胸膜粘連、胸腔閉鎖惡性縱隔腫瘤有外侵的食管腫瘤等禁忌癥問(wèn)題雖小切口，手術(shù)方式仍較復(fù)雜，