胰腺癌和壺腹周圍

胰腺癌和壺腹周圍癌胰腺癌是系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，我國發(fā)病率有逐年上升的趨勢。男女發(fā)病比例為1.5:1，好發(fā)年齡為40歲以上。早期診斷率不高，中晚期手術(shù)切除率低，預(yù)后差。胰腺癌中，胰頭癌是最常見的一種，約占胰腺癌的70%～80%，其次為胰腺體、尾部癌。壺腹周圍癌系指發(fā)生于膽總管末端、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸癌。在臨床上與胰腺癌有很多共同之處，但壺腹周圍癌惡性程度低于胰頭癌，若能較早明確診斷，手術(shù)切除率和5年生存率明顯高于胰頭癌。12概論解剖生理主胰管胰腺是人體的第二大腺體，分為胰頭、頸、體、尾4部分。十二指腸乳頭胰頭癌病因尚不清楚。吸煙、高蛋白和高脂肪飲食、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素可能與發(fā)病有關(guān)。病理生理胰腺癌的組織類型以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌多見，其次為粘液性囊和腺泡細(xì)胞癌等。胰頭癌可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁淋巴結(jié)；晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。胰頭癌亦可直接浸潤?quán)徑K器，如膽總管的胰內(nèi)段、胃、十二指腸、腹腔神經(jīng)叢。部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等處。此外，還可經(jīng)腹腔種植。壺腹周圍癌的組織類型以腺癌最多見，其次為乳頭狀癌、粘液癌等。淋巴轉(zhuǎn)移比胰頭癌出現(xiàn)晚；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多至肝。病因和病理生理腹痛是最常見的首發(fā)癥狀。早期由于胰管或膽管部分梗阻，造成胰管及膽道壓力增高，出現(xiàn)持續(xù)且進(jìn)行性加重的上腹部鈍痛、脹痛，可放射至腰背部；晚期疼痛癥狀加劇。常因癌腫侵犯膽總管下段，壓迫腸系膜上靜脈或門靜脈，累及十二指腸及腹腔神經(jīng)叢所致，夜間尤甚，一般止痛藥無法緩解。消化道癥狀由于胰液和膽汁排出受阻，病人常有食欲不振、上腹飽脹、消化不良、便秘或腹瀉。部分病人可有惡性、嘔吐。晚期癌癥侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。5其他癌腫致膽道梗阻一般無膽道感染，若繼發(fā)感染，病人則出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，常被誤診為膽石癥。黃疸明顯的病人，大多能捫及腹部腫大的肝臟和膽囊。晚期病人偶可捫及上腹腫塊，質(zhì)硬，固定，可有腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。黃疸梗阻性黃疸是胰頭癌的主要癥狀和體征，由癌腫侵及或壓迫膽總管所致。黃疸呈進(jìn)行性加重，伴皮膚瘙癢、茶色尿，大便可呈陶土色。消瘦和乏力同時伴有貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良癥狀。12345臨床表現(xiàn)血、尿淀粉酶：可有一過性升高；尿膽紅素陽性。生化檢查：膽道梗阻時血清總膽紅素和直接膽紅素、堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高。少數(shù)病人空腹或餐后血糖升高。血清學(xué)標(biāo)記物：血清癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、糖類抗原19-9（CA19-9）等可升高，其中CA19-9是常用的輔助診斷和隨訪項目。010203實驗室檢查輔助檢查輔助檢查2.影像學(xué)檢查（1）X線：鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)十二指腸曲擴(kuò)大，局部粘膜鄒襞異常、充盈缺損、不規(guī)則、僵直等；低張十二指腸造影或氣鋇雙重造影可提高確診率。（2）B超；可以發(fā)現(xiàn)2cm以上的胰腺及壺腹部腫塊、膽囊腫大、膽管擴(kuò)張。同時可觀察有無肝臟及腹腔淋巴結(jié)腫大。（3）CT、MRI能清楚顯示腫瘤部位及與之毗鄰器官的關(guān)系。（4）ERCP：可直接觀察十二指腸乳頭部的病變，造影可顯示膽管或胰管的狹窄或擴(kuò)張，并能進(jìn)行活檢。檢查的同時可在膽管內(nèi)植入支撐管，達(dá)到術(shù)前減輕黃疸的目的。（5）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）：可顯示膽道的變化，了解膽總管下段的狹窄程度。造影后置管引流膽汁可減輕黃疸。其缺點是可能并發(fā)膽漏、出血等。（6）選擇性動脈造影：腹腔動脈造影可顯示胰腺癌所造成的血管改變，對判斷根治性手術(shù)的可行性有一定意義。3。細(xì)胞學(xué)檢查收集胰液查找癌細(xì)胞，或在B超或CT指引下，經(jīng)皮細(xì)針穿刺胰腺病變組織，涂片行細(xì)胞學(xué)檢查。處理原則

爭取手術(shù)切除是最有效的方法。不能切除者行姑息性手術(shù)，輔以放療或化療。1.根治性手術(shù)（1）胰頭十二指腸切除術(shù)：適用于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的壺腹周圍癌。切除范圍：胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、下段膽總管及部分空腸，同時清除周圍淋巴結(jié)，再將胰、膽管和胃與空腸吻合，重建消化道。（2）保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)：對無幽門上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、十二指腸切緣無癌細(xì)胞殘留的壺腹周圍癌，可行此手術(shù)。（3）左半胰切除術(shù)：對胰體尾部癌，原則上作胰體尾部及脾切除。2.姑息性手術(shù)對不能手術(shù)切除或不能耐受手術(shù)的病人，可行內(nèi)引流術(shù)，如胃空腸或膽管空腸吻合術(shù)，以解除膽道梗阻；伴有十二指腸梗阻者可作胃空腸吻合，以保證消化道通暢；腹腔神經(jīng)叢封閉有助于減輕疼痛。3.輔助治療可在術(shù)前作區(qū)域性介入治療、放療，爭取手術(shù)的機(jī)會。常用化療藥物有5-FU、絲裂霉素等。此外，可選用免疫療法、中藥等。治療胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管，切除后將胰、膽和胃與空腸重建。040301焦慮與對癌癥的診斷、治療過程及預(yù)后有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)。疼痛與胰膽管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常。02常見護(hù)理診斷/問題病人疼痛緩解或消失。貳病人焦慮減輕。壹并發(fā)癥得到預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)和處理。肆營養(yǎng)狀況得到改善。叁護(hù)理目標(biāo)心理護(hù)理多與病人溝通，了解病人的真實感受，滿足病人的精神需要。同時根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性地介紹與疾病和手術(shù)相關(guān)的知識，使病人能配合治療與護(hù)理，促進(jìn)疾病的康復(fù)。疼痛的護(hù)理對于疼痛劇烈的胰腺癌病人，及時給予有效的鎮(zhèn)痛，評估鎮(zhèn)痛藥效果。改善營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀況較差的胰腺癌病人，術(shù)前需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。通過提供高蛋白、高熱量、低脂和豐富維生素的飲食，腸內(nèi)、外營養(yǎng)或輸注入白蛋白等改善營養(yǎng)狀況。有黃疸者，靜脈補充維生素K.營養(yǎng)支持治療期間，應(yīng)注意觀察病人與營養(yǎng)相關(guān)的檢測指標(biāo)和人體測量指標(biāo)，如血清蛋白水平、皮膚彈性、體重等，以了解治療效果。術(shù)后禁食、胃腸減壓期間，靜脈補充營養(yǎng)。腸蠕動恢復(fù)并拔除胃管后可給予少量流質(zhì)，再逐漸過渡到正常飲食。胰腺切除后，胰外分泌功能嚴(yán)重減退應(yīng)根據(jù)胰腺功能給予消化酶制劑或止瀉劑。護(hù)理措施4.常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）術(shù)后出血：術(shù)后密切觀察生命體征、傷口滲血及引流液，準(zhǔn)確記錄出入量。有出血傾向者，根據(jù)醫(yī)囑補充維生素K和C，防止出血。術(shù)后1～2天和1～2周時均可發(fā)生出血；表現(xiàn)為經(jīng)引流管引流出血性液、嘔血、便血等，病人同時有出汗、脈速、血壓下降等現(xiàn)象。出血量少者可予靜脈補液，應(yīng)用止血藥、輸血等治療出血量大者需手術(shù)止血。（2）防治感染：術(shù)前3天口服抗菌藥以抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前2天給予流質(zhì)飲食。術(shù)前晚清潔灌腸，以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后合理使用抗菌藥控制感染。及時更換傷口敷料，注意無菌操作。胰十二指腸切除術(shù)后，一般放置T管、腹腔引流管、煙卷引流、胰腺端面引流管、尿管等。除妥善固定各種引流管，保持引流通暢外，應(yīng)注意觀察引流液的色、性狀和量，若為混濁或膿性液體，需考慮吻合口瘺或繼發(fā)感染的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理；包括取液體作涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)以及合理使用抗菌藥等。（3）胰瘺：術(shù)后一周左右，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出清亮液體，引流液測得淀粉酶。應(yīng)予以持續(xù)負(fù)壓引流，保持引流裝置有效。注意用氧化鋅軟膏或造口粉、皮膚保護(hù)膜保護(hù)周圍皮膚，多數(shù)胰瘺可自愈。（4）膽瘺：多發(fā)生于術(shù)后5～10天。表現(xiàn)為發(fā)熱右上腹痛、腹肌緊張及腹膜刺征；T型管引流量突然減少，但可見沿腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體。此時應(yīng)保持T型管通暢，做好觀察和記錄；予以腹腔引流，加強支持治療；同時做好手術(shù)處理的準(zhǔn)備。（5）控制血糖：動態(tài)監(jiān)測血糖水平，對合并高血糖者，應(yīng)按醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素用量，控制血糖在適當(dāng)水平。若有低血糖表