內(nèi)科學(xué)8版-急性胰腺炎

第四篇消化系統(tǒng)疾病第十八章急性胰腺炎安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院消化內(nèi)科1急性胰腺炎(AP)是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。2臨床表現(xiàn)為急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點(diǎn)。3多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)重癥患者，死亡率高，總體病死率為5%~10%。概述病因膽道疾?。耗懯Y、膽道感染是其主要病因，約占50%~60%；微小結(jié)石容易導(dǎo)致急性胰腺炎；酒精：促進(jìn)胰液分泌，產(chǎn)生活性氧，激發(fā)炎癥反應(yīng)，約占3%~9%；胰管阻塞：結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤、胰腺分裂等；十二指腸降段疾?。簼?、憩室炎；手術(shù)和創(chuàng)傷：包括ERCP；代謝障礙：高脂血癥約占20%~39%，高鈣血癥；01藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、磺胺類；03其他：自身免疫性血管炎，遺傳性胰腺炎，特發(fā)性胰腺炎，多數(shù)是微小結(jié)石導(dǎo)致。02感染：繼發(fā)于病毒或衣原體感染；各種病因，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，激活酶原，消化自身。炎癥因子釋放，導(dǎo)致炎性滲出；微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死。炎癥因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致多器官損傷。發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎分為急性水腫型和急性出血壞死型。急性水腫型較多見，以胰尾多見；急性出血壞死型少見，常見靜脈炎和血栓。重癥急性胰腺炎炎癥波及全身，其他臟器如腸、肺、肝、腎等臟器可見炎癥改變，可見胸腹水。病理輕癥急性胰腺炎(MAP)癥狀：急性劇烈腹痛，多在左上腹，部分患者向背部放射，伴有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱；體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水。臨床表現(xiàn)01重癥急性胰腺炎(SAP)02癥狀：上述基礎(chǔ)上，腹痛持續(xù)，腹脹加重，出現(xiàn)低血壓、休克、呼吸困難、少尿、無(wú)尿、黃疸、消化道出血、意識(shí)障礙、高熱等癥狀；03體征：腹部膨隆，廣泛壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失，Grey-Turner征，Cullen征。04胰腺局部并發(fā)癥；05器官功能障礙(APACCHEⅡ評(píng)分)。中度重癥急性胰腺炎(MSAP)臨床表現(xiàn)介于MAP與SAP之間，常規(guī)治療后，器官衰竭多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等并發(fā)癥。胰瘺：胰管破裂，胰液從胰管漏出>7天，包括內(nèi)瘺(假性囊腫和胸腹水)和外瘺(引流出體外)。01胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)，囊壁缺乏上皮，囊內(nèi)含有胰酶。形態(tài)多樣，大小不一。02(四)胰腺周圍并發(fā)癥胰腺膿腫：胰周積液或假性囊腫感染，成為膿腫，發(fā)熱、腹痛、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良。左側(cè)門靜脈高壓：胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓，脾大，胃底靜脈曲張，破裂出血。淀粉酶：起病12小時(shí)內(nèi)升高，48小時(shí)后下降，持續(xù)3-5天；唾液腺也可以產(chǎn)生淀粉酶，注意鑒別。脂肪酶：起病24-72小時(shí)開始升高，持續(xù)7-10天，敏感性、特異性高于淀粉酶。兩種胰酶超過(guò)正常值3倍，才可診斷急性胰腺炎；其高低水平與病情無(wú)明確相關(guān)性。輔助檢查診斷急性胰腺炎的標(biāo)志物(二)反映SAP的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)標(biāo)志物1、白細(xì)胞升高：多數(shù)大于15x109；2、C反應(yīng)蛋白：>150mg/L；3、血糖>11.2mmol/L，血鈣<2mmol/L；4、白蛋白下降，肝功能受損；5、肌酐、尿素氮升高，血鉀、血鈉異常；6、血氧分壓下降；7、血甘油三酯升高。了解胰腺等器官形態(tài)改變腹部超聲：初篩方法，有助于胰腺假性囊腫的定位；腹部CT：診斷急性胰腺炎及判斷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)方法。了解有無(wú)胰周炎性改變、胸腹腔積液，必要時(shí)增強(qiáng)CT。CT嚴(yán)重程度指數(shù)(MCTSI)簡(jiǎn)化了評(píng)分細(xì)則。按胰腺炎癥反應(yīng)分級(jí)：正常0分；胰腺或胰周炎癥2分；單發(fā)或多發(fā)積液或胰周脂肪壞死4分。01按胰腺壞死分級(jí)：無(wú)胰腺壞死0分；壞死范圍≤30%者2分；壞死范圍>30%者4分。02胰腺外的并發(fā)癥2分(包括胸腔積液、腹腔積液、血管或胃腸道等)。03總評(píng)分≥4分可以診斷為SAP或MSAP。04診斷應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)明確診斷！(一)確定急性胰腺炎具備以下3條中任意2條：1、急性、持續(xù)性中上腹痛；2、血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；3、急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變。確定MAP、MSAP、SAPMAP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)臟器衰竭、無(wú)局部或全身并發(fā)癥。APACHEⅡ評(píng)分<8，MCTSI<4。MSAP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，48h內(nèi)恢復(fù)的臟器功能障礙，APACHEⅡ評(píng)分>8,MCTSI>4，局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等)。SAP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性(>48h)臟器功能障礙(單器官或多器官)，APACHEⅡ評(píng)分>8,MCTSI>4，Marshall評(píng)分≥2。局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等)。判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)01234呼吸(PaO2/FiO2)>400300-400200-300100-200<100循環(huán)(收縮壓，mmHg)>90<90<90<90<90腎臟(Cr,μmol/L)<134134-169170-310311-439>439病史：酒精、進(jìn)食、服藥，既往病史；尋找病因MRCP：上述無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，高度懷疑膽源性病因；ERCP/EUS：膽源性疾病多可明確。初篩：以腹部超聲、肝功能、甘油三酯、血鈣等檢查；膽石癥消化性潰瘍心肌梗塞急性腸梗阻鑒別診斷治療(一)監(jiān)護(hù)1、AP患者入院后常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征；2、SAP患者15-30min監(jiān)護(hù)一次，血壓趨于穩(wěn)定時(shí)，1-2h監(jiān)護(hù)一次；3、記24h出入量，根據(jù)尿量、平均動(dòng)脈壓、心率、HCT的結(jié)果調(diào)整輸液速度和液體成分。4、禁食、胃腸減壓。液體復(fù)蘇：48h有效的液體復(fù)蘇能顯著降低SIRS、MODS的發(fā)生率。第一階段快速擴(kuò)容，注意輸液速度，控制在250-300ml/h，快速擴(kuò)容要在6h內(nèi)完成。第二階段控制液體的體內(nèi)分布，排除第三間隙潴留液體，適當(dāng)補(bǔ)充膠體(白蛋白、血漿等)后，給予小劑量利尿劑。器官支持調(diào)整補(bǔ)液量，適當(dāng)使用利尿劑。呼吸功能支持：輕者面罩吸氧，出現(xiàn)急性肺損傷、ARDS時(shí)，給予機(jī)械通氣；大劑量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在ARDS發(fā)生前1d至發(fā)生后3d，適當(dāng)延長(zhǎng)療程(3-7d)可提高效果，不會(huì)加重感染。連續(xù)性血液凈化：CRRT可阻止SAP的MODS。應(yīng)用指征：①急性腎功能衰竭；②2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；③SIRS；④嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；⑤胰性腦病?？梢郧宄w內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物和炎性介質(zhì)，利于器官功能恢復(fù)。020103胃腸減壓：減輕腹脹，減少胃液對(duì)胰液分泌的刺激；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸粘膜功能障礙導(dǎo)致的細(xì)菌移位是SAP病情加重和死亡的主要原因?？捎霉劝滨０分苿┍Ｗo(hù)腸粘膜屏障?？诜股睾蛯?dǎo)瀉：減輕腸道炎癥反應(yīng)和細(xì)菌移位；腸功能維護(hù)：1禁食：食物能刺激胰液分泌，應(yīng)短期禁食；2抑制胃酸：胃液刺激胰液分泌，應(yīng)抑制胃酸(PPI)；3生長(zhǎng)抑素及其類似物：生長(zhǎng)抑素250-500ug/h，或生長(zhǎng)抑素類似物25-50ug/h，持續(xù)靜脈泵入。減少胰液分泌鎮(zhèn)痛嚴(yán)重腹痛，可使用哌替啶，50-100mg/次；嗎啡、阿托品等誘發(fā)或加重腸麻痹，不可使用。急診內(nèi)鏡對(duì)膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎等盡早行治療性ERCP，包括Oddi括約肌切開、取石、鼻膽管引流，可迅速降低胰管壓力、控制感染。SAP發(fā)病的48-72h內(nèi)為行ERCP的最佳時(shí)機(jī)。預(yù)防和控制感染預(yù)防感染：感染源多來(lái)自腸道，需要①導(dǎo)瀉清潔腸道，減少腸腔細(xì)菌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有大黃、芒硝、硫酸鎂等；②口服抗生素，甲硝唑或喹諾酮類；③盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸粘膜屏障修復(fù)。STEP4STEP3STEP2STEP1控制感染：應(yīng)選擇針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌的、脂溶性強(qiáng)、能透過(guò)血胰屏障的抗生素。SAP感染一般采用“降階梯治療”策略。初始治療選用廣譜、強(qiáng)效的抗生素，隨后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。推薦方案：①碳青霉烯類，如亞胺培南；②青霉素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑；③三代頭孢+甲硝唑；④喹諾酮+甲硝唑。合并真菌感染可用氟康唑等藥物。營(yíng)養(yǎng)支持MAP：短期禁食，靜脈補(bǔ)液；SAP：腸蠕動(dòng)未恢復(fù)前應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)，每日32kcal/kg/d，熱氮比100kcal：1g，或氨基酸1.2g/kg/d；病情緩解時(shí)，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，開始低蛋白、無(wú)脂飲食，逐漸過(guò)渡到正常。EN優(yōu)于TPN，對(duì)于患者胃腸能夠耐受，應(yīng)盡早實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)病48h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠改善預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑有鼻空腸管(NJ)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(PEJ)兩種途徑。鼻空腸管優(yōu)于鼻胃管。1鼻空腸管有內(nèi)鏡引導(dǎo)和X線引導(dǎo)下置入兩種方法。2SAP營(yíng)養(yǎng)量需要熱卡25-35kcal/kg/d、蛋白。要注意速度、濃度，建議采用蠕動(dòng)泵，可加用胃腸動(dòng)力藥。3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)先使用短肽制劑，逐漸過(guò)渡到整蛋白制劑。4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以滿足患者需要時(shí)，可補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)。X線輔助超滑導(dǎo)絲法放置鼻腸管胃鏡輔助放置鼻腸管擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡、手術(shù)去除病因01如膽總管結(jié)石、胰腺分裂、膽囊結(jié)石、胰管狹窄、慢性胰腺炎、腫瘤等，可擇期行微創(chuàng)或手術(shù)治療。02由于胰腺炎導(dǎo)致水腫使膽囊難以剝離，因此膽囊切除術(shù)應(yīng)在患者出院休養(yǎng)1-3月后進(jìn)行。031胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染：AP發(fā)作2周后，表現(xiàn)為體溫>38.5℃，白細(xì)胞>16X109/L，腹膜炎體征明顯；必要時(shí)在CT引導(dǎo)下穿刺抽液，涂片查細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)。2充分抗生素治療后，若膿腫不吸收，可行腹腔引流或灌洗，必要時(shí)手術(shù)清除壞死組織，再加以引流。3經(jīng)胃鏡下胃壁造口技術(shù)，將感染的胰腺組織在直視下清除(經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，NOTES)，效果不亞于外科手術(shù)。胰腺局部并發(fā)癥腹腔間室綜合癥(ACS)：SAP時(shí)出現(xiàn)腹部嚴(yán)重膨隆，伴有新、肺、腎功能不全。SAP合并ACS時(shí)，除液體治療、抗炎藥物使用外，還可使用血液濾過(guò)、微創(chuàng)減壓及開腹減壓等。開腹減壓術(shù)的效果優(yōu)于微創(chuàng)減壓。胰腺假性囊腫：<4cm的假性囊腫絕大多數(shù)可以自行吸收;>6cm自行吸收機(jī)會(huì)較少，需要引流。包括經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引流、外科引流。與患者共同分析SAP的高危因素，告知預(yù)后；01尋找和治療急性胰腺炎的病因，尤其是病史采集；02