氣管切開的護理查房

氣管切開的護理查房嚴(yán)某，男，67歲，于8.28日18:00收住入院，訴下午3時許干活時不慎從自高度約3米處墜落，先著部位不詳，隨即頸部疼痛，四肢不能活動，雙上肢感麻木、活動功能障礙，頭部出血、疼痛，伴全身多處疼痛。無惡心、嘔吐、心慌、胸悶、呼吸困難、腹痛、腹脹、大小便失禁、意識喪失等。就診于我院急診，給予頭部傷口清創(chuàng)縫合，頸托制動，行影像學(xué)檢查示頸5、6椎體骨折，頸髓損傷，等。患者自受傷以來，神志清，精神差，未進食，未解大小便。擬“頸5、6椎體骨折、頸髓損傷”收住我科。病史主訴：高處墜落傷致截癱3小時01既往史：既往3年前因腦出血在外院住院治療，恢復(fù)良好；患有“肺氣腫”多年；否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)外傷及手術(shù)史。否認(rèn)獻血、輸血史。預(yù)防接種史不詳02體格檢查：T36.0℃，P72次/分，R19次/分，Bp130/70mmHg。輔助檢查：CT（2018-08-28本院）：1.枕骨右側(cè)骨折2.右側(cè)外囊區(qū)軟化灶形成；3.寰椎前后弓骨折，伴寰樞關(guān)節(jié)半脫位；4.頸5、6右側(cè)椎板及橫突骨折；5.右側(cè)第1肋骨骨折；6.兩肺間質(zhì)增生，肺氣腫，兩肺上葉條索狀，左肺上葉硬結(jié)灶。心電圖（2018-08-28本院）：竇性心律，心率61次/分。大致正常心電圖：不正常性右束支傳導(dǎo)阻滯。急性頸段脊髓損傷截癱（ASIA分級A級）診療計劃：123654靜脈予激素沖擊甲潑尼龍40mg靜滴立即；抑酸蘭索拉唑30mg靜滴立即；消腫七葉皂甙鈉10mg靜滴立即；及甘露醇靜滴減輕神經(jīng)水腫及補充能量合劑治療。予吸氧、心電監(jiān)護、監(jiān)測基礎(chǔ)生命征，留置導(dǎo)尿，記出入量等；予脊柱外科胸椎骨折并脊髓損傷護理常規(guī)，一級護理，禁飲食，健康教育，留陪人等；診斷及診療計劃氣管切開的概念將病人氣管前壁切開，通過切口放入適當(dāng)大小的套管，病人通過套管呼吸。出血：常見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。01皮下氣腫：常見，通常無需特殊處理。02縱膈氣腫及氣胸：必要時抽氣或閉式引流。03氣管套管脫出：需及時重新插管。04呼吸驟停：急救、心肺復(fù)蘇。05氣管食管瘺：術(shù)中切開氣管時避免損傷。06傷口感染：無菌操作，必要時抗生素的使用07氣管切開的并發(fā)癥氣管切開后的護理吸痰的護理氣管切開后的護理氣管濕化得問題氣囊的護理飲食護理口腔護理氣管切開病人的心理護理清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物淤積保持呼吸道暢通，減少氣道阻力組織分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰樣本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性吸痰的意義0201030405氣道分泌物的清除-吸痰患者頻繁咳嗽，聽診有喉鳴音壹貳出現(xiàn)人機對抗或氣道內(nèi)壓力增高叁患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難肆血氧飽和度下降伍血壓及心率的改變吸痰的臨床指征吸痰管的選擇管壁光滑，頂端圓潤軟硬適中直徑不超過內(nèi)徑的1/2,1/3為宜吸痰管應(yīng)比氣管長4-5cm01注意氧儲備，吸痰前后予提高吸氧濃度02使用簡易呼吸囊給予高通氣量（禁忌癥除外）03吸痰時嚴(yán)格無菌操作（強調(diào)手衛(wèi)生的問題）04使用合適型號的吸痰管05吸痰動作要輕柔預(yù)防吸痰相關(guān)合并癥的技術(shù)吸痰小于15秒吸引壓力適當(dāng)將吸痰管道送入氣管插管深部拔出時才給予負(fù)壓用呼吸機病人吸痰前后要吸純氧1-2分鐘吸引時要先吸氣管切口處再吸口腔，鼻腔部位氣管切開處的護理每日常規(guī)切口換藥，保持敷料干潔，潮濕要隨時更換氣道濕化氣道內(nèi)注入或濕化液應(yīng)用推注泵持續(xù)靜注濕化液霧化器霧化吸入溫濕交換過濾器濕化濕化方式的選擇目的-替代上呼吸道的溫濕功能EDCBAF濕化滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利通過吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)壁無結(jié)痂濕化不足：分泌物粘稠，有粘液塊咯出，吸引困難、可有突然呼吸困難、發(fā)紺加重，導(dǎo)管內(nèi)壁有結(jié)痂濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁，需要不斷吸引，痰鳴音多，煩躁不安、發(fā)紺加重濕化效果評價最好入院48小時內(nèi)開始01再喂養(yǎng)前必須檢查氣囊充足02使用小號胃管03避免胃內(nèi)容積的過量04胃管最好安置到幽門以下05小量持續(xù)喂養(yǎng)比較大量快速推注喂養(yǎng)好06飲食護理口腔護理01口腔護理前必須檢查氣囊充氣情況02定時評估口腔情況03至少每天兩次，根據(jù)口腔情況適當(dāng)增加次數(shù)04根據(jù)病人口腔情況選擇合適的口腔護理液05能配合的病人建議使用牙刷清潔口腔氣管切開病人的心理護理氣管切開的病人不能進行語言交流，我們采取不同的方法，如紙筆或不同含義的手勢，以了解其病情和心理需求，并及時給予滿足，因病人無法表達自己的感受，所以護士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫(yī)療和護理工作。手術(shù)患者于2018.8.28.在全麻下行“經(jīng)后路頸髓探查減壓、頸3-頸7椎管減壓、側(cè)塊椎弓根螺釘固定術(shù)、頸1、2椎板間植骨融合、頸3-7植骨融合術(shù)”術(shù)中輸注AB型RH陽性紅細(xì)胞懸液5u，血漿400毫升，手術(shù)順利，患者帶氣管插管轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，轉(zhuǎn)入后給予頸托制動，預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、減輕神經(jīng)水腫等治療，嚴(yán)密觀察病情變化。與由重癥轉(zhuǎn)至我科，入院后給予一級護理，告病重，吸氧、心電監(jiān)護、氣管切開護理，靜脈健骨：5%葡萄糖注射液250ml+鹿瓜多肽8ml靜滴，擴管5%葡萄糖注射液250ml+長春西汀20mg靜脈，抑酸：0.9%氯化鈉注射液100ml+蘭索拉唑30mg靜滴，抗感染：0.9%氯化鈉注射液50ml+哌拉西林他巴唑鈉3.375泵入，補液對癥治療，積極完善血尿常規(guī)、肝腎功等檢查，嚴(yán)密觀察病情變化，向患者家屬告知病情。清理呼吸道低效：與嚴(yán)重的肺部感染，痰液粘稠有關(guān)有窒息的危險：與痰多痰稠不能有效排痰，內(nèi)套管堵塞的可能有關(guān)有感染的危險：與氣管切開處的傷口及手術(shù)傷口有關(guān)營養(yǎng)失調(diào):與低于機體的需要量與鼻飼飲食攝入不足，機體消化吸收功能的降低有關(guān)。1234護理問題軀體移動障礙:與頸椎手術(shù)、高位截癱有關(guān)03有導(dǎo)管滑脫的危險:與氣管套管和留置尿管有關(guān)04有壓瘡的危險：與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān)01潛在并發(fā)癥:①泌尿系感染與長期臥床、留置尿管有關(guān)②廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬與長期臥床、高位截癱有關(guān)02護理問題護理措施清理呼吸道低效：①保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-20分鐘，并注意保暖，室溫22-25℃，濕度70-80%每日循環(huán)風(fēng)消毒②遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管套管口遮蓋濕紗布，③翻身扣背、吸痰有窒息的危險：①霧化、翻身扣背、吸痰②頸托固定，保持套管通暢③檢查有無皮下氣腫而致呼吸困難護理措施有感染的危險：①保持室內(nèi)空氣新鮮②保持傷口敷料清潔干燥③保持口腔清潔④吸痰要準(zhǔn)確、快速、無菌、無損傷⑤監(jiān)測患者體溫及傷口有無感染的癥狀變化⑥對家屬進行健康教育，講解有關(guān)預(yù)防感染的知識，保持傷口清潔、干燥，避免潮濕等營養(yǎng)失調(diào):①制定飲食計劃合理搭配②記錄出入量有壓瘡的危險：翻身扣背，保持床單位整潔1潛在并發(fā)癥：①保持會陰部清潔干燥，觀察尿液顏色性質(zhì)量②保持肢體的良好位置，給予被動和主動運動2軀體移動障礙：囑其臥床休息，保持床單元整潔，做好生活護理，給予患者軸線翻身。3管道護理：妥善固定尿管和引流管，避免打折、滑脫或堵塞。4護理措施飲食指導(dǎo)以易消化的流食和半流食為主，若無咽喉痛、腹脹等不適，可以正常飲食，應(yīng)當(dāng)是含鈣高、維生素高，高蛋白的食物，如蔬菜、水果、雞蛋、魚蝦類等，促進傷口愈合。護理評估于2018年9月13日患者現(xiàn)意識清，精神可，患者生命體征平穩(wěn)，體溫正常,鼻飼置管